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en su defecto&#44; estudios observacionales y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#44; procedentes de la bibliograf&#237;a internacional &#40;MEDLINE&#44; EMBASE&#44; Tripdatabase&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Cochrane Library</span>&#41; y nacional &#40;&#205;ndice M&#233;dico Espa&#241;ol&#41;&#44; as&#237; como de la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica en Espa&#241;a de las bacterias pat&#243;genas urinarias y de sus patrones de sensibilidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Producto de ello son varios documentos&#44; que resumen la informaci&#243;n m&#225;s importante de<span class="elsevierStyleSup">2-8</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; M&#233;todos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil urinario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Utilidad de los distintos par&#225;metros del perfil urinario en el diagn&#243;stico de ITU en ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Criterios de ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Perfil etiol&#243;gico de las ITU en la infancia y patr&#243;n de sensibilidad de los uropat&#243;genos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tratamiento antibi&#243;tico recomendado en episodios de ITU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Indicaciones de profilaxis antibi&#243;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Pruebas diagn&#243;sticas de imagen recomendadas en ITU &#40;ecograf&#237;a&#44; cistouretrograf&#237;a miccional seriada &#91;CUMS&#93;&#44; gammagraf&#237;a renal DMSA&#44; etc&#46;&#41;&#44; cronograma de realizaci&#243;n recomendado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada uno de los documentos tiene un apartado fundamental&#44; titulado &#34;bases para la toma de decisiones&#34;&#46; En el mismo se revisan los criterios de evaluaci&#243;n necesarios para una posterior selecci&#243;n &#34;bien informada&#34; de los procedimientos que se deben recomendar en un contexto que podr&#237;amos llamar de &#34;gu&#237;as de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#34;&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; los criterios que hay que considerar est&#225;n situados en cinco niveles distintos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evidencia existente sobre eficacia y seguridad de los tratamientos de ITU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Etiolog&#237;a de las infecciones urinarias en Espa&#241;a&#46; Informaci&#243;n disponible en series espa&#241;olas de casos pedi&#225;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Epidemiolog&#237;a de las resistencias de los pat&#243;genos urinarios en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evidencia sobre la validez e impacto cl&#237;nico de las pruebas diagn&#243;sticas empleadas en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n urinaria&#44; sus factores predisponentes y sus complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valoraci&#243;n de los efectos adversos y coste econ&#243;mico de los procedimientos recomendados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para aquellos procedimientos en los que sea adecuado se establecer&#225;n las siguientes categor&#237;as en las recomendaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Primera elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Uso alternativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Uso inapropiado o no recomendado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que nuestras recomendaciones deben basarse en una evaluaci&#243;n rigurosa de los resultados y por ello&#44; ser expl&#237;citas acerca de cada argumentaci&#243;n que conduzca a una determinada recomendaci&#243;n&#46; En esta l&#237;nea metodol&#243;gica&#44; las recomendaciones de la CC se deben realizar clasificando su &#34;robustez&#34; en funci&#243;n de una jerarquizaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica&#44; que se debe aplicar cuando se eval&#250;en los datos disponibles de eficacia&#44; seguridad&#44; efectividad y validez &#40;tabla 1&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n05-13111604tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Recomendaci&#243;n basada en una evidencia cient&#237;fica bien demostrada &#40;nivel de evidencia I&#59; recomendaci&#243;n grado A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Recomendaci&#243;n sugerida por una evidencia cient&#237;fica &#40;nivel de evidencia II&#59; recomendaci&#243;n grado B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Recomendaci&#243;n basada en experiencia cl&#237;nica y opini&#243;n de expertos &#40;niveles de evidencia III y IV&#59; recomendaci&#243;n grado C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; oportuno denominar esta reuni&#243;n &#34;conferencia de consenso&#34; porque tiene componentes esenciales del modelo de los <span class="elsevierStyleItalic">National Institutes of Health</span> de CC&#44; a saber&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Un panel multidisciplinar no gubernamental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Un grupo investigador que revisa y presenta los datos de la literatura tras su revisi&#243;n con profundidad&#44; con una metodolog&#237;a expl&#237;cita y&#44; en nuestro caso&#44; incorpora adem&#225;s un sistema de jerarquizaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Unas preguntas espec&#237;ficas al panel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Una elaboraci&#243;n de un documento de consenso que es esencialmente de &#34;recomendaciones para la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la formaci&#243;n del panel de expertos se han tenido en cuenta tres criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Ser profesionales con amplia experiencia y prestigio en el &#225;mbito de su especialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Proporcionar un car&#225;cter multidisciplinar al panel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Procurar una representaci&#243;n nacional equilibrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha incorporado al panel a expertos de cada una de las siguientes &#225;reas&#58; nefrolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; pediatr&#237;a de atenci&#243;n primaria&#44; urgencias pedi&#225;tricas&#44; infectolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; cirug&#237;a y urolog&#237;a pedi&#225;tricas&#44; microbiolog&#237;a y farmacolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil urinario</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Cu&#225;l debe ser la t&#233;cnica de recogida de orina de primera elecci&#243;n en el ni&#241;o mayor&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el ni&#241;o mayor continente se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional&#46; Este m&#233;todo presenta unos indicadores de validez aceptables en relaci&#243;n con la punci&#243;n suprap&#250;bica&#44; pero su utilizaci&#243;n implica la asunci&#243;n de cierto riesgo de error&#44; aunque no justificar&#237;a el empleo de t&#233;cnicas m&#225;s invasivas&#46; Debe esmerarse la limpieza de los genitales externos&#59; en los varones&#44; la orina debe recogerse con el prepucio retirado todo lo que sea posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en metaan&#225;lisis de estudios de pruebas diagn&#243;sticas con limitaciones &#40;nivel II&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Cu&#225;l debe ser la t&#233;cnica de recogida de orina de primera elecci&#243;n en el lactante&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el lactante y el ni&#241;o incontinente debe emplearse una t&#233;cnica de recogida est&#233;ril&#58; cateterismo vesical o punci&#243;n suprap&#250;bica&#46; En ni&#241;os de bajo riesgo en los que no se requiere un diagn&#243;stico o tratamiento inmediato&#44; estar&#237;a justificado el empleo de t&#233;cnicas no est&#233;riles&#44; como la bolsa adhesiva perineal&#44; insistiendo en la trascendencia de la realizaci&#243;n de un procedimiento de recogida riguroso&#46; En estos casos s&#243;lo ser&#237;a fiable un resultado negativo&#59; el resultado positivo deber&#237;a confirmarse con una t&#233;cnica m&#225;s v&#225;lida&#46; El cateterismo vesical ser&#237;a la t&#233;cnica que considerar como primera opci&#243;n &#40;aunque no excluye cierto riesgo de contaminaci&#243;n&#41;&#44; salvo en varones menores de 1 mes o ni&#241;os con fimosis importante&#44; en quienes se recomienda la punci&#243;n suprap&#250;bica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en estudios de pruebas diagn&#243;sticas con limitaciones&#44; estudios observacionales en los que se ha estimado el riesgo de contaminaci&#243;n y el bajo valor predictivo positivo de los urocultivos recogidos mediante bolsa perineal &#40;nivel III&#41;&#44; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Deben establecerse diferencias en funci&#243;n del sexo del paciente&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">No deber&#237;an establecerse diferencias en la t&#233;cnica de recogida de orina en funci&#243;n del sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Deben establecerse diferencias en funci&#243;n de la verosimilitud del diagn&#243;stico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Ejemplo&#58; lactante febril sin foco y con an&#225;lisis de orina patol&#243;gico &#40;nitritos&#44; piuria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deben establecerse diferencias en la t&#233;cnica de recogida de orina en funci&#243;n de la verosimilitud del diagn&#243;stico&#46; En el lactante febril sin foco y con an&#225;lisis de orina patol&#243;gico debe emplearse una t&#233;cnica est&#233;ril de recogida de orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en estudios observacionales&#44; en los que se han estimado el alto riesgo de contaminaci&#243;n y el escaso valor predictivo positivo del urocultivo recogido con t&#233;cnicas no est&#233;riles &#40;nivel III&#41;&#44; ya que pueden comprometer el diagn&#243;stico e interferir en el tratamiento posterior del paciente&#59; tambi&#233;n se ha considerado la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Cu&#225;l es la t&#233;cnica de recogida de primera elecci&#243;n en el paciente que requiere el inicio inmediato de antibioterapia&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Debe emplearse de entrada una t&#233;cnica est&#233;ril &#40;v&#233;ase la respuesta a la segunda pregunta&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el ni&#241;o con micci&#243;n voluntaria podr&#237;a recogerse orina limpia de la mitad del chorro miccional&#44; salvo en los casos en que esto no sea posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en estudios de pruebas diagn&#243;sticas con limitaciones&#44; estudios observacionales en los que se han estimado el riesgo de contaminaci&#243;n y el bajo valor predictivo positivo de los urocultivos recogidos mediante bolsa perineal &#40;nivel III&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Deben establecerse diferencias entre atenci&#243;n primaria y hospitalaria&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">No deber&#237;a haber diferencias en la t&#233;cnica de recogida de orina en funci&#243;n del medio asistencial &#40;atenci&#243;n primaria u hospital&#41;&#46; No obstante&#44; el panel de expertos reconoce que la disponibilidad de medios no es la misma en todos los lugares&#44; por lo que este hecho puede condicionar la elecci&#243;n de la t&#233;cnica de recogida de orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en la opini&#243;n de expertos IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Si obtenemos un urocultivo positivo con una t&#233;cnica de recogida de orina no est&#233;ril&#44; &#191;debemos confirmarlo con alguna t&#233;cnica m&#225;s v&#225;lida&#63; &#191;es suficiente con la repetici&#243;n de la misma muestra&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Un urocultivo recogido con bolsa adhesiva perineal que resulte positivo debe ser confirmado con una t&#233;cnica m&#225;s v&#225;lida &#40;v&#233;ase la respuesta a la segunda pregunta&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en estudios observacionales&#44; en los que se han estimado el alto riesgo de contaminaci&#243;n y el escaso valor