Cuando un niño críticamente enfermo ingresa en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) una de las principales preguntas que surgen es cuál va a ser su pronóstico. La mortalidad del niño en estado crítico depende de la enfermedad de base, la causa del ingreso, el estado de gravedad clínico y las complicaciones derivadas de la enfermedad, y de los procedimientos realizados y tratamientos administrados1–3.

Por otra parte la mortalidad y la duración de ingreso en la unidad de cuidados intensivos son unos de los indicadores fundamentales de calidad asistencial4,5.

Existen múltiples estudios que han analizado los factores que pueden predecir de forma precoz el riesgo de muerte y de hospitalización prolongada al ingreso en una UCIP, y se han elaborado varias puntuaciones de gravedad clínica y pronóstico4–6.

La capacidad de oxigenación es uno de los factores relacionados con el pronóstico en el paciente crítico. La relación entre la presión parcial de oxígeno (PaO2) y la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) muestra el estado de oxigenación del paciente y forma parte de los criterios diagnósticos de lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de dificultad respiratorio agudo (SDRA)7–15.

Diversos estudios en adultos han analizado la capacidad pronóstica del índice PaO2/FiO2, encontrando que valores bajos de este cociente se relacionan con mayor gravedad y mayor riesgo de muerte4,5,16–19.

Sin embargo, para calcular el índice PaO2/FiO2 se precisa una gasometría arterial y muchos pacientes pediátricos no tienen canalizada una arteria a su ingreso en la UCIP, pero sí tienen monitorización de la saturación transcutánea de oxígeno (SatO2) con pulsioximetría. Algunos estudios han mostrado que la relación SatO2/FiO2 tiene una buena correlación con la PaO2/FiO220–22, aunque todavía no ha sido confirmada su utilidad pronóstica.

Los objetivos de nuestro estudio han sido estudiar la relación existente entre la PaO2/FiO2 y SatO2/FiO2 y analizar si en los niños críticamente enfermos existe asociación entre los cocientes PaO2/FiO2 y SatO2/FiO2 al ingreso en la UCIP con la mortalidad y correlación con la duración del ingreso.

Se realizó un estudio retrospectivo mediante revisión de historias clínicas. Se estudiaron todos los niños ingresados en la UCIP desde enero a diciembre del año 2008 y se seleccionaron los pacientes a los que se les había realizado al menos una gasometría en las primeras 24 horas de ingreso en la unidad.

Se recogieron los siguientes parámetros: edad, sexo y peso, diagnóstico al ingreso (patología cardiaca [cianógena o no cianógena], respiratoria, neurológica, infecciosa, metabólico renal, traumatológica y otras), patología médica o quirúrgica, tipo de gasometría realizada (arterial, venosa o capilar) y tipo de asistencia respiratoria (ventilación mecánica invasiva, no invasiva, oxigenoterapia con mascarilla con reservorio, en gafas nasales o respiración de aire ambiente). Se recogieron los valores de fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2), presión arterial de oxígeno (PaO2) y saturación transcutánea de oxígeno al ingreso. En los pacientes con oxigenoterapia a través de cánulas nasales o mascarilla con reservorio se registró la FiO2 administrada por el mezclador. En estos casos la FiO2 real que recibe el paciente es algo inferior, pero no existe una forma fiable de conocer exactamente la FiO2 recibida. Se realizaron los cocientes entre la PaO2 y la FiO2 y la saturación de oxígeno y la FiO2. Por último, se registró la mortalidad y la duración de ingreso en la UCIP.

El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS.16 para Windows. Se estudió la correlación entre la relación PaO2/FiO2 y SatO2/FiO2 con la duración de ingreso en la UCIP y la mortalidad. Posteriormente se realizó el mismo análisis estratificando por grupos de patologías, tipo de gasometría, tipo de asistencia respiratoria, y en el subgrupo de pacientes con cardiopatías cianógenas. Se utilizaron las pruebas no paramétricas de U de Mann-Whitney, W de Wilcoxon y de Kruskal Wallis así como la correlación de Rho de Spearman. Se consideró significativo un valor de p<0,05. Por último, se intentó determinar qué valor del cociente SatO2/FiO2 se correlacionaba con valores de PaO2/FiO2 de superiores o inferiores a 200. Para ello se construyó una curva ROC y se eligió el punto de corte con mejor sensibilidad y especificidad.

De los 512 pacientes ingresados en la UCIP, se incluyeron en el estudio los 358 (69,9%) que tenían al menos una gasometría en las primeras 24 horas de ingreso en la UCIP. La mediana de edad era de 24 meses (0,1-360) y la de peso de 10,4kg (2-79). El 52,8% de los pacientes eran varones. La distribución por patologías viene reflejada en la figura 1. El 65,6% eran pacientes quirúrgicos y el 39% de los pacientes cardiópatas tenían una cardiopatía cianógena.

