El síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical (PFAPA) es el tipo más común de fiebre recurrente en la infancia. Fue descrita en 1987 por Marshall et al.1, y se caracteriza por episodios de fiebre de 3-6 días de duración, que se repiten a intervalos regulares cada 3-8 semanas. Generalmente se inicia antes de los 5 años y remite, sin secuelas, entre los 9-11 años, con un pronóstico final excelente. Se diagnostica en función de una serie de criterios clínicos que se recogen en la tabla 12.
Criterios diagnósticos del PFAPA
| Fiebres cíclicas en cualquier grupo de edad |
|---|
| – Episodios de fiebre recurrente de inicio antes de los 5 años – Síntomas constitucionales en ausencia de infección de vías respiratorias altas, con al menos uno de los 3 siguientes: – Estomatitis aftosa •Linfadenitis cervical •Faringitis •Exclusión neutropenia cíclica – Ausencia de síntomas entre episodios – Crecimiento y desarrollo normales |
Fuente: Thomas et al.2.
Su etiopatogenia es desconocida, aunque se considera una enfermedad autoinflamatoria, en la que subyace una disregulación en la producción de citocinas proinflamatorias ante determinados estímulos. La excelente respuesta al tratamiento con corticoides apoyaría esta hipótesis.
Existen casos en los que se ha descrito asociación familiar, pero no se ha descrito ninguna mutación directamente relacionada.
Presentamos nuestra experiencia, mediante la revisión retrospectiva de los 16 casos de PFAPA seguidos en la unidad de alergología e inmunología clínica infantil de nuestro hospital desde el año 2009.
Las características clínicas y epidemiológicas de estos pacientes se recogen en la tabla 2.
Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes
| Paciente | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Características epidemiológicas | ||||||||||||||||
| Sexo | V | V | V | V | V | V | M | M | V | V | V | V | M | V | V | V |
| Edad de inicio | 3 mes | 24 meses | 4 meses | 24 meses | 1,5 meses | 30 meses | 84 meses | 9 meses | 36 meses | 60 meses | 7 meses | 6 meses | 4 meses | 36 meses | 24 meses | 36 meses |
| Edad de diagnóstico | 3 años | 4 años | 2 años | 8 años | 2 años | 4 años | 10 años | 2 años | 5 años | 6 años | 2 años | 3 años | Un año | 5 años | 2 años | 4 años |
| AF | Madre | No | No | No | Padre | No | No | No | Hermano y padre | No | No | Madre | No | Hermano | No | No |
| Características clínicas | ||||||||||||||||
| N.° de episodios/mes | 3 sem | 3-4 sem | 2 sem | 4 sem | 3-5 sem | 2-3 sem | 5-6 sem | 4 sem | 3 sem | 4 sem | 2-4 sem | 3 sem | 2-3 sem | 4 sem | 4-6 sem | 4 sem |
| Días de fiebre | 5 días | 5 días | 3-4 días | 3 días | 3-4 días | 3-5 días | 3 días | 5 días | 2-6 días | 2 días | 3 días | 3 días | 3 días | 3 días | 7 días | 7 días |
| Fiebre máxima (°C) | 41 | 41 | 41 | 38,9 | 40 | 39,9 | 39,5 | 40 | 40 | 40,1 | 39,9 | 40 | 40,2 | 40 | 39,9 | 39,5 |
| Faringitis | + | — | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Adenitis | + | + | + | + | + | + | — | + | + | + | — | + | — | + | + | + |
| Aftas | — | + | + | + | + | — | — | — | — | + | — | — | — | + | — | — |
| Mialgias | — | — | — | — | — | — | — | — | + | — | — | — | — | — | — | — |
| Dolor abdominal | — | + | — | — | — | — | — | + | + | + | — | — | — | — | — | — |
| Cefalea | — | — | — | + | — | — | — | — | — | + | — | — | — | — | — | — |
| Náuseas/vómitos | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | + |
| Pruebas complementarias | ||||||||||||||||
| Neutrófilos (×109/l) | 13.790 | 3.160 | 13.100 | 4.200 | 7.530 | 6.760 | 3.680 | 12.970 | 2.150 | 2.550 | 4.670 | 3.400 | 25.060 | 11.110 | 4.593 | 4.570 |
| PCR (mg/dl) | 14 | 2 | 4,87 | 0,23 | 18,7 | 1,24 | — | 2,95 | — | — | 5,77 | 18,48 | 5,72 | 11,69 | 6,1 | — |
| VSG (mm) | 70 | — | — | — | — | — | — | — | 44 | — | — | 75 | — | 110 | — | 9 |
| IgA, G, M | Normal | Normal | Normales | Normales | Normales | Normal | IgG baja | Normales | Normales | Normales | Normales | Normal | Normal | Normal | Normal | Normal |
| Poblac. linfocitarias | Normal | — | Normales | — | Normales | Normal | Normal | Normales | Normales | — | Normales | Normal | Normal | Normal | Normal | Normal |
| Estudio genético | — | — | — | Normal | Normal | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Tratamiento y evolución | ||||||||||||||||
| Corticoides, dosis eficaz | 1.ª | 2.ª | 2.ª | 1.ª | 1.ª | 2.ª | 1.ª | 2.ª | 2.ª | 1.ª | 3-4.ª | 1.ª | 1.ª | 1.ª | 1.ª | 1.ª |
| Cambio en patrón de periodicidad | Igual | 5 sem | 4-6 sem | 4 meses | 3-4 meses | Igual | Igual | 2 sem | 4 sem | 2-3 meses | 3-6 meses | Igual | 2 sem | Igual | 2 meses | pendiente |
AF: antecedente familiar; M: mujer; PCR: proteína C reactiva; sem: semanas; V: varón; VSG: velocidad de sedimentación glubular.
