El lipoma arborescente es una proliferación vellosa y lipomatosa de la membrana sinovial de carácter benigno. Esta entidad afecta generalmente a adultos, siendo excepcional encontrarla en población pediátrica (11 casos recogidos en la bibliografía en pacientes menores de 15 años).
Esta rara entidad afecta generalmente a la articulación de la rodilla, pudiendo ser bilateral1 e incluso afectar a múltiples articulaciones2. También se han descrito en hombro, cadera, vainas tendinosas3… La verdadera etiología es todavía desconocida. Los hallazgos clínicos incluyen un cuadro de inflamación articular lentamente progresivo acompañado de episodios recurrentes de derrame articular.
Se trata de una niña de 10 años que presenta inflamación de rodilla derecha de 2 años de evolución. Sin antecedentes de interés sufre traumatismo banal hace 2 años, diagnosticado en urgencias de monoartritis postraumática, tratado con reposo y medidas antiinflamatorias. Ante la no remisión del cuadro es valorada por reumatología infantil. Tras radiografía simple sin hallazgos significativos se realiza artrocentesis, obteniendo líquido sinovial de aspecto claro, amarillento, sin sangre, con viscosidad disminuida, y celularidad escasa (leucocitos <2.000/μl). Debido a episodios recurrentes de derrame articular y aumento de reactantes de fase aguda en la analítica se etiqueta el cuadro como monoartritis de características inflamatorias, iniciando tratamiento con metotrexate y terapia corticoidea, sin obtener mejoría, por lo que se realiza interconsulta a ortopedia infantil.
A la exploración presenta dolor a palpación y a la movilización articular. Intensa tumefacción que afecta fundamentalmente a fondos de saco suprarrotulianos. Limitación marcada del balance articular (flexión 50° y extensión −5°) que dificultan la deambulación.
Se decide repetir exploraciones complementarias. En radiografía anteroposterior y lateral de rodilla no se objetivaron hallazgos patológicos. En las imágenes de resonancia magnética se objetiva una proliferación grasa del tejido sinovial con morfología vellosa y alta intensidad de señal que no experimenta realce después de la administración de gadolinio. En los fondos de saco sinoviales se visualizan escasos depósitos de hemosiderina (fig. 1a y b).
Ante la sospecha de sinovitis vellonodular pigmentada se decide exéresis quirúrgica de la lesión para tratamiento y análisis histopatológico que confirme el diagnóstico.
Se realiza un primer tiempo quirúrgico artroscópico por portales habituales evidenciando gran proliferación sinovial de aspecto vascular rojizo junto con áreas de proliferación grasa que ocupa la mayor parte de los fondos de saco suprapatelares y la escotadura intercondílea. Se considera la imposibilidad de resección de la totalidad de la lesión por vía artroscópica y se practica artrotomía pararrotuliana interna. Se consigue la exéresis completa de la lesión y se solicita estudio anatomopatológico (fig. 2a y b). Se inmoviliza la rodilla con férula cruropédica.
El estudio histopatológico de la muestra confirmó el diagnóstico de lipoma arborescente.
Se mantiene inmovilización de rodilla con férula cruropédica impidiendo el apoyo durante 15 días. Tras este período se inicia la rehabilitación, obteniendo al mes y medio un balance articular de 90° de flexión y extensión completa. No se aprecian signos de ocupación intrarticular, la herida quirúrgica no muestra signos de complicación y la resonancia de control es normal. A los 3 meses la movilidad articular es completa en flexión y extensión, y la paciente deambula con normalidad siendo dada de alta. No se ha evidenciado recidiva tras 3 años.
En el diagnóstico diferencial de la artritis crónica en la infancia deben considerarse además de enfermedades reumáticas como la artritis idiopática juvenil y sus diferentes formas, procesos infecciosos (tuberculosis, brucelosis, enfermedad de Lyme, etc.) y tumorales, benignos (sinovitis vellonodular, lipoma, etc.) o malignos (linfomas, sarcomas, etc.). No es infrecuente la demora en el diagnóstico: en nuestro caso se trató inicialmente como un traumatismo, una artritis idiopática juvenil y después se pensó en una sinovitis vellonodular.
La resonancia magnética es muy útil en su diagnóstico y evolución y puede evitar en algunos casos la necesidad de biopsia sinovial4,5 (no así en el nuestro, donde erróneamente se etiquetó el cuadro como sinovitis vellonodular). Se caracteriza por el poco realce con Gadolinio y los escasos depósitos de hemosiderina a diferencia de la sinovitis vellonodular que tiene mayor realce y depósitos abundantes.
El tratamiento más utilizado consiste en una sinovectomía completa, bien por vía artroscópica6 o bien mediante artrotomía. En nuestro caso se optó inicialmente por la artroscopia que evidenció una gran masa de difícil exéresis por esta vía, por lo que se extirpó mediante artrotomía sin repercusión funcional posterior.
También se describen en la bibliografía sinovectomías con Ytrio 907 y ácido osmico8 con buenos resultados.
El lipoma arborescente debe ser tenido en cuenta en el diagnóstico diferencial de la artritis idiopática juvenil, sobre todo ante cuadros de inflamación articular con episodios recurrentes de derrame. La resonancia magnética es una prueba diagnóstica importante, aunque el diagnóstico definitivo se obtiene mediante biopsia. El tratamiento quirúrgico mediante sinovectomía es el más utilizado y permite restaurar la función articular y evita las recidivas.