Figura 1.

Distribución de los pacientes por patologías.

(0.11MB).

En cuanto al tipo de soporte ventilatorio utilizado el 39,4% de los pacientes precisaron ventilación mecánica invasiva, el 7,3% ventilación no invasiva y el 53,2%, restante oxigenoterapia en gafas nasales, mascarilla con reservorio, o respiración sin oxigenoterapia. Un 64,2% de las gasometrías eran arteriales, un 34,4% venosas y sólo en 5 pacientes, 1,4% la gasometría fue capilar.

La mediana de la FiO2 al ingreso fue del 100% (21-100) porque la práctica habitual de nuestra UCIP es iniciar la ventilación mecánica con 100% y bajar posteriormente, la de PaO2 de 81mmHg (11-585), la de PaCO2 de 42,5mmHg (rango 12-125), la de saturación del 100% (48-100), la del cociente PaO2/FiO2 de 113,0 (rango 11-972), y la del cociente SatO2/FiO2 de 100 (rango 48-476). La mediana de duración de ingreso fue de 2 días (rango 0,5-120 días). Fallecieron 11 pacientes (3,1%).

Al comparar los cocientes PaO2/FiO2 y SatO2/FiO2 entre los diferentes diagnósticos, se encontró que los niños con cardiopatía presentaban valores más bajos que el resto de los pacientes, excepto que los pacientes con patología respiratoria. Estas diferencias sólo fueron significativas para el cociente SatO2/FiO2 (tabla 1).

Existió una correlación inversa baja aunque estadísticamente significativa entre los cocientes PO2/FiO2 y SatO2/FiO2 y la duración del ingreso (r=-0,151, p=0,04). Esta correlación inversa entre los índices PO2/FiO2 y SatO2/FiO2 y la duración de ingreso en la UCIP se mantuvo cuando se analizaron los datos en función del tipo de gasometría, arterial y venosa (datos no mostrados).

Los pacientes que fallecieron presentaron unos índices PaO2/FiO2 [45,0 (37,0-57,0) frente 121,0 (54,0-276,0) p=0,001] y SatO2/FiO2 [97,5 (87,5-100,0) frente 100,0 (98,0-111,0) p=0,039] significativamente menores que los supervivientes. No existió correlación con la gasometría capilar debido al pequeño número de pacientes en este subgrupo. Los pacientes que fallecieron presentaron unos valores arteriales inferiores de PO2/FiO2 y SatO2/FiO2 que los supervivientes. No existieron diferencias en la gasometría venosa.

Al estudiar la correlación existente entre los cocientes PaO2/FiO2 y SatO2/FiO2 con la duración de ingreso en la UCIP estratificando por diagnósticos se encontró que en los pacientes con cardiopatías existía una correlación baja-moderada inversa para ambos cocientes en las gasometrías arteriales (PaO2/FiO2 r=−0,255 p=0,004; SatO2/FiO2 r=−0,312 p=0,001). Para el resto de grupos diagnósticos se encontró una correlación negativa baja sin significación estadística.

Al analizar de forma separada los pacientes con cardiopatía cianógena no se encontró correlación entre los índices PaO2/FiO2 y SatO2/FiO2 y la duración del ingreso en la UCIP, ni asociación con la mortalidad debido al escaso número de pacientes fallecidos.

Cuando se realizó el estudio estratificando los pacientes por el tipo de asistencia ventilatoria, siguió existiendo una correlación negativa baja entre la duración del ingreso en la UCIP y los valores de PO2/FiO2 y SatO2/FiO2 que fue estadísticamente significativa tan sólo en el subgrupo de pacientes con ventilación mecánica invasiva y para el cociente SatO2/FiO2 con la duración de ingreso en el subgrupo de pacientes que no precisaron asistencia respiratoria o tan sólo precisaron oxigenoterapia (tabla 2). Sólo existió asociación entre los valores bajos de los índices PaO2/FiO2 y SatO2/FiO2 y la mortalidad en los pacientes con ventilación invasiva (tabla 3).

Al analizar los 230 pacientes (64,2%) en los que se realizó gasometría arterial se mantuvo la correlación negativa inversa baja con la duración de ingreso en la UCIP y la asociación entre valores bajos de ambos índices con la mortalidad.

La correlación entre ambos índices y la asociación con la mortalidad fue similar en ambos sexos. Tampoco se observaron diferencias cuando se analizó de forma separada a los pacientes médicos y quirúrgicos con la gasometría arterial (tabla 4). En el caso de la mortalidad sólo se observó asociación en el grupo de pacientes posquirúrgicos puesto que no falleció ninguno en el grupo de pacientes médicos (tabla 5).

