• 1.

  Mantener unos gases arteriales dentro de un rango aceptado como normal, para evitar la presencia de hipoxia o daño por hiperoxia, y facilitar la regulación del equilibrio ácido-base.

• 2.

  Minimizar el daño pulmonar evitando volutrauma y barotrauma, utilizando parámetros ventilatorios adecuados y volúmenes corrientes en rango fisiológico.

• 3.

  Monitorizar la evolución de la enfermedad pulmonar mediante la observación de los parámetros de función pulmonar durante la asistencia respiratoria.

• 4.

  Favorecer el bienestar del neonato y su adaptación al respirador, y disminuir el distrés, mediante el estudio de las gráficas de presión flujo y volumen del ventilador y la regulación de sus parámetros.

• 5.

  Facilitar la recuperación de la enfermedad pulmonar, mediante la instauración de una capacidad residual funcional óptima y la utilización de volúmenes pulmonares adecuados para evitar atelectasias o sobredistensión pulmonar.

Una valoración clínica cuidadosa del paciente sometido a asistencia respiratoria no debe ser descuidada nunca. Debemos valorar el color del niño, la presencia de confort o agitación, la ventilación pulmonar mediante visualización de los movimientos de la caja torácica, su sincronización con los ciclos del ventilador y la auscultación de ambos campos pulmonares en busca de asimetría o dificultad en el flujo aéreo. Los datos obtenidos de la exploración clínica deben valorarse conjuntamente con la radiografía de tórax, los resultados de gases sanguíneos y los parámetros de función pulmonar que nos proporciona el ventilador. Además, debemos vigilar el correcto funcionamiento del ventilador, la disposición de las tubuladuras, el sistema de calentamiento de gases y ausencia de condensación.

Los objetivos gasométricos en asistencia respiratoria deben compatibilizar una adecuada respiración celular con unos parámetros que no dañen en exceso el pulmón. En el pretérmino, estos parámetros podrían ser: PaO2 50-60mmHg, SatO2 88-92 % y PaCO2 50–55mmHg. En el neonato a término los objetivos podrían ser: PaO2 50–70mmHg, SatO2 92–95 % y PaCO2 45–55 mmHg1. Estos valores son orientativos, debiendo tener en cuenta la enfermedad de base, la cronicidad y otros parámetros. Puede haber diferencias entre la pO2 preductal y posductal en hipertensión pulmonar con ductus permeable. La oximetría de pulso es eficaz para detectar los episodios de hipoxemia, pero no es un método exacto para valorar situaciones de hiperoxia. El rango de medida utilizable es entre el 80 y el 95 %. Fuera de estos valores es difícil conocer el grado de oxigenación arterial2,3.

Durante la asistencia respiratoria es necesario monitorizar la oxigenación (pO2, saturación de oxígeno de la hemoglobina [SaO2]), ventilación pulmonar (pCO2) y el equilibrio ácido-base en neonatos con enfermedad pulmonar. La monitorización puede ser continua o esporádica, invasiva o no invasiva. La ideal es la monitorización continua y no invasiva, pero no es posible en todas las situaciones o con la precisión deseada. Es habitual obtener una gasometría de catéter o por punción arterial como patrón de referencia. También son útiles las gasometrías venosas y capilares, menos agresivas pero de menor precisión que la punción arterial. La información que ofrecen debe interpretarse sabiendo el lugar de su extracción.

La medida de los gases sanguíneos se puede conseguir de forma no invasiva mediante electrodos transcutáneos que miden conjuntamente la pO2 y pCO2 a través de la superficie cutánea. Dicha medida se realiza por difusión de los gases a través de la piel. Para ello se precisa conseguir la dilatación de la red capilar subyacente al electrodo mediante la aplicación cuidadosa de calor que evite quemaduras. La medida de pO2 y pCO2 transcutáneo es muy útil como sistema de control continuo, cuando se pueden producir rápidas variaciones en los gases sanguíneos, durante la enfermedad pulmonar aguda o en el tratamiento con ventilación de alta frecuencia.

La medición del CO2 espirado (capnografía) puede detectar situaciones de hipoventilación o hiperventilación, y es también útil para valorar la extubación accidental o la situación anormal del tubo endotraqueal durante la intubación.

La monitorización continua de los parámetros del respirador, la visualización simultánea de los trazados de presión, flujo y volumen tidal (Vt), así como las curvas de presión-volumen y flujo-volumen, son de gran utