Sr. Editor:
Agradecemos la carta del Dr. Modesto ya que plantea cuestiones metodológicas muy interesantes a nuestro comentario editorial1 en un tema de tanta trascendencia como es la reanimación en la sala de partos. Ciertamente, las recientes recomendaciones de la AHA y del ILCOR2,3 nos han dejado a todos un poco fuera de juego y llenos de la incertidumbre. Muchas de las cuestiones planteadas en esta carta han sido recientemente respondidas en un Comentario Editorial aparecido en Pediatrics4. Sin embargo, nos gustaría contestar en la medida de lo posible, las cuestiones planteadas por el Dr. Modesto:
1. En las investigaciones realizadas conjuntamente o por separado, ninguno de los autores del editorial rechazan el uso del oxígeno al 100 %, es más, se insiste siempre en que hay que dar tanto oxígeno como sea necesario, y en ocasiones es necesario darlo al 100 %. Por lo tanto, el temor a un abandono del uso del oxígeno en la sala de partos y la aparición de una epidemia de parálisis cerebral no está justificado.
2. Recientes trabajos realizados por grupos independientes han confirmado la utilidad del aire ambiente en la sala de partos5,6. Más aún, en un estudio realizado en Suecia y publicado muy recientemente, se describen los resultados obtenidos en los últimos 10 años durante los cuales se ha iniciado la reanimación con oxígeno al 40 % sistemática, y no sólo no se han encontrado desventajas, sino que los autores hablan de una mejor adaptación posnatal7. Muchos hospitales europeos, australianos y canadienses están adoptando una política similar y con buenos resultados, incluso en recién nacidos pretérmino. A la vista de todos estos nuevos datos, un nuevo metaanálisis incluyendo los nuevos estudios ha sido remitido para su valoración a una revista de impacto.
3. El problema radica en saber cuánto oxígeno es necesario en cada caso, ya que existe evidencia científica insoslayable a nivel experimental y clínico de que un exceso de oxígeno puede ocasionar alteraciones importantes a corto y largo plazo tales como, lesión miocárdica, renal, retraso en la recuperación postasfíctica, leucemia y cáncer y que, por ser más recientes, tal vez no han sido incluidas en las referencias del Dr. Modesto8-12.
4. La aportación de la investigación básica en este terreno en los últimos años ha sido abrumadora, hecho que sin embargo, no es suficientemente destacado por la carta al director a la que nos estamos haciendo referencia. Estos estudios demuestran la presencia de alteraciones circulatorias, de lesión cerebral, pulmonar e intestinal, de remodelación pulmonar y miocárdica, factores de crecimiento, alteraciones genéticas, etc.13-27. En nuestro propio laboratorio y utilizando un modelo de cerdo asfixiado recién nacido hemos podido constatar que la eliminación de orto-tirosina (derivado de la oxidación de la fenilalanina por el radical hidroxilo) y la 8-oxo-7 deshidro-guanosina (derivado de la oxidación del ADN por el radical hidroxilo) están en relación directa con la fracción inspiratoria de oxígeno utilizada durante la reanimación28.
5. En relación con la mortalidad, eje importante de los estudios de metaanálisis, y quizás el aspecto más crítico de los planteados por el Dr. Modesto, sólo afirmar que los autores del Cochrane Review29 se pusieron en contacto con nosotros durante la elaboración del mismo y recabaron datos de una forma minuciosa como es habitual en ellos. Los trabajos publicados fueron clasificados de acuerdo con su nivel de evidencia, como señala el Dr. Modesto, y sus conclusiones fueron escritas y están a disposición de todos los neonatólogos interesados. Es más, alguno de los trabajos como el mencionado por el Dr. Modesto y publicado en Biology of the Neonate, fue conjuntamente rechazado para su incorporación, porque se trataba de una revisión de la actuación clínica realizada en una maternidad en un período de tiempo concreto, y muchos de los pacientes no se habían incluido en estudios publicados. También es necesario recordar que las críticas vertidas a la metodología por el Dr. Modesto, fueron expuestas con todo rigor por los revisores en las revistas internacionales de impacto donde se han publicado los trabajos. Por lo tanto no son nuevas y ya han sido contestadas abiertamente en numerosas ocasiones. Es más, en editoriales y cartas al editor se ha hecho igualmente referencia a las "debilidades" por utilizar el término anglosajón (weaknesses) de algunos de los mencionados estudios, y se ha destacado la necesidad de plantearse nuevos estudios metodológicamente impecables para dilucidar de una vez por todas este dilema11,30-36. Sin embargo, los editores y revisores siempre han admitido la trascendencia y dificultades de este tipo de estudios y el valor de la información aportada. Ese es nuestro objetivo y así lo manifestamos al final de nuestro comentario editorial. Por lo tanto, no hay ningún intento de ocultar información, ni una posición apriorística en este delicado tema. Es un asunto totalmente abierto, en el cual nosotros hemos expresado nuestra posición crítica respecto al uso sistemático del oxígeno como mezcla gaseosa ideal para el inicio de la reanimación. Nuestros planteamientos se basan en estudios clínicos y experimentales que, con todas sus deficiencias, arrojan una duda razonable.
6. Sin embargo, curiosamente, nadie de los que defienden el uso sistemático del oxígeno en la sala de partos ha realizado estudio clínico o experimental alguno que apoye su postura. Sorprende, cuanto menos, que el gran rigor metodológico utilizado en el análisis y los extraordinarios requisitos de diseño exigidos a nuestros trabajos, contrasten con la laxitud que se adopta a la hora de evaluar la postura "tradicional". ¿Son acaso tan exigentes cuando establecen la dosificación de fármacos en situaciones de alto riesgo como la adrenalina, o prescriben combinaciones antibióticas empíricas, o modifican los parámetros de los respiradores, etc.? ¿Se basan siempre en la más estricta evidencia científica para tomar cada una de sus decisiones? En el fondo, ello refleja la postura a priori de muchos médicos de que el oxígeno no es un medicamento y que sólo hace daño cuando se usa de forma crónica. Nos gustaría que los defensores del uso sistemático del oxígeno en la sala de partos tuvieran a bien plantear estudios experimentales y clínicos prospectivos, aleatorizados con una potencia estadística de la muestra perfectamente aquilatada, y que demostrasen de una vez por todas que realmente es mucho mejor que cualquier otra mezcla de gases. Sin embargo, nadie ha asumido esta tarea, sólo se han ocupado de la crítica de la innovación frente a los usos consolidados por una práctica nunca demostrada.
7. "La auténtica pregunta es: ¿en la época de la medicina basada en la evidencia, deberíamos continuar utilizando una terapia histórica aunque no científicamente demostrada, hasta que se demuestre si es perjudicial? O tal vez deberíamos dar un paso atrás y reconocer que el oxígeno suplementario es un medicamento potencialmente tóxico que debería ser utilizado solamente cuando hay una indicación? Hasta que no aceptemos que la única razón que nos mantiene asidos al uso indiscriminado del oxígeno como terapia en la reanimación es porque se nos enseñó simplemente que "el oxígeno es bueno" con la implicación subsiguiente de que "más es mejor" estamos condenamos a perpetuar el mito37."
Queremos agradecer, finalmente, al Dr. Modesto su inteligente y bien estructurada carta que nos ha hecho reflexionar mucho, y plantearnos nuestros futuros estudios con mucho más rigor, en la medida en que ello sea posible en este tipo de estudios.
Correspondencia: Dr. M. Vento Torres.
Profesor Titular de Pediatría. Hospital Universitario Materno-Infantil La Fe.
Correo electrónico: maximovento@telefonica.net