predictivo positivo del urocultivo recogido con t&#233;cnicas no est&#233;riles &#40;nivel III&#41;&#44; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Debe cambiar el tratamiento del paciente en funci&#243;n del grado de validez de la t&#233;cnica de recogida de orina empleada en el diagn&#243;stico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La validez del diagn&#243;stico debe influir en el tratamiento del paciente con ITU&#46; La verosimilitud del diagn&#243;stico puede influir en la actuaci&#243;n inmediata &#40;tratamiento&#41; y posterior del paciente &#40;pruebas de imagen solicitadas&#41;&#44; dado que influye en la probabilidad preprueba&#44; no s&#243;lo del propio diagn&#243;stico de ITU&#44; sino&#44; adem&#225;s&#44; de los posibles diagn&#243;sticos asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Utilidad de los distintos par&#225;metros del perfil urinario en el diagn&#243;stico de ITU en ni&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Existe alg&#250;n par&#225;metro urinario o combinaci&#243;n de par&#225;metros que en alguna circunstancia permita establecer el diagn&#243;stico de ITU&#44; sin recurrir al urocultivo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es opini&#243;n consensuada mayoritaria que el diagn&#243;stico de ITU siempre debe basarse en el resultado del urocultivo&#46; Es preciso tener en cuenta que existir&#225;n pacientes con alto riesgo y verosimilitud de tener una ITU en los cuales el urocultivo podr&#237;a resultar negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; alg&#250;n miembro del panel considera que en el paciente mayor de 3 a&#241;os el hallazgo simult&#225;neo de nitritos y leucocitos en una tira de orina o bien de piuria y bacteriuria en un examen microsc&#243;pico permitir&#237;a asumir el diagn&#243;stico de ITU sin recurrir a urocultivo &#40;salvo que se considere necesario para conocer la sensibilidad del microorganismo implicado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en las limitaciones de los par&#225;metros del an&#225;lisis urinario &#40;nivel I&#41; y en la importancia de la informaci&#243;n microbiol&#243;gica para el tratamiento diagn&#243;stico y terap&#233;utico de la ITU en la infancia &#40;nivel II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En el lactante febril &#191;qu&#233; par&#225;metros o combinaci&#243;n de par&#225;metros sugieren el diagn&#243;stico de ITU y aconsejan el inicio de tratamiento emp&#237;rico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La interpretaci&#243;n del an&#225;lisis de orina est&#225; condicionada por la calidad de la t&#233;cnica de recogida utilizada&#46; La presencia en la orina de nitritos o bacteriuria implica un alto riesgo de ITU y justificar&#237;a el inicio de tratamiento en el lactante febril&#44; despu&#233;s de la recogida de un urocultivo mediante t&#233;cnica adecuada&#46; La presencia de leucocitos en orina implica un riesgo medio-bajo de ITU&#46; No obstante&#44; el panel de expertos opina que la leucocituria&#44; en orinas recogidas con t&#233;cnica v&#225;lida&#44; justificar&#237;a el inicio de tratamiento emp&#237;rico en el lactante febril&#46; Por otra parte&#44; la ausencia de nitritos&#44; bacteriuria o leucocitos no permite descartar la existencia de ITU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; alg&#250;n miembro del panel considera que&#44; en ni&#241;os mayores de 3 a&#241;os&#44; la ausencia simult&#225;nea de nitritos y leucocitos en la tira reactiva &#40;o de piuria y bacteriuria en el examen microsc&#243;pico&#41; permitir&#237;a descartar una ITU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en metaan&#225;lisis de numerosos estudios de pruebas diagn&#243;sticas con algunas limitaciones metodol&#243;gicas &#40;nivel I-II&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;grado IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Debe condicionar el resultado del an&#225;lisis de orina la t&#233;cnica de recogida de orina para cultivo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">El resultado del an&#225;lisis de orina debe condicionar la t&#233;cnica de recogida de orina para cultivo&#44; ya que un an&#225;lisis patol&#243;gico incrementa la probabilidad preprueba de ITU&#46; En el lactante febril sin foco y con an&#225;lisis de orina patol&#243;gico debe emplearse una t&#233;cnica est&#233;ril de recogida de orina &#40;v&#233;ase la respuesta a la cuarta pregunta del apartado de recogida de orina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en el alto riesgo de contaminaci&#243;n y el escaso valor predictivo positivo del urocultivo recogido con t&#233;cnicas no est&#233;riles &#40;nivel III&#41;&#44; que pueden comprometer el diagn&#243;stico e interferir en el tratamiento posterior del paciente&#44; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En presencia de alteraciones en la tira reactiva&#44; &#191;es necesario recurrir al examen microsc&#243;pico de la orina&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En presencia de alteraciones en la tira reactiva urinaria no es necesario recurrir al examen microsc&#243;pico&#46; No obstante&#44; podr&#237;a resultar &#250;til la realizaci&#243;n de un examen microsc&#243;pico de orina no centrifugada con tinci&#243;n de Gram en el tratamiento de la ITU del lactante &#40;identificaci&#243;n de bacteriuria y microorganismos grampositivos&#41;&#44; salvo que la tira muestre previamente la presencia de nitritos &#40;poco frecuente dado el escaso tiempo de retenci&#243;n urinaria a esta edad&#41;&#46; En ning&#250;n caso debe olvidarse enviar muestra para urocultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en metaan&#225;lisis de estudios de pruebas diagn&#243;sticas con algunas limitaciones metodol&#243;gicas &#40;nivel I-II&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Debe influir el resultado del an&#225;lisis de orina en el tipo de tratamiento y seguimiento que reciban los pacientes con ITU&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La verosimilitud del diagn&#243;stico puede influir en la actuaci&#243;n inmediata &#40;tratamiento&#41; y posterior del paciente &#40;pruebas de imagen solicitadas&#41;&#44; puesto que influye en la probabilidad preprueba&#44; no s&#243;lo del propio diagn&#243;stico de ITU&#44; sino adem&#225;s de los posibles diagn&#243;sticos asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de ingreso hospitalario&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Cu&#225;les son los criterios de ingreso hospitalario en un ni&#241;o con ITU&#63; &#191;Deben basarse en la sospecha de pielonefritis&#63; &#191;Qu&#233; criterios cl&#237;nicos aconsejan la hospitalizaci&#243;n&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La sospecha de pielonefritis no debe considerarse un criterio absoluto de ingreso hospitalario&#46; Se consideran criterios generales que indican el ingreso hospitalario en pacientes con ITU &#40;la presencia de alguno de los siguientes&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Edad inferior a 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Afectaci&#243;n del estado general &#40;signos de deshidrataci&#243;n&#44; decaimiento o disminuci&#243;n de la respuesta a est&#237;mulos&#44; palidez&#44; piel moteada&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Intolerancia de la medicaci&#243;n o alimentaci&#243;n oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Sospecha de mal control del tratamiento en el entorno familiar</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Antecedentes de inmunodeficiencia&#44; uropat&#237;a o nefropat&#237;a grave &#40;reflujo de alto grado&#44; o alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en un metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos con alguna limitaci&#243;n &#40;nivel I&#41;&#44; estudios observacionales de series de ITU que permiten estimar bajo riesgo de sepsis urinaria &#40;nivel III&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Pueden establecerse l&#237;mites de edad para aconsejar el ingreso hospitalario de ni&#241;os con ITU&#63; &#191;Deben estos l&#237;mites tener en cuenta la presencia de fiebre o de signos de pielonefritis&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda ingresar a los ni&#241;os con ITU menores de 3 meses&#46; La presencia de fiebre o signos de pielonefritis no establece puntos de corte de edad a partir de la cual deban ser ingresados o no los ni&#241;os con ITU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en estudios observacionales de series de ITU que permiten estimar bajo riesgo de sepsis urinaria &#40;nivel III&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Debe considerarse la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de procalcitonina o de otros par&#225;metros en la elecci&#243;n de la v&#237;a de administraci&#243;n de antibi&#243;ticos y&#44; en consecuencia&#44; en la decisi&#243;n de ingreso hospitalario&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de ingresar o no un ni&#241;o con ITU no debe sustentarse&#44; de forma exclusiva&#44; en los resultados de los par&#225;metros anal&#237;ticos asociados a la existencia de pielonefritis&#46; No obstante&#44; deben ser tenidos en cuenta a la hora de valorar la posible repercusi&#243;n sist&#233;mica de la ITU&#44; la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; el inicio inmediato de antibioterapia&#44; el tipo de tratamiento y el seguimiento posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en metaan&#225;lisis de estudios de pruebas diagn&#243;sticas con algunas limitaciones &#40;nivel II&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Pueden ser tratados con antibi&#243;tico oral en su domicilio los ni&#241;os con buen estado general y sospecha de pielonefritis aguda&#63; &#191;Debe modificarse este criterio en funci&#243;n de la edad&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Pueden tratarse inicialmente con antibi&#243;tico oral en su domicilio los ni&#241;os con buen estado general y sospecha de pielonefritis aguda&#44; salvo los menores de 3 meses o los que presenten factores de riesgo asociados&#44; que aconsejen el ingreso hospitalario&#46; Si la evoluci&#243;n es favorable se evitar&#225; el ingreso de muchos ni&#241;os que actualmente se tratan hospitalariamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en un metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos con alguna limitaci&#243;n &#40;nivel I&#41;&#44; estudios observacionales de series de ITU que permiten estimar bajo riesgo de sepsis urinaria &#40;nivel III&#41; y opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento antibi&#243;tico recomendado en episodios de ITU</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Debe diferenciarse el tratamiento de la ITU en la infancia en funci&#243;n del nivel de riesgo del paciente&#63; &#191;Podemos seleccionar el tipo de tratamiento en funci&#243;n de la cl&#237;nica del paciente&#44; su edad o la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Debe diferenciarse el tratamiento de la ITU en la infancia en funci&#243;n del nivel de riesgo del paciente&#44; considerando la siguiente informaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Necesidad de ingreso hospitalario &#40;v&#233;ase el apartado previo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Antecedentes de riesgo&#58; malformaciones de v&#237;as urinarias&#44; inmunodeficiencias&#44; ITU o episodios febriles repetidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; ITU con afectaci&#243;n sist&#233;mica o signos-s&#237;ntomas de pielonefritis&#58; fiebre elevada&#44; dolor lumbar o abdominal&#44; v&#243;mitos&#44; irritabilidad&#44; rechazo de la alimentaci&#243;n o frialdad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de ingreso hospitalario&#44; m&#225;s que la existencia o no de pielonefritis&#44; va a condicionar la utilizaci&#243;n de tratamiento intravenoso&#44; al menos durante los primeros d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; la sospecha de pielonefritis s&#237; que va a influir en la elecci&#243;n del antibi&#243;tico y la duraci&#243;n del tratamiento&#46; Los antecedentes de riesgo deber&#225;n ser valorados individualmente&#44; junto a la cl&#237;nica del paciente&#44; para considerar el ingreso y tipo de tratamiento&#46; Por otra parte&#44; la elecci&#243;n de tratamiento en los pacientes con sospecha de pielonefritis y reflujo vesicoureteral de alto grado &#40;III-V&#41; tendr&#225; que ser individualizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en un metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos con alguna limitaci&#243;n &#40;nivel I&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Qu&#233; antibi&#243;ticos deben ser considerados como de primera elecci&#243;n y alternativos en la ITU en la infancia&#63; &#191;Debe diferenciarse en funci&#243;n del nivel de riesgo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento intravenoso emp&#237;rico&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se consideran tratamientos de primera elecci&#243;n gentamicina o tobramicina&#44; en dosis &#250;nica diaria&#44; asociadas en los menores de 1 mes a ampicilina &#40;salvo que la tinci&#243;n de Gram no observe cocos grampositivos&#41;&#46; A las 48-72 h se reconsiderar&#225; el tratamiento en funci&#243;n de la evoluci&#243;n&#44; y especialmente de los resultados del urocultivo y antibiograma&#46; Puede optarse por un cambio de grupo de antibi&#243;tico si lo aconseja el antibiograma&#46; En los ni&#241;os con nefropat&#237;a instaurada los aminogluc&#243;sidos ser&#225;n sustituidos por cefotaxima o ceftriaxona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se consideran tratamientos alternativos cefotaxima o ceftriaxona&#44; asociados a ampicilina en menores de 1 mes&#46; Se consideran tambi&#233;n alternativas v&#225;lidas amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico o cefuroxima intravenosas&#44; salvo en aquellas &#225;reas con resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> a estos antimicrobianos por encima del 10-20 &#37;&#46; Para alg&#250;n miembro del panel&#44; la jerarquizaci&#243;n aminogluc&#243;sidos &#40;primera elecci&#243;n&#41;-cefalosporinas &#40;alternativas&#41; podr&#237;a ser cuestionada si se considera la mayor toxicidad de los aminogluc&#243;sidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Otros antibi&#243;ticos deber&#225;n ser reservados a circunstancias especiales en las que haya informaci&#243;n microbiol&#243;gica que haga aconsejable una elecci&#243;n antibi&#243;tica espec&#237;fica &#40;amikacina&#44; fluoroquinolonas&#44; ceftazidima&#44; carbapen&#233;micos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento oral emp&#237;rico&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En aquellas ITU en que no pueda descartarse una infecci&#243;n de v&#237;as altas &#40;pielonefritis&#41; se considera tratamiento de primera elecci&#243;n una cefalosporina de tercera generaci&#243;n oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se consideran tratamientos alternativos en estas ITU&#58; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico y las cefalosporinas de segunda generaci&#243;n oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En los ni&#241;os mayores &#40;&#62; 2 a&#241;os&#41; con cl&#237;nica de cistitis ser&#237;an tratamientos de primera elecci&#243;n amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; nitrofuranto&#237;na &#40;ni&#241;os mayores que tomen tabletas&#41;&#44; fosfomicina y fosfomicina-trometamol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se considerar&#225;n tratamientos alternativos en cistitis las cefalosporinas orales de primera&#44; segunda y tercera generaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El uso de fluoroquinolonas queda reservado a su empleo en circunstancias seleccionadas y guiado por antibiograma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en ensayos cl&#237;nicos con alguna limitaci&#243;n &#40;nivel I&#41;&#44; en informaci&#243;n epidemiol&#243;gica sobre la etiolog&#237;a de las ITU y la sensibilidad de los uropat&#243;genos en la infancia &#40;nivel II&#41;&#44; adem&#225;s de en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; A para los tratamientos de primera elecci&#243;n grado B para el resto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Cu&#225;l es la v&#237;a de administraci&#243;n de antibi&#243;ticos &#40;inicial y de continuaci&#243;n&#41; m&#225;s apropiada&#63; &#191;Debe diferenciarse en funci&#243;n del nivel de riesgo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes de alto riesgo que requieren ingreso hospitalario se recomienda emplear la v&#237;a intravenosa&#44; al menos como tratamiento inicial &#40;durante 2-3 d&#237;as&#41; o seg&#250;n la evoluci&#243;n&#46; Puede emplearse tratamiento oral para el tratamiento de las ITU en general&#44; tanto pielonefritis como cistitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de la v&#237;a de tratamiento inicial en los pacientes con sospecha de pielonefritis y reflujo vesicoureteral de grados III-V tendr&#225; que ser individualizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de pautas de antibioterapia parenteral ambulatoria &#40;uno o m&#225;s d&#237;as&#41; con una dosis diaria de ceftriaxona&#44; gentamicina o tobramicina&#44; seguida de antibioterapia oral&#44; podr&#237;a ser una alternativa al tratamiento oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en un metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos con alguna limitaci&#243;n &#40;nivel I&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Cu&#225;l es la pauta de administraci&#243;n de antibi&#243;ticos &#40;n&#250;mero de dosis&#47;d&#237;a&#41; m&#225;s apropiada&#63; &#191;Debe diferenciarse en funci&#243;n del nivel de riesgo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los aminogluc&#243;sidos se administrar&#225;n en dosis &#250;nica diaria&#46; No hay informaci&#243;n que permita recomendar la utilizaci&#243;n de dosis m&#225;s espaciadas de las habitualmente recomendadas con otros grupos de antibi&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos con alguna limitaci&#243;n &#40;nivel I&#41;&#44; en estudios de farmacocin&#233;tica-farmacodin&#225;mica &#40;nivel III&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Cu&#225;l es la duraci&#243;n de la antibioterapia m&#225;s apropiada&#63; &#191;Debe diferenciarse en funci&#243;n del nivel de riesgo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las pautas cortas de tratamiento antibi&#243;tico &#40;3-5 d&#237;as&#41; s&#243;lo se recomiendan para el tratamiento de las ITU de bajo riesgo o cistitis&#46; La duraci&#243;n del tratamiento de las ITU de alto riesgo o pielonefritis ser&#225; superior a 7 d&#237;as &#40;7-14 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el ni&#241;o menor de 2 a&#241;os es recomendable realizar tratamientos prolongados&#44; aunque pensemos que pueda tener una ITU de bajo riesgo &#40;dif&#237;ciles de diagnosticar pues suelen tener fiebre asociada&#41; ya que tienen mucho mayor riesgo de cicatriz si la ITU no evoluciona bien &#40;opini&#243;n de experto&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe informaci&#243;n que permita diferenciar la eficacia de pautas de 7-10 d&#237;as con las de mayor duraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se recomienda la repetici&#243;n del urocultivo en el curso del tratamiento para valorar la respuesta o duraci&#243;n del mismo&#44; salvo en los casos en los que la evoluci&#243;n sea desfavorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos con alguna limitaci&#243;n &#40;nivel I&#41;&#44; en estudios de farmacocin&#233;tica-farmacodin&#225;mica &#40;nivel III&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones de profilaxis antibi&#243;tica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Est&#225; indicada la profilaxis con antibi&#243;ticos en ni&#241;os con tracto urinario normal tras un primer episodio de infecci&#243;n urinaria&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">No se recomienda la profilaxis con antibi&#243;ticos de forma sistem&#225;tica en ni&#241;os con tracto urinario normal tras un primer episodio de infecci&#243;n urinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La profilaxis no se recomienda pero no puede considerarse inapropiada&#44; en tanto que no sepamos si existe reflujo de alto grado&#46; Podr&#237;a usarse hasta la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a o CUMS&#44; siempre que estas pruebas no se demoraran m&#225;s de un mes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos con importantes limitaciones y un ensayo cl&#237;nico posterior &#40;nivel I&#41;&#44; as&#237; como en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Est&#225; indicada la profilaxis con antibi&#243;ticos en ni&#241;os con reflujo vesicoureteral tras un primer episodio de infecci&#243;n urinaria&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con reflujos vesicoureterales grados I-III&#44; no se recomienda la profilaxis antibi&#243;tica&#46; No obstante&#44; dado que s&#243;lo se ha evaluado en un trabajo y con per&#237;odo de seguimiento corto&#44; no se puede considerar inadecuada la profilaxis&#44; al menos en reflujos de grado II-III&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la ausencia de informaci&#243;n suficientemente v&#225;lida que lo apoye&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica en los casos de reflujo grados IV-V&#44; al menos durante un a&#241;o&#44; continuando en funci&#243;n de la existencia de reca&#237;das de ITU y la evoluci&#243;n del reflujo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en un ensayo cl&#237;nico de peque&#241;o tama&#241;o y corto per&#237;odo de seguimiento &#40;nivel I&#41; para los reflujos de grado I-III y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41; para los reflujos IV-V&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; B para la profilaxis en reflujos grado I-III&#59; grado C para los reflujos grado IV-V&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Est&#225; indicada la profilaxis con antibi&#243;ticos en ni&#241;os con cicatrices renales en ausencia de reflujo vesicoureteral tras un primer episodio de infecci&#243;n urinaria&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">No est&#225; indicada la profilaxis antibi&#243;tica en ni&#241;os con cicatrices renales en ausencia de reflujo vesicoureteral tras un primer episodio de infecci&#243;n urinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Est&#225; indicada la profilaxis con antibi&#243;ticos en ni&#241;os con infecciones del tracto urinario recurrentes&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">No hay informaci&#243;n en la que sustentar las recomendaciones sobre la utilidad de la profilaxis en pacientes con ITU recurrentes&#46; Se recomienda valorar individualmente su indicaci&#243;n&#46; Considerar el diagn&#243;stico y tratamiento de disfunci&#243;n vesical en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Si est&#225; indicada la profilaxis&#44; &#191;qu&#233; antibi&#243;tico utilizar y durante cu&#225;nto tiempo&#63; &#191;Qu&#233; antibi&#243;ticos ser&#237;an de primera elecci&#243;n y cu&#225;les alternativos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se consideran antibi&#243;ticos apropiados para profilaxis la nitrofuranto&#237;na &#40;en ni&#241;os mayores que tomen tabletas&#41;&#44; fosfomicina&#44; trimetoprim y cotrimoxazol &#40;trimetoprim-sulfametoxazol&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En menores de un mes&#44; podr&#237;a emplearse amoxicilina o amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#237;an antibi&#243;ticos de primera elecci&#243;n nitrofuranto&#237;na y trimetoprim&#44; salvo en el neonato&#44; que ser&#237;a amoxicilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Amoxicilina&#44; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; o cefalosporinas orales de primera&#44; segunda o tercera generaciones s&#243;lo se deben usar en situaciones excepcionales&#44; pues implican un alto riesgo de desarrollo de resistencias bacterianas&#46; No obstante&#44; no podemos considerarlos medicamentos inapropiados&#44; ya que pueden necesitarse cuando otros preparados han fallado o no son tolerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en ensayos cl&#237;nicos con algunas limitaciones &#40;nivel I&#41;&#44; en informaci&#243;n epidemiol&#243;gica sobre la etiolog&#237;a y sensibilidad de los uropat&#243;genos en la infancia &#40;nivel II&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas diagn&#243;sticas de imagen recomendadas en ITU &#40;ecograf&#237;a&#44; CUMS&#44; gammagraf&#237;a renal DMSA&#44; etc&#46;&#41;&#59; cronograma de realizaci&#243;n recomendado</span></p><p class="elsevierStylePara">Las siguientes preguntas son contestadas en conjunto&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226;  &#191;Est&#225; indicada la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a renal despu&#233;s de una primera ITU&#63; &#191;Debe realizarse en la fase aguda o se puede hacer de forma diferida&#63; &#191;Existe alg&#250;n criterio cl&#237;nico que permita precisar estas recomendaciones &#40;edad&#44; fiebre&#44; sexo&#44; lugar de asistencia&#44; anal&#237;tica o evoluci&#243;n&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; &#191;Debe realizarse cistograf&#237;a de forma habitual despu&#233;s de una primera ITU&#63; &#191;Debe realizarse CUMS o puede sustituirse por pruebas alternativas &#40;ecocistograf&#237;a&#44; cistograf&#237;a isot&#243;pica indirecta&#41;&#63; &#191;En qu&#233; momento debe efectuarse&#63; &#191;Existe alg&#250;n criterio cl&#237;nico que permita precisar estas recomendaciones &#40;edad&#44; fiebre&#44; sexo&#44; lugar de asistencia&#44; anal&#237;tica o evoluci&#243;n&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; &#191;Debe recomendarse la realizaci&#243;n de gammagraf&#237;a DMSA en la fase aguda de una ITU&#63; &#191;Existe alg&#250;n criterio cl&#237;nico que permita precisar estas recomendaciones &#40;edad&#44; fiebre&#44; sexo&#44; lugar de asistencia&#44; anal&#237;tica o evoluci&#243;n&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; &#191;Debe realizarse gammagraf&#237;a DMSA diferida despu&#233;s de una primera ITU&#63; &#191;En qu&#233; momento debe efectuarse&#63; &#191;Existe alg&#250;n criterio cl&#237;nico que permita precisar estas recomendaciones &#40;edad&#44; fiebre&#44; sexo&#44; lugar de asistencia&#44; anal&#237;tica o evoluci&#243;n&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; Ante la existencia de ITU recurrentes&#44; &#191;debe indicarse alguna prueba previamente no realizada o est&#225; justificada la repetici&#243;n de otras ya disponibles&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; En los ni&#241;os mayores con cl&#237;nica de cistitis &#191;est&#225; indicada la realizaci&#243;n de alguna prueba de imagen&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; &#191;Debe hacerse alguna recomendaci&#243;n concreta en cuanto a otras pruebas de imagen&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando&#44; por un lado&#44; la informaci&#243;n disponible sobre la limitada validez de la ecograf&#237;a para el diagn&#243;stico de pielonefritis&#44; reflujo vesicoureteral y da&#241;o renal&#44; la escasa utilidad cl&#237;nica de la DMSA en fase aguda&#44; as&#237; como la inviabilidad de su empleo habitual y los inconvenientes de la CUMS y&#44; por otro lado&#44; la carencia de informaci&#243;n sobre el impacto real que puedan tener en los pacientes los diagn&#243;sticos que estas pruebas nos ofrecen &#40;pielonefritis&#44; reflujo vesicoureteral y da&#241;o renal&#41;&#44; el panel de expertos opina que debe cambiarse la actual estrategia de uso habitual de estas pruebas por otra en la que s&#243;lo se indiquen de forma individualizada&#44; considerando el nivel de riesgo de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ausencia de evidencia en la que sustentar estrategias concretas de diagn&#243;stico aplicables a nuestro entorno&#44; se ha valorado la categorizaci&#243;n propuesta por el National Collaborating Centre for Women&#39;s and Children&#39;s Health<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; comisionado por el National Institute for Health and Clinical Excellence &#40;NICE&#41; en 2006&#44; pero incorporando indicaciones opcionales o selectivas&#44; seg&#250;n el criterio del panel de expertos&#46; Las recomendaciones se recogen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n05-13111604tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Esta propuesta diferencia las recomendaciones en funci&#243;n de la edad del paciente&#44; la capacidad del ni&#241;o para controlar la micci&#243;n&#44; la existencia de ITU recurrentes o la existencia de ITU graves o at&#237;picas&#46; Se considera ITU at&#237;pica la que cursa con persistencia de fiebre a las 48 h de tratamiento adecuado&#44; con flujo urinario escaso &#40;elevaci&#243;n de creatinina o baja capacidad de concentraci&#243;n urinaria&#41; o que es debida a un microorganismo diferente de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#46; Se considera ITU recurrente cuando hay dos o m&#225;s episodios de ITU con s&#237;ntomas o signos&#44; o tres o m&#225;s ITU sin s&#237;ntomas o signos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia est&#225; basado en metaan&#225;lisis de estudios de pruebas diagn&#243;sticas con algunas limitaciones &#40;nivel II&#41; y en la opini&#243;n de expertos &#40;nivel IV&#41;&#46; No existe evidencia suficiente en la que sustentar la estimaci&#243;n del impacto cl&#237;nico de los diagn&#243;sticos que ofrecen estas pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grado de recomendaci&#243;n propuesto&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Miembros del Panel de Expertos de la Conferencia de Consenso</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#46; M&#225;laga Guerrero &#40;Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; Oviedo&#41;&#59; J&#46; Ignacio Al&#243;s &#40;Microbiolog&#237;a&#44; Madrid&#41;&#59; J&#46; Benito Fern&#225;ndez &#40;Urgencias Pedi&#225;tricas&#44; Bilbao&#41;&#59; I&#46; Dan&#233;s Carreras &#40;Farmacolog&#237;a Cl&#237;nica&#44; Barcelona&#41;&#59; J&#46; Escribano Sub&#237;as &#40;Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; Reus&#44; Tarragona&#41;&#59; C&#46; Loris Pablo &#40;Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; Zaragoza&#41;&#59; C&#46; Migu&#233;lez Lago &#40;Urolog&#237;a-Cirug&#237;a Pedi&#225;trica&#44; M&#225;laga&#41;&#59; J&#46; Ruiz Canela &#40;Pediatr&#237;a de Atenci&#243;n Primaria&#44; Sevilla&#41;&#59; y J&#46; Ruiz Contreras &#40;Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; Madrid&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Miembros del Grupo Investigador del Proyecto &#34;Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagn&#243;stico y Terap&#233;utico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia&#34;</span></p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Ochoa Sangrador &#40;Hospital Virgen de la Concha&#44; Zamora&#41;&#59; C&#46; P&#233;rez M&#233;ndez y G&#46; Sol&#237;s S&#225;nchez &#40;Hospital de Cabue&#241;es&#44; Gij&#243;n&#44; Asturias&#41;&#59; J&#46;C&#46; Molina Caba&#241;ero y J&#46; Lara Herguedas &#40;Hospital del Ni&#241;o Jes&#250;s&#44; Madrid&#41;&#59; F&#46; Conde Redondo&#44; R&#46; Bachiller Luque&#44; J&#46;M&#46;&#170; Eiros Bouza&#44; V&#46; Mat&#237;as del Pozo y B&#46; Nogueira Gonz&#225;lez &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Valladolid&#41;&#59; M&#46;&#170;C&#46; Urue&#241;a Leal&#44; J&#46;M&#46; Andr&#233;s de Llano&#44; P&#46; Rostami y J&#46;F&#46; S&#225;enz Mart&#237;n &#40;Complejo Asistencial de Palencia&#41;&#59; E&#46; Formigo Rodr&#237;guez&#44; M&#46; Cueto Baelo y M&#46;&#170;C&#46; Gonz&#225;lez Novoa &#40;Hospital Xeral-Cies&#44; Vigo&#44; Pontevedra&#41;&#59; N&#46; Silva Higuero y H&#46; Gonz&#225;lez Garc&#237;a &#40;Hospital de Medina del Campo&#44; Valladolid&#41;&#59; J&#46; Gonz&#225;lez de Dios &#40;Hospital de Torrevieja&#44; Alicante&#41;&#59; M&#46; Brezmes Raposo &#40;Hospital La Fe&#44; Valencia&#41;&#59; M&#46;&#170;M&#46; Ur&#225;n Moreno y J&#46;M&#46; Gea Ros &#40;Hospital Universitario San Juan&#44; Alicante&#41;&#59; M&#46;&#170;V&#46; Barajas S&#225;nchez&#44; M&#46;&#170;F&#46; Brezmes Valdivieso y M&#46;&#170;A&#46; Fern&#225;ndez Testa &#40;Hospital Virgen de la Concha&#44; Zamora&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Financiado parcialmente por una beca de la Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y Le&#243;n &#40;a&#241;o 2006&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; C&#46; Ochoa Sangrador&#46;<br></br> Unidad de Investigaci&#243;n&#46; Hospital Virgen de la Concha&#46;<br></br> Avda&#46; Requejo&#44; 35&#46; 49029 Zamora&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;cochoas&#64;meditex&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> cochoas&#64;meditex&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en mayo de 2007&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en junio de 2007&#46;</p>"
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Vol. 67. Núm. 5.
Páginas 517-525 (noviembre 2007)
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Recomendaciones de la Conferencia de Consenso ''Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia''
Recommendations of the Consensus Conference ¿Diagnostic and Therapeutic Management of Urinary Tract Infection in Childhood¿
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C. Ochoa Sangradora, S. Málaga Guerrerob, Panel de Expertos de la Conferencia de Consenso , Grupo Investigador de la Conferencia de Consenso
a Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.
b Nefrología Pediátrica. Oviedo. España.
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TABLA 1. Niveles de evidencia
TABLA 2. Propuesta para la realización de pruebas de imagen en niños con infección del tracto urinario
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Se presentan las recomendaciones de la Conferencia de Consenso "Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia". La selección de la técnica de recogida de orina más apropiada depende de la capacidad del niño para controlar la micción y la urgencia del diagnóstico. Se ofrecen directrices para la interpretación de los distintos parámetros del perfil urinario, recomendando sustentar el diagnóstico de infección urinaria en el cultivo de orina. La indicación de ingreso hospitalario no depende de la localización de la infección urinaria sino del grado de repercusión y el riesgo de complicaciones del paciente. Se establecen pautas de tratamiento antibiótico de primera elección y alternativas, para su administración parenteral u oral, así como recomendaciones para la elección de la vía, el ritmo y la duración del tratamiento, en función del nivel de riesgo del paciente. No se recomienda la profilaxis con antibióticos de forma sistemática en niños con tracto urinario normal tras un primer episodio de infección urinaria o en niños con reflujo vesicoureteral de bajo grado; la indicación de profilaxis en pacientes con infecciones recurrentes o con reflujos de alto grado debe ser individualizada. Se recomienda cambiar la actual estrategia de uso cotidiano de pruebas de imagen por otra en la cual tan sólo se indiquen de forma individualizada, considerando el nivel de riesgo que presenta cada paciente.
Palabras clave:
Infección del tracto urinario
Niño
Medicina basada en la evidencia
Conferencia de Consenso
The recommendations of the Consensus Conference "Diagnostic and Therapeutic Management of Urinary Tract Infection in Childhood" are presented. Selection of the most appropriate urine collection technique depends on the child's ability to control urination and the urgency of the diagnosis. Directives for the interpretation of the various parameters of urinalysis are offered with the recommendation that diagnosis of urinary tract infection be based on urine culture. The indication of hospitalization does not depend on the location of the urinary tract infection but on the severity of repercussions and the risk of complications. Guidelines for first choice and alternative antibiotic therapy for parenteral or oral administration are established, as well as recommendations for the choice of route, type of regimen and the duration of the treatment, based on the patient's level of risk. Routine antibiotic prophylaxis is not recommended in children with a normal urinary tract after a first episode of urinary tract infection or in those with low-grade vesicoureteral reflux; the indication of prophylaxis in patients with recurrent infections or with high-grade reflux must be individualized. The current strategy of routine use of diagnostic imaging tests should be substituted by another strategy in which the use of these tests is individualized, taking into account each patient's level of risk.
Keywords:
Urinary tract infections
Child
Evidence-based medicine
Consensus development conferences
Texto completo

Introducción

Esta Conferencia de Consenso (CC) forma parte del proyecto de investigación titulado "Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia". Este proyecto tiene por objetivo describir la variabilidad y la idoneidad del tratamiento diagnóstico y terapéutico de la infección urinaria en la infancia en una muestra de casos pediátricos de infección del tracto urinario (ITU) identificados en los servicios de hospitalización pediátrica, urgencias, consultas y microbiología de nueve hospitales españoles. Como parte del estudio se ha realizado una conferencia de consenso para establecer los patrones de referencia de idoneidad, que se presentan en este documento.

Métodos

El grupo investigador ha realizado una revisión en profundidad de la evidencia existente sobre el diagnóstico y tratamiento de las ITU (fundamentalmente ensayos clínicos y revisiones sistemáticas; en su defecto, estudios observacionales y guías de práctica clínica), procedentes de la bibliografía internacional (MEDLINE, EMBASE, Tripdatabase, Cochrane Library) y nacional (Índice Médico Español), así como de la situación epidemiológica en España de las bacterias patógenas urinarias y de sus patrones de sensibilidad1. Producto de ello son varios documentos, que resumen la información más importante de2-8:

­ Métodos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil urinario.

­ Utilidad de los distintos parámetros del perfil urinario en el diagnóstico de ITU en niños.

­ Criterios de ingreso hospitalario.

­ Perfil etiológico de las ITU en la infancia y patrón de sensibilidad de los uropatógenos.

­ Tratamiento antibiótico recomendado en episodios de ITU.

­ Indicaciones de profilaxis antibiótica.

­ Pruebas diagnósticas de imagen recomendadas en ITU (ecografía, cistouretrografía miccional seriada [CUMS], gammagrafía renal DMSA, etc.), cronograma de realización recomendado.

Cada uno de los documentos tiene un apartado fundamental, titulado "bases para la toma de decisiones". En el mismo se revisan los criterios de evaluación necesarios para una posterior selección "bien informada" de los procedimientos que se deben recomendar en un contexto que podríamos llamar de "guías de buena práctica clínica". En nuestra opinión, los criterios que hay que considerar están situados en cinco niveles distintos:

­ Evidencia existente sobre eficacia y seguridad de los tratamientos de ITU.

­ Etiología de las infecciones urinarias en España. Información disponible en series españolas de casos pediátricos.

­ Epidemiología de las resistencias de los patógenos urinarios en España.

­ Evidencia sobre la validez e impacto clínico de las pruebas diagnósticas empleadas en el diagnóstico de la infección urinaria, sus factores predisponentes y sus complicaciones.

­ Valoración de los efectos adversos y coste económico de los procedimientos recomendados.

Para aquellos procedimientos en los que sea adecuado se establecerán las siguientes categorías en las recomendaciones:

1.Primera elección.

2.Uso alternativo.

3.Uso inapropiado o no recomendado.

Consideramos que nuestras recomendaciones deben basarse en una evaluación rigurosa de los resultados y por ello, ser explícitas acerca de cada argumentación que conduzca a una determinada recomendación. En esta línea metodológica, las recomendaciones de la CC se deben realizar clasificando su "robustez" en función de una jerarquización de la evidencia científica, que se debe aplicar cuando se evalúen los datos disponibles de eficacia, seguridad, efectividad y validez (tabla 1):

1.Recomendación basada en una evidencia científica bien demostrada (nivel de evidencia I; recomendación grado A).

2.Recomendación sugerida por una evidencia científica (nivel de evidencia II; recomendación grado B).

3.Recomendación basada en experiencia clínica y opinión de expertos (niveles de evidencia III y IV; recomendación grado C).

Se consideró oportuno denominar esta reunión "conferencia de consenso" porque tiene componentes esenciales del modelo de los National Institutes of Health de CC, a saber:

1.Un panel multidisciplinar no gubernamental.

2.Un grupo investigador que revisa y presenta los datos de la literatura tras su revisión con profundidad, con una metodología explícita y, en nuestro caso, incorpora además un sistema de jerarquización de la evidencia científica.

3.Unas preguntas específicas al panel.

4.Una elaboración de un documento de consenso que es esencialmente de "recomendaciones para la buena práctica clínica".

Para la formación del panel de expertos se han tenido en cuenta tres criterios:

1.Ser profesionales con amplia experiencia y prestigio en el ámbito de su especialidad.

2.Proporcionar un carácter multidisciplinar al panel.

3.Procurar una representación nacional equilibrada.

Se ha incorporado al panel a expertos de cada una de las siguientes áreas: nefrología pediátrica, pediatría de atención primaria, urgencias pediátricas, infectología pediátrica, cirugía y urología pediátricas, microbiología y farmacología clínica.

Métodos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil urinario

¿Cuál debe ser la técnica de recogida de orina de primera elección en el niño mayor?

En el niño mayor continente se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional. Este método presenta unos indicadores de validez aceptables en relación con la punción suprapúbica, pero su utilización implica la asunción de cierto riesgo de error, aunque no justificaría el empleo de técnicas más invasivas. Debe esmerarse la limpieza de los genitales externos; en los varones, la orina debe recogerse con el prepucio retirado todo lo que sea posible.

El nivel de evidencia está basado en metaanálisis de estudios de pruebas diagnósticas con limitaciones (nivel II) y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: B.

¿Cuál debe ser la técnica de recogida de orina de primera elección en el lactante?

En el lactante y el niño incontinente debe emplearse una técnica de recogida estéril: cateterismo vesical o punción suprapúbica. En niños de bajo riesgo en los que no se requiere un diagnóstico o tratamiento inmediato, estaría justificado el empleo de técnicas no estériles, como la bolsa adhesiva perineal, insistiendo en la trascendencia de la realización de un procedimiento de recogida riguroso. En estos casos sólo sería fiable un resultado negativo; el resultado positivo debería confirmarse con una técnica más válida. El cateterismo vesical sería la técnica que considerar como primera opción (aunque no excluye cierto riesgo de contaminación), salvo en varones menores de 1 mes o niños con fimosis importante, en quienes se recomienda la punción suprapúbica.

El nivel de evidencia está basado en estudios de pruebas diagnósticas con limitaciones, estudios observacionales en los que se ha estimado el riesgo de contaminación y el bajo valor predictivo positivo de los urocultivos recogidos mediante bolsa perineal (nivel III), y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: C.

¿Deben establecerse diferencias en función del sexo del paciente?

No deberían establecerse diferencias en la técnica de recogida de orina en función del sexo.

El nivel de evidencia está basado en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: C.

¿Deben establecerse diferencias en función de la verosimilitud del diagnóstico?

Ejemplo: lactante febril sin foco y con análisis de orina patológico (nitritos, piuria).

Deben establecerse diferencias en la técnica de recogida de orina en función de la verosimilitud del diagnóstico. En el lactante febril sin foco y con análisis de orina patológico debe emplearse una técnica estéril de recogida de orina.

El nivel de evidencia está basado en estudios observacionales, en los que se han estimado el alto riesgo de contaminación y el escaso valor predictivo positivo del urocultivo recogido con técnicas no estériles (nivel III), ya que pueden comprometer el diagnóstico e interferir en el tratamiento posterior del paciente; también se ha considerado la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: C.

¿Cuál es la técnica de recogida de primera elección en el paciente que requiere el inicio inmediato de antibioterapia?

Debe emplearse de entrada una técnica estéril (véase la respuesta a la segunda pregunta).

En el niño con micción voluntaria podría recogerse orina limpia de la mitad del chorro miccional, salvo en los casos en que esto no sea posible.

El nivel de evidencia está basado en estudios de pruebas diagnósticas con limitaciones, estudios observacionales en los que se han estimado el riesgo de contaminación y el bajo valor predictivo positivo de los urocultivos recogidos mediante bolsa perineal (nivel III) y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: C.

¿Deben establecerse diferencias entre atención primaria y hospitalaria?

No debería haber diferencias en la técnica de recogida de orina en función del medio asistencial (atención primaria u hospital). No obstante, el panel de expertos reconoce que la disponibilidad de medios no es la misma en todos los lugares, por lo que este hecho puede condicionar la elección de la técnica de recogida de orina.

El nivel de evidencia está basado en la opinión de expertos IV.

Grado de recomendación propuesto: C.

Si obtenemos un urocultivo positivo con una técnica de recogida de orina no estéril, ¿debemos confirmarlo con alguna técnica más válida? ¿es suficiente con la repetición de la misma muestra?

Un urocultivo recogido con bolsa adhesiva perineal que resulte positivo debe ser confirmado con una técnica más válida (véase la respuesta a la segunda pregunta).

El nivel de evidencia está basado en estudios observacionales, en los que se han estimado el alto riesgo de contaminación y el escaso valor predictivo positivo del urocultivo recogido con técnicas no estériles (nivel III), y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: C.

¿Debe cambiar el tratamiento del paciente en función del grado de validez de la técnica de recogida de orina empleada en el diagnóstico?

La validez del diagnóstico debe influir en el tratamiento del paciente con ITU. La verosimilitud del diagnóstico puede influir en la actuación inmediata (tratamiento) y posterior del paciente (pruebas de imagen solicitadas), dado que influye en la probabilidad preprueba, no sólo del propio diagnóstico de ITU, sino, además, de los posibles diagnósticos asociados.

El nivel de evidencia está basado en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: C.

Utilidad de los distintos parámetros del perfil urinario en el diagnóstico de ITU en niños

¿Existe algún parámetro urinario o combinación de parámetros que en alguna circunstancia permita establecer el diagnóstico de ITU, sin recurrir al urocultivo?

Es opinión consensuada mayoritaria que el diagnóstico de ITU siempre debe basarse en el resultado del urocultivo. Es preciso tener en cuenta que existirán pacientes con alto riesgo y verosimilitud de tener una ITU en los cuales el urocultivo podría resultar negativo.

Sin embargo, algún miembro del panel considera que en el paciente mayor de 3 años el hallazgo simultáneo de nitritos y leucocitos en una tira de orina o bien de piuria y bacteriuria en un examen microscópico permitiría asumir el diagnóstico de ITU sin recurrir a urocultivo (salvo que se considere necesario para conocer la sensibilidad del microorganismo implicado).

El nivel de evidencia está basado en las limitaciones de los parámetros del análisis urinario (nivel I) y en la importancia de la información microbiológica para el tratamiento diagnóstico y terapéutico de la ITU en la infancia (nivel II).

Grado de recomendación propuesto: A.

En el lactante febril ¿qué parámetros o combinación de parámetros sugieren el diagnóstico de ITU y aconsejan el inicio de tratamiento empírico?

La interpretación del análisis de orina está condicionada por la calidad de la técnica de recogida utilizada. La presencia en la orina de nitritos o bacteriuria implica un alto riesgo de ITU y justificaría el inicio de tratamiento en el lactante febril, después de la recogida de un urocultivo mediante técnica adecuada. La presencia de leucocitos en orina implica un riesgo medio-bajo de ITU. No obstante, el panel de expertos opina que la leucocituria, en orinas recogidas con técnica válida, justificaría el inicio de tratamiento empírico en el lactante febril. Por otra parte, la ausencia de nitritos, bacteriuria o leucocitos no permite descartar la existencia de ITU.

No obstante, algún miembro del panel considera que, en niños mayores de 3 años, la ausencia simultánea de nitritos y leucocitos en la tira reactiva (o de piuria y bacteriuria en el examen microscópico) permitiría descartar una ITU.

El nivel de evidencia está basado en metaanálisis de numerosos estudios de pruebas diagnósticas con algunas limitaciones metodológicas (nivel I-II) y en la opinión de expertos (grado IV).

Grado de recomendación propuesto: B.

¿Debe condicionar el resultado del análisis de orina la técnica de recogida de orina para cultivo?

El resultado del análisis de orina debe condicionar la técnica de recogida de orina para cultivo, ya que un análisis patológico incrementa la probabilidad preprueba de ITU. En el lactante febril sin foco y con análisis de orina patológico debe emplearse una técnica estéril de recogida de orina (véase la respuesta a la cuarta pregunta del apartado de recogida de orina).

El nivel de evidencia está basado en el alto riesgo de contaminación y el escaso valor predictivo positivo del urocultivo recogido con técnicas no estériles (nivel III), que pueden comprometer el diagnóstico e interferir en el tratamiento posterior del paciente, y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: C.

En presencia de alteraciones en la tira reactiva, ¿es necesario recurrir al examen microscópico de la orina?

En presencia de alteraciones en la tira reactiva urinaria no es necesario recurrir al examen microscópico. No obstante, podría resultar útil la realización de un examen microscópico de orina no centrifugada con tinción de Gram en el tratamiento de la ITU del lactante (identificación de bacteriuria y microorganismos grampositivos), salvo que la tira muestre previamente la presencia de nitritos (poco frecuente dado el escaso tiempo de retención urinaria a esta edad). En ningún caso debe olvidarse enviar muestra para urocultivo.

El nivel de evidencia está basado en metaanálisis de estudios de pruebas diagnósticas con algunas limitaciones metodológicas (nivel I-II) y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: B.

¿Debe influir el resultado del análisis de orina en el tipo de tratamiento y seguimiento que reciban los pacientes con ITU?

La verosimilitud del diagnóstico puede influir en la actuación inmediata (tratamiento) y posterior del paciente (pruebas de imagen solicitadas), puesto que influye en la probabilidad preprueba, no sólo del propio diagnóstico de ITU, sino además de los posibles diagnósticos asociados.

El nivel de evidencia está basado en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: C.

Criterios de ingreso hospitalario.

¿Cuáles son los criterios de ingreso hospitalario en un niño con ITU? ¿Deben basarse en la sospecha de pielonefritis? ¿Qué criterios clínicos aconsejan la hospitalización?

La sospecha de pielonefritis no debe considerarse un criterio absoluto de ingreso hospitalario. Se consideran criterios generales que indican el ingreso hospitalario en pacientes con ITU (la presencia de alguno de los siguientes):

­ Edad inferior a 3 meses.

­ Afectación del estado general (signos de deshidratación, decaimiento o disminución de la respuesta a estímulos, palidez, piel moteada, etc.).

­ Intolerancia de la medicación o alimentación oral.

­ Sospecha de mal control del tratamiento en el entorno familiar

­ Antecedentes de inmunodeficiencia, uropatía o nefropatía grave (reflujo de alto grado, o alteración de la función renal).

El nivel de evidencia está basado en un metaanálisis de ensayos clínicos con alguna limitación (nivel I), estudios observacionales de series de ITU que permiten estimar bajo riesgo de sepsis urinaria (nivel III) y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: B.

¿Pueden establecerse límites de edad para aconsejar el ingreso hospitalario de niños con ITU? ¿Deben estos límites tener en cuenta la presencia de fiebre o de signos de pielonefritis?

Se recomienda ingresar a los niños con ITU menores de 3 meses. La presencia de fiebre o signos de pielonefritis no establece puntos de corte de edad a partir de la cual deban ser ingresados o no los niños con ITU.

El nivel de evidencia está basado en estudios observacionales de series de ITU que permiten estimar bajo riesgo de sepsis urinaria (nivel III) y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: C.

¿Debe considerarse la concentración plasmática de procalcitonina o de otros parámetros en la elección de la vía de administración de antibióticos y, en consecuencia, en la decisión de ingreso hospitalario?

La decisión de ingresar o no un niño con ITU no debe sustentarse, de forma exclusiva, en los resultados de los parámetros analíticos asociados a la existencia de pielonefritis. No obstante, deben ser tenidos en cuenta a la hora de valorar la posible repercusión sistémica de la ITU, la alteración de la función renal, el inicio inmediato de antibioterapia, el tipo de tratamiento y el seguimiento posterior.

El nivel de evidencia está basado en metaanálisis de estudios de pruebas diagnósticas con algunas limitaciones (nivel II) y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: B.

¿Pueden ser tratados con antibiótico oral en su domicilio los niños con buen estado general y sospecha de pielonefritis aguda? ¿Debe modificarse este criterio en función de la edad?

Pueden tratarse inicialmente con antibiótico oral en su domicilio los niños con buen estado general y sospecha de pielonefritis aguda, salvo los menores de 3 meses o los que presenten factores de riesgo asociados, que aconsejen el ingreso hospitalario. Si la evolución es favorable se evitará el ingreso de muchos niños que actualmente se tratan hospitalariamente.

El nivel de evidencia está basado en un metaanálisis de ensayos clínicos con alguna limitación (nivel I), estudios observacionales de series de ITU que permiten estimar bajo riesgo de sepsis urinaria (nivel III) y opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: B.

Tratamiento antibiótico recomendado en episodios de ITU

¿Debe diferenciarse el tratamiento de la ITU en la infancia en función del nivel de riesgo del paciente? ¿Podemos seleccionar el tipo de tratamiento en función de la clínica del paciente, su edad o la necesidad de hospitalización?

Debe diferenciarse el tratamiento de la ITU en la infancia en función del nivel de riesgo del paciente, considerando la siguiente información:

­ Necesidad de ingreso hospitalario (véase el apartado previo).

­ Antecedentes de riesgo: malformaciones de vías urinarias, inmunodeficiencias, ITU o episodios febriles repetidos.

­ ITU con afectación sistémica o signos-síntomas de pielonefritis: fiebre elevada, dolor lumbar o abdominal, vómitos, irritabilidad, rechazo de la alimentación o frialdad.

La necesidad de ingreso hospitalario, más que la existencia o no de pielonefritis, va a condicionar la utilización de tratamiento intravenoso, al menos durante los primeros días. Sin embargo, la sospecha de pielonefritis sí que va a influir en la elección del antibiótico y la duración del tratamiento. Los antecedentes de riesgo deberán ser valorados individualmente, junto a la clínica del paciente, para considerar el ingreso y tipo de tratamiento. Por otra parte, la elección de tratamiento en los pacientes con sospecha de pielonefritis y reflujo vesicoureteral de alto grado (III-V) tendrá que ser individualizada.

El nivel de evidencia está basado en un metaanálisis de ensayos clínicos con alguna limitación (nivel I) y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: B.

¿Qué antibióticos deben ser considerados como de primera elección y alternativos en la ITU en la infancia? ¿Debe diferenciarse en función del nivel de riesgo?

Tratamiento intravenoso empírico:

­ Se consideran tratamientos de primera elección gentamicina o tobramicina, en dosis única diaria, asociadas en los menores de 1 mes a ampicilina (salvo que la tinción de Gram no observe cocos grampositivos). A las 48-72 h se reconsiderará el tratamiento en función de la evolución, y especialmente de los resultados del urocultivo y antibiograma. Puede optarse por un cambio de grupo de antibiótico si lo aconseja el antibiograma. En los niños con nefropatía instaurada los aminoglucósidos serán sustituidos por cefotaxima o ceftriaxona.

­ Se consideran tratamientos alternativos cefotaxima o ceftriaxona, asociados a ampicilina en menores de 1 mes. Se consideran también alternativas válidas amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima intravenosas, salvo en aquellas áreas con resistencia de Escherichia coli a estos antimicrobianos por encima del 10-20 %. Para algún miembro del panel, la jerarquización aminoglucósidos (primera elección)-cefalosporinas (alternativas) podría ser cuestionada si se considera la mayor toxicidad de los aminoglucósidos.

­ Otros antibióticos deberán ser reservados a circunstancias especiales en las que haya información microbiológica que haga aconsejable una elección antibiótica específica (amikacina, fluoroquinolonas, ceftazidima, carbapenémicos).

Tratamiento oral empírico:

­ En aquellas ITU en que no pueda descartarse una infección de vías altas (pielonefritis) se considera tratamiento de primera elección una cefalosporina de tercera generación oral.

­ Se consideran tratamientos alternativos en estas ITU: amoxicilina-ácido clavulánico y las cefalosporinas de segunda generación oral.

­ En los niños mayores (> 2 años) con clínica de cistitis serían tratamientos de primera elección amoxicilina-ácido clavulánico, nitrofurantoína (niños mayores que tomen tabletas), fosfomicina y fosfomicina-trometamol.

­ Se considerarán tratamientos alternativos en cistitis las cefalosporinas orales de primera, segunda y tercera generaciones.

­ El uso de fluoroquinolonas queda reservado a su empleo en circunstancias seleccionadas y guiado por antibiograma.

El nivel de evidencia está basado en ensayos clínicos con alguna limitación (nivel I), en información epidemiológica sobre la etiología de las ITU y la sensibilidad de los uropatógenos en la infancia (nivel II), además de en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: A para los tratamientos de primera elección grado B para el resto.

¿Cuál es la vía de administración de antibióticos (inicial y de continuación) más apropiada? ¿Debe diferenciarse en función del nivel de riesgo?

En los pacientes de alto riesgo que requieren ingreso hospitalario se recomienda emplear la vía intravenosa, al menos como tratamiento inicial (durante 2-3 días) o según la evolución. Puede emplearse tratamiento oral para el tratamiento de las ITU en general, tanto pielonefritis como cistitis.

La elección de la vía de tratamiento inicial en los pacientes con sospecha de pielonefritis y reflujo vesicoureteral de grados III-V tendrá que ser individualizada.

La utilización de pautas de antibioterapia parenteral ambulatoria (uno o más días) con una dosis diaria de ceftriaxona, gentamicina o tobramicina, seguida de antibioterapia oral, podría ser una alternativa al tratamiento oral.

El nivel de evidencia está basado en un metaanálisis de ensayos clínicos con alguna limitación (nivel I) y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: B.

¿Cuál es la pauta de administración de antibióticos (número de dosis/día) más apropiada? ¿Debe diferenciarse en función del nivel de riesgo?

Los aminoglucósidos se administrarán en dosis única diaria. No hay información que permita recomendar la utilización de dosis más espaciadas de las habitualmente recomendadas con otros grupos de antibióticos.

El nivel de evidencia está basado en metaanálisis de ensayos clínicos con alguna limitación (nivel I), en estudios de farmacocinética-farmacodinámica (nivel III) y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: A.

¿Cuál es la duración de la antibioterapia más apropiada? ¿Debe diferenciarse en función del nivel de riesgo?

Las pautas cortas de tratamiento antibiótico (3-5 días) sólo se recomiendan para el tratamiento de las ITU de bajo riesgo o cistitis. La duración del tratamiento de las ITU de alto riesgo o pielonefritis será superior a 7 días (7-14 días).

En el niño menor de 2 años es recomendable realizar tratamientos prolongados, aunque pensemos que pueda tener una ITU de bajo riesgo (difíciles de diagnosticar pues suelen tener fiebre asociada) ya que tienen mucho mayor riesgo de cicatriz si la ITU no evoluciona bien (opinión de experto).

No existe información que permita diferenciar la eficacia de pautas de 7-10 días con las de mayor duración.

No se recomienda la repetición del urocultivo en el curso del tratamiento para valorar la respuesta o duración del mismo, salvo en los casos en los que la evolución sea desfavorable.

El nivel de evidencia está basado en metaanálisis de ensayos clínicos con alguna limitación (nivel I), en estudios de farmacocinética-farmacodinámica (nivel III) y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: A.

Indicaciones de profilaxis antibiótica

¿Está indicada la profilaxis con antibióticos en niños con tracto urinario normal tras un primer episodio de infección urinaria?

No se recomienda la profilaxis con antibióticos de forma sistemática en niños con tracto urinario normal tras un primer episodio de infección urinaria.

La profilaxis no se recomienda pero no puede considerarse inapropiada, en tanto que no sepamos si existe reflujo de alto grado. Podría usarse hasta la realización de ecografía o CUMS, siempre que estas pruebas no se demoraran más de un mes.

El nivel de evidencia está basado en metaanálisis de ensayos clínicos con importantes limitaciones y un ensayo clínico posterior (nivel I), así como en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: B.

¿Está indicada la profilaxis con antibióticos en niños con reflujo vesicoureteral tras un primer episodio de infección urinaria?

En pacientes con reflujos vesicoureterales grados I-III, no se recomienda la profilaxis antibiótica. No obstante, dado que sólo se ha evaluado en un trabajo y con período de seguimiento corto, no se puede considerar inadecuada la profilaxis, al menos en reflujos de grado II-III.

A pesar de la ausencia de información suficientemente válida que lo apoye, se recomienda la utilización de profilaxis antibiótica en los casos de reflujo grados IV-V, al menos durante un año, continuando en función de la existencia de recaídas de ITU y la evolución del reflujo.

El nivel de evidencia está basado en un ensayo clínico de pequeño tamaño y corto período de seguimiento (nivel I) para los reflujos de grado I-III y en la opinión de expertos (nivel IV) para los reflujos IV-V.

Grado de recomendación propuesto: B para la profilaxis en reflujos grado I-III; grado C para los reflujos grado IV-V.

¿Está indicada la profilaxis con antibióticos en niños con cicatrices renales en ausencia de reflujo vesicoureteral tras un primer episodio de infección urinaria?

No está indicada la profilaxis antibiótica en niños con cicatrices renales en ausencia de reflujo vesicoureteral tras un primer episodio de infección urinaria.

El nivel de evidencia está basado en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: C.

¿Está indicada la profilaxis con antibióticos en niños con infecciones del tracto urinario recurrentes?

No hay información en la que sustentar las recomendaciones sobre la utilidad de la profilaxis en pacientes con ITU recurrentes. Se recomienda valorar individualmente su indicación. Considerar el diagnóstico y tratamiento de disfunción vesical en estos pacientes.

El nivel de evidencia está basado en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: C.

Si está indicada la profilaxis, ¿qué antibiótico utilizar y durante cuánto tiempo? ¿Qué antibióticos serían de primera elección y cuáles alternativos?

Se consideran antibióticos apropiados para profilaxis la nitrofurantoína (en niños mayores que tomen tabletas), fosfomicina, trimetoprim y cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol).

En menores de un mes, podría emplearse amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico.

Serían antibióticos de primera elección nitrofurantoína y trimetoprim, salvo en el neonato, que sería amoxicilina.

Amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, o cefalosporinas orales de primera, segunda o tercera generaciones sólo se deben usar en situaciones excepcionales, pues implican un alto riesgo de desarrollo de resistencias bacterianas. No obstante, no podemos considerarlos medicamentos inapropiados, ya que pueden necesitarse cuando otros preparados han fallado o no son tolerados.

El nivel de evidencia está basado en ensayos clínicos con algunas limitaciones (nivel I), en información epidemiológica sobre la etiología y sensibilidad de los uropatógenos en la infancia (nivel II) y en la opinión de expertos (nivel IV).

Grado de recomendación propuesto: B.

Pruebas diagnósticas de imagen recomendadas en ITU (ecografía, CUMS, gammagrafía renal DMSA, etc.); cronograma de realización recomendado

Las siguientes preguntas son contestadas en conjunto:

• ¿Está indicada la realización de ecografía renal después de una primera ITU? ¿Debe realizarse en la fase aguda o se puede hacer de forma diferida? ¿Existe algún criterio clínico que permita precisar estas recomendaciones (edad, fiebre, sexo, lugar de asistencia, analítica o evolución)?

• ¿Debe realizarse cistografía de forma habitual después de una primera ITU? ¿Debe realizarse CUMS o puede sustituirse por pruebas alternativas (ecocistografía, cistografía isotópica indirecta)? ¿En qué momento debe efectuarse? ¿Existe algún criterio clínico que permita precisar estas recomendaciones (edad, fiebre, sexo, lugar de asistencia, analítica o evolución)?

• ¿Debe recomendarse la realización de gammagrafía DMSA en la fase aguda de una ITU? ¿Existe algún criterio clínico que permita precisar estas recomendaciones (edad, fiebre, sexo, lugar de asistencia, analítica o evolución)?

• ¿Debe realizarse gammagrafía DMSA diferida después de una primera ITU? ¿En qué momento debe efectuarse? ¿Existe algún criterio clínico que permita precisar estas recomendaciones (edad, fiebre, sexo, lugar de asistencia, analítica o evolución)?

• Ante la existencia de ITU recurrentes, ¿debe indicarse alguna prueba previamente no realizada o está justificada la repetición de otras ya disponibles?

• En los niños mayores con clínica de cistitis ¿está indicada la realización de alguna prueba de imagen?

• ¿Debe hacerse alguna recomendación concreta en cuanto a otras pruebas de imagen?

Considerando, por un lado, la información disponible sobre la limitada validez de la ecografía para el diagnóstico de pielonefritis, reflujo vesicoureteral y daño renal, la escasa utilidad clínica de la DMSA en fase aguda, así como la inviabilidad de su empleo habitual y los inconvenientes de la CUMS y, por otro lado, la carencia de información sobre el impacto real que puedan tener en los pacientes los diagnósticos que estas pruebas nos ofrecen (pielonefritis, reflujo vesicoureteral y daño renal), el panel de expertos opina que debe cambiarse la actual estrategia de uso habitual de estas pruebas por otra en la que sólo se indiquen de forma individualizada, considerando el nivel de riesgo de cada paciente.

En ausencia de evidencia en la que sustentar estrategias concretas de diagnóstico aplicables a nuestro entorno, se ha valorado la categorización propuesta por el National Collaborating Centre for Women's and Children's Health9, comisionado por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en 2006, pero incorporando indicaciones opcionales o selectivas, según el criterio del panel de expertos. Las recomendaciones se recogen en la tabla 2.

Esta propuesta diferencia las recomendaciones en función de la edad del paciente, la capacidad del niño para controlar la micción, la existencia de ITU recurrentes o la existencia de ITU graves o atípicas. Se considera ITU atípica la que cursa con persistencia de fiebre a las 48 h de tratamiento adecuado, con flujo urinario escaso (elevación de creatinina o baja capacidad de concentración urinaria) o que es debida a un microorganismo diferente de E. coli. Se considera ITU recurrente cuando hay dos o más episodios de ITU con síntomas o signos, o tres o más ITU sin síntomas o signos.

El nivel de evidencia está basado en metaanálisis de estudios de pruebas diagnósticas con algunas limitaciones (nivel II) y en la opinión de expertos (nivel IV). No existe evidencia suficiente en la que sustentar la estimación del impacto clínico de los diagnósticos que ofrecen estas pruebas diagnósticas.

Grado de recomendación propuesto: C.

Miembros del Panel de Expertos de la Conferencia de Consenso

S. Málaga Guerrero (Nefrología Pediátrica, Oviedo); J. Ignacio Alós (Microbiología, Madrid); J. Benito Fernández (Urgencias Pediátricas, Bilbao); I. Danés Carreras (Farmacología Clínica, Barcelona); J. Escribano Subías (Nefrología Pediátrica, Reus, Tarragona); C. Loris Pablo (Nefrología Pediátrica, Zaragoza); C. Miguélez Lago (Urología-Cirugía Pediátrica, Málaga); J. Ruiz Canela (Pediatría de Atención Primaria, Sevilla); y J. Ruiz Contreras (Infectología Pediátrica, Madrid).

Miembros del Grupo Investigador del Proyecto "Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia"

C. Ochoa Sangrador (Hospital Virgen de la Concha, Zamora); C. Pérez Méndez y G. Solís Sánchez (Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias); J.C. Molina Cabañero y J. Lara Herguedas (Hospital del Niño Jesús, Madrid); F. Conde Redondo, R. Bachiller Luque, J.M.ª Eiros Bouza, V. Matías del Pozo y B. Nogueira González (Hospital Clínico Universitario, Valladolid); M.ªC. Urueña Leal, J.M. Andrés de Llano, P. Rostami y J.F. Sáenz Martín (Complejo Asistencial de Palencia); E. Formigo Rodríguez, M. Cueto Baelo y M.ªC. González Novoa (Hospital Xeral-Cies, Vigo, Pontevedra); N. Silva Higuero y H. González García (Hospital de Medina del Campo, Valladolid); J. González de Dios (Hospital de Torrevieja, Alicante); M. Brezmes Raposo (Hospital La Fe, Valencia); M.ªM. Urán Moreno y J.M. Gea Ros (Hospital Universitario San Juan, Alicante); M.ªV. Barajas Sánchez, M.ªF. Brezmes Valdivieso y M.ªA. Fernández Testa (Hospital Virgen de la Concha, Zamora).

Financiado parcialmente por una beca de la Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León (año 2006).


Correspondencia: Dr. C. Ochoa Sangrador.

Unidad de Investigación. Hospital Virgen de la Concha.

Avda. Requejo, 35. 49029 Zamora. España.

Correo electrónico: cochoas@meditex.es

Recibido en mayo de 2007.

Aceptado para su publicación en junio de 2007.

Bibliografía
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Metodología de la Conferencia de Consenso Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia..
An Pediatr (Barc), 67 (2007), pp. 435-41
[2]
Ochoa Sangrador C, Brezmes Valdivieso MF, y Grupo Investigador del Proyecto Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia..
Métodos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil urinario en la infancia..
An Pediatr (Barc), 67 (2007), pp. 442-9
[3]
Ochoa Sangrador C, Conde Redondo F, y Grupo Investigador del Proyecto Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia..
Utilidad de los distintos parámetros del perfil urinario en el diagnóstico de infección urinaria en la infancia..
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[4]
Molina Cabañero JC, Ochoa Sangrador C, y Grupo Investigador del Proyecto Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia..
Criterios de ingreso hospitalario en las infecciones urinarias en la infancia..
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Eiros Bouza JM, Ochoa Sangrador C, y Grupo Investigador del Proyecto Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia..
Perfil etiológico de las infecciones urinarias en la infancia y patrón de sensibilidad de los uropatógenos..
An Pediatr (Barc), 67 (2007), pp. 461-8
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Ochoa Sangrador C, Brezmes Raposo M, y Grupo Investigador del Proyecto Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia..
Tratamiento antibiótico recomendado en episodios de infección urinaria en la infancia..
An Pediatr (Barc), 67 (2007), pp. 485-97
[7]
Pérez Méndez C, Ochoa Sangrador C, y Grupo Investigador del Proyecto Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia..
Indicaciones de profilaxis antibiótica en la infección urinaria en la infancia..
An Pediatr (Barc), 67 (2007), pp. 478-85
[8]
Ochoa Sangrador C, Formigo Rodríguez E, y Grupo Investigador del Proyecto Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia..
Pruebas diagnósticas de imagen recomendadas en la infección urinaria en la infancia..
An Pediatr (Barc), 67 (2007), pp. 498-516
[9]
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Urinary tract infection: Diagnosis, treatment and long-term management of urinary tract infection in children. Draft for Consultation (October 2006). Accesible en línea. Fecha de consulta: 30-III-2007. Disponible en http://www.nice.org.uk/page. aspx?o=374382.
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