Por último, se estudió el valor del cociente SatO2/FiO2 que mejor discriminaba los valores del cociente PaO2/FiO2 inferiores o superiores 200 (tabla 6). La figura 2 muestra la curva COR para SaO2/FiO2 de 200. Un valor de SatO2/FiO2 de 200 clasificó bien al 77% de los pacientes, con una alta sensibilidad de 97,5% (118/12), y baja especificidad 26,5% (28/106), un valor predictivo positivo de 60% (118/196) y un valor predictivo negativo de 90% (28/31).

Figura 2.

Curva ROC. PaO2/FiO2 > 200 con respecto a SatO2/FiO2 > 200 área bajo la curva 0,769 (0,709-0,828). p=0,0001.

(0.07MB).

El cociente PaO2/FiO2 es un índice ampliamente utilizado en las unidades de cuidados intensivos pediátricos ya que aporta datos de forma rápida y sencilla acerca del estado de oxigenación del paciente críticamente enfermo.

El cociente PaO2/FiO2, también forma parte de los criterios diagnósticos de lesión pulmonar aguda (LPA), síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y diferentes puntuaciones de gravedad del paciente crítico pediátrico (PRIMS, PIM). De forma aislada los valores bajos de la relación PaO2/FiO2 se relacionan con una mayor mortalidad y mayor estancia hospitalaria tanto en adultos 4,5,16 como en niños18,24. Nuestro estudio al igual que la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha4,5,16,18,23,24 muestra la existencia de una asociación entre la PaO2/FiO2 y la mortalidad, de tal manera que un índice PaO2/FiO2 bajo indica un mayor riesgo de mortalidad y de una hospitalización prolongada. Lo mismo ocurre con el índice SatO2 /FiO2, aunque las diferencias entre los pacientes fallecidos y los supervivientes fueron menos importantes con este índice.

Cuando se estratificaron los datos por el tipo de gasometría, la correlación se mantuvo para las muestras arteriales tanto para la mortalidad como para la estancia prolongada en UCIP, mientras que en la gasometría venosa sólo existió correlación con la hospitalización prolongada en la UCIP.

A diferencia de lo publicado en otros estudios, no se observaron diferencias entre ambos sexos25. Al estratificar los datos de acuerdo al diagnóstico, sólo existió una correlación estadísticamente significativa en los pacientes con cardiopatías, mientras que en el resto de diagnósticos la correlación fue débil. Esto puede deberse a que el resto de grupos tenía un número reducido de pacientes para poder encontrar una significación estadística.

Los pacientes con cardiopatía presentan alteraciones en la oxigenación secundarias a su situación hemodinámica y/o a la existencia de cardiopatías cianógenas. Esto puede explicar en parte que los valores de PaO2/FiO2 y de SatO2/FiO2 fueran comparativamente más bajos en los niños con cardiopatías que en el resto de los pacientes.

Casi todos los estudios publicados en la literatura han estudiado la relación entre los valores de PaO2/FiO2 y la mortalidad y la duración de ingreso en cuidados intensivos en pacientes intubados16,23,24. Nosotros hemos intentado analizar si estos índices son útiles también en los niños sin ventilación mecánica invasiva. Al separar a los pacientes en función de su asistencia respiratoria observamos que la correlación se mantiene en los pacientes con ventilación mecánica mientras que en el resto de pacientes, la correlación existente es débil. El hecho de que la mayoría de los pacientes intubados se encuentren en una situación clínica de mayor gravedad puede influir en estas diferencias.

Los pacientes que se encontraban en el postoperatorio inmediato de una cirugía mayor, presentaron mayor mortalidad que los pacientes médicos. Sin embargo, no existieron diferencias en la duración de la hospitalización entre ambos grupos y en ambos tipos de pacientes los índices PaO2/FiO2 y SatO2/FiO2 se correlacionaron con la duración del ingreso.

El segundo objetivo de nuestro estudio fue analizar si el cociente PaO2/FiO2 se correlacionaba con el cociente SatO2/FiO2. Se han publicado varios estudios donde se demuestra que existe una correlación entre ambos cocientes, encontrando diferentes puntos de corte para diferenciar entre valores superiores o inferiores a 200 y 300 20–22. En nuestro estudio también hemos encontrado correlación entre ambos cocientes. Además al igual que pasa para el cociente PaO2/FiO2 los valores bajos del cociente SatO2/FiO2 se asocian con mayor mortalidad y se correlacionan con una mayor duración del ingreso en la UCIP de tal forma que los resultados pueden superponerse a los de PaO2/FiO2.