Son 13 varones (81,25%) y 3 mujeres (18,75%). La mediana de edad al inicio fue de 24 meses (rango: 1,5-84 meses) y la mediana de edad al diagnóstico de 3,5 años (rango: 1-10 años), con una mediana de retraso diagnóstico de un año y 6 meses (rango: 5 meses-6 años).
Seis pacientes presentaban antecedentes familiares de fiebres recurrentes no filiadas. Dos pacientes son hermanos (pacientes 9 y 14).
El intervalo medio entre los ataques febriles fue de 3,5 semanas, y la duración media del episodio fue de 4 días previamente a la instauración de tratamiento (rango: 2-7 días), con una temperatura media de 40°C (rango: 38,9-40,2°C).
Todos los pacientes asociaban al menos un síntoma cardinal: 14 niños faringitis (87,5%), 13 adenitis cervical (81,2%), 7 aftosis oral (43,75%) y 5 pacientes (31,25%) los 3 hallazgos a la vez. Ocho pacientes presentaron otros síntomas asociados (dolor abdominal en 5 casos, cefalea en 2 y mialgias en uno). Entre los episodios, todos mantenían un buen estado general.
No es infrecuente que estos pacientes reciban tratamiento antibiótico en los episodios febriles antes del diagnóstico. Catorce de los 16 pacientes incluidos recibieron antibioterapia, previamente coincidiendo con algún episodio.
Durante los episodios se ha descrito la presencia de leucocitosis con predominio de neutrófilos y elevación de reactantes de fase aguda3. En consonancia con esta observación, encontramos elevación de la proteína C reactiva en 11 pacientes.
Dentro del diagnóstico diferencial se deben contemplar otros síndromes de fiebre periódica como fiebre mediterránea familiar, déficit de mevalonato cinasa y síndrome de fiebre periódica asociada al receptor del factor de necrosis tumoral. Aunque la ausencia de manifestaciones articulares, cutáneas y/o serositis, así como la rápida respuesta al tratamiento con corticoides no orientaba a ninguno de estos síndromes, se solicitó estudio genético en aquellos pacientes en los que el score de Gaslini indicaba un riesgo elevado de presentar fiebres periódicas hereditarias4.
La neutropenia cíclica también debe considerarse ya que puede manifestarse como episodios de fiebre cada 18-24 días asociando faringitis y aftas orales. Durante los episodios existe neutropenia marcada (por debajo de 200/mm3), de 3-5 días de duración, que se normaliza posteriormente. A diferencia del PFAPA, estos pacientes no responden a los corticoides orales5.
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son otra enfermedad a tener en cuenta en pacientes con fiebre recurrente. Ninguno de los pacientes incluidos presentaban signos de alarma que hicieran sospechar de IDP6, y en aquellos en los que se determinaron poblaciones linfocitarias e inmunoglobulinas, no se detectaron alteraciones.
Con respecto al tratamiento, todos nuestros pacientes reciben prednisona oral (1mg/kg) al inicio de los episodios. Once responden a la primera dosis, 5 a la segunda dosis y un paciente precisa entre 3-4 dosis. La periodicidad de las crisis febriles tras el inicio del tratamiento, se espació en 8 pacientes (mediana: 8 semanas; rango: 1-12 semanas).
Actualmente consideramos que solo 3 pacientes se encuentran en remisión ya que llevan al menos 6 meses sin presentar episodios compatibles con PFAPA. El resto continúan sintomáticos, presentando una mediana de edad en la actualidad de 5 años (rango: 1-13 años).
El síndrome PFAPA es una entidad de diagnóstico clínico, que hay que tener en cuenta ante un paciente con fiebre recurrente. Es importante transmitir a las familias su carácter benigno y que tiende a remitir en la adolescencia o incluso antes, en la mayoría de los casos.
