Recientemente la Agencia de Seguridad Sanitaria de Reino Unido ha publicado una alerta sobre el inusual aumento de infecciones por Streptococcus pyogenes en la infancia, pasando de 186 casos en años precedentes a 851 casos, con un predominio de infecciones de la vía aérea superior, así como de infecciones invasivas producidas por esta bacteria. Las principales enfermedades potencialmente graves detectadas han sido: neumonía, fascitis necrotizante, sepsis y shock séptico fulminante1. En consecuencia, se ha registrado un incremento de la mortalidad en edad pediátrica, debido a este patógeno.
La epiglotitis aguda es la inflamación de la epiglotis y sus estructuras adyacentes, que provoca la obstrucción brusca de la vía aérea superior, determinando una emergencia respiratoria. Su etiología es infecciosa fundamentalmente, siendo el Haemophilus influenzae tipo B (HIb) su principal agente etiológico. Sin embargo, gracias a la implementación de la vacunación sistemática en la población infantil del HIb, se ha modificado su epidemiología, descendiendo su incidencia. Así, se han descrito casos ocasionados por otros patógenos emergentes, como otros tipos de H. influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y pyogenes, así como algunos virus y hongos2-4.
En este trabajo se describe un caso clínico de epiglotitis aguda producida por S. pyogenes y se revisa la bibliografía actual.
Paciente femenino de siete años, sin antecedentes médicos de interés, correctamente vacunada, que acude a Urgencias por dificultad respiratoria progresiva en las últimas horas. Asocia síndrome gripal, con odinofagia y fiebre de hasta 39°C de una semana de evolución. Se realizó a las 48 horas de la clínica antígeno de influenza B, con resultado positivo. A su llegada se objetiva un triángulo de evaluación pediátrica inestable: fallo respiratorio. A la exploración: consciente y orientada, uso máximo de la musculatura accesoria, posición en trípode, sialorrea y voz gangosa, hipoventilación global con estridor, sibilancias inspiratorias y espiratorias.
Se administra oxigenoterapia con mascarilla reservorio. Se pauta tratamiento con salbutamol en nebulización continua y corticoterapia intravenosa. Se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) para iniciar soporte respiratorio con ventilación mecánica no invasiva. Se asocia sulfato de magnesio intravenoso, bromuro de ipratropio nebulizado y oseltamivir. A pesar de optimizar tratamiento la paciente mantiene dificultad respiratoria grave y estridor inspiratorio más evidente. Ante sospecha de laringitis o epiglotitis se inicia adrenalina nebulizada y antibioterapia empírica con cefotaxima. La radiografía cervical muestra un estrechamiento de la columna de aire. Dada la sospecha de epiglotitis y ante el empeoramiento progresivo se decide intubación orotraqueal, observándose una epiglotis edematosa. Se intuba con un tubo dos números menor al correspondiente para la edad, y se conecta a ventilación mecánica invasiva, cediendo la dificultad respiratoria.
En el estudio de laboratorio se encuentra una leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda (PCR 159,19 mg/L y PCT 100 ng/mL). Posteriormente, en el hemocultivo y el cultivo de aspirado endotraqueal se aisló S. pyogenes. Se asoció clindamicina, hasta obtener el antibiograma. Al cuarto día fue valorada por el servicio de otorrinolaringología, persistiendo importante edema de vía aérea superior, manteniéndose intubada hasta el sexto día, extubándose sin complicaciones. La paciente fue dada de alta tras completar 10 días de tratamiento con cefotaxima intravenosa.
La epiglotitis debe considerarse ante cualquier caso de obstrucción aguda de la vía aérea superior, en pediatría. En la radiografía cervical anteroposterior se puede apreciar un estrechamiento de la columna de aire conocido como «signo del reloj de arena» (fig. 1), y en la lateral el «signo del pulgar», debido a la presencia de edema en la vía aérea. Así, la intubación endotraqueal ha demostrado ser una de las medidas que reducen la mortalidad cuando se realiza de manera precoz, especialmente en la población pediátrica, en comparación con el manejo expectante. Deben evitarse los dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea, como la mascarilla laríngea. En caso de que la intubación no se pueda realizar con éxito, se debe efectuar una cricotiroidotomía de emergencia5.
Si hay obstrucción aguda de la vía respiratoria asociada a fiebre, elevación de reactantes de fase aguda y/o clínica compatible con sepsis, se debe considerar un agente bacteriano infeccioso como causa etiológica primaria. Dado el aumento de la incidencia actual de infecciones por S. pyogenes, es importante su sospecha diagnóstica inicial2.
La clínica característica asociada a la infección invasiva por S. pyogenes es relativamente fácil de diagnosticar: fiebre con leucocitosis y neutrofilia y/o incremento de los reactantes de fase aguda. Sin embargo, la sospecha etiológica de S. pyogenes es más difícil de establecer, salvo que asocie el exantema escarlatiniforme característico. Una vez que el S. pyogenes es identificado, el tratamiento empírico puede ser remplazado por penicilina, añadiendo clindamicina en los casos más graves6. Debido al actual incremento de infecciones por S. pyogenes en niños, es importante mantener un alto nivel de sospecha clínica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