En nuestra población hemos encontrado que un valor de SatO2/FiO2 inferior a 200 presenta una elevada sensibilidad para detectar a los pacientes con valores del cociente PaO2/FiO2 inferiores a 200. La especificidad para este punto de corte es baja, por lo que clasifica erróneamente como pacientes con una PaO2/FiO2 inferiores a 200 a un porcentaje significativo de niños que no lo tienen. Sin embargo, hemos decidido que ese punto de corte es el más adecuado porque las medidas de optimización hemodinámica y protección respiratoria que se aplicarían no supondrían un perjuicio para los pacientes. No ocurriría lo mismo si los pacientes con valores inferiores a 200 para PaO2/FiO2 son clasificados erróneamente como pacientes con menor riesgo y en ellos no se toman las medidas oportunas. En este caso hemos considerado que es mejor primar la sensibilidad a la especificidad.

Este valor de SatO2/FiO2 es similar al referido en otros estudios pediátricos20. Khemani et al en un estudio realizado sobre 383 pacientes pediátricos en 2009 encontraron que el valor de SatO2/FiO2 que mejor clasificaba a los pacientes con PaO2/FiO2 mayor y menor de 200 era de 201 y para un valor de 300 era 263 20. En ese estudio la sensibilidad fue de 84% y la especificidad de 78% para el punto de corte de 200 y de 93% de sensibilidad y 47% de especificidad para un punto de corte de 300. Otro estudio reciente encontró valores de SatO2/FiO2 similares (212 para una PaO2/FiO2 de 200 y 253 para una PaO2/FiO2 de 300)11. Otro estudio ha referido que la medida de la PCO2 transcutánea puede mejorar la predicción de la PaO2/FiO2 a partir de la SatO2/FiO226. Sin embargo, los datos están extraídos de sólo 8 pacientes y son necesarios más estudios que confirmen estos resultados.

La existencia de una buena correlación entre ambos cocientes y una aceptable capacidad de clasificación (77% de los pacientes) permite utilizar el cociente SatO2/FiO2 y estimar a partir del mismo la PaO2/FiO2 en pacientes que no dispongan de una vía arterial canalizada. Además permite una medición continua de este cociente incluso en pacientes que no se encuentren ingresados en una UCIP ya que la medición de la SatO2 es sencilla y puede obtenerse de cualquier paciente de forma ininterrumpida lo que facilita su aplicación.

Por otra parte, tanto la PaO2/FiO2 como la SatO2/FiO2 medidos al ingreso del paciente en la UCIP pueden ser indicadores de gravedad, de riesgo de mortalidad y de duración de ingreso prolongado en la UCIP, lo que puede permitir intensificar las medidas terapéuticas en estos pacientes. Hay que resaltar la existencia de correlación entre estos índices con la mortalidad a pesar de la baja mortalidad de nuestra serie lo que apoya la capacidad pronóstica de estos índices.

Este estudio presenta una serie de limitaciones. En primer lugar se trata de un estudio retrospectivo. En segundo lugar hay que tener en cuenta las características especiales de nuestra UCIP. Nuestro hospital es centro de referencia de cardiopatías congénitas y por esta razón este tipo de pacientes es el mayoritario en el estudio. De éstos, casi un 40% presentaban una cardiopatía cianógena lo que altera los valores de PaO2/FiO2 y SatO2/FiO2. Por este motivo nuestros hallazgos pueden no ser reproducibles en otras UCIP con pacientes con otras características.

Nuestro estudio muestra la existencia de una asociación entre estos índices y la mortalidad y una correlación, aunque baja, con la duración del ingreso, pero no es capaz de determinar cuál es el punto de corte que se relaciona con un riesgo de muerte y de estancia prolongada en la UCIP. Es necesaria la realización de estudios prospectivos multicéntricos que analicen si existen puntos de corte de estos cocientes que permitan establecer un pronóstico de supervivencia y de hospitalización prolongada.

Concluimos que en los niños en estado crítico existe una correlación negativa baja entre los valores de PaO2/FiO2y SatO2/FiO2 al ingreso en la UCIP con la duración del ingreso, y una asociación inversa con la mortalidad Esta asociación es más fuerte para el índice PaO2/FiO2 en los pacientes con cardiopatías, en los niños sometidos a ventilación mecánica invasiva y en las muestras de sangre arterial. Por tanto, estos índices pueden ser utilizados como marcadores de gravedad en el niño en estado crítico. Los cocientes PaO2/FiO2 y SatO2/FiO2 se correlacionan significativamente entre sí. Un punto de corte de 200 para el cociente SatO2/FiO2 presenta una elevada sensibilidad para clasificar a pacientes con valores de PaO2/FiO2 inferiores o superiores a 200. Por tanto, en los pacientes que no tengan canalizada una arteria el índice SatO2/FiO2 puede utilizarse para valoración de la oxigenación y como indicador de gravedad en el niño en estado crítico.

El estudio ha sido realizado con la ayuda de la Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo SAMID RD08/0072 del Instituto Carlos III del VI programa marco Nacional 2008-2011.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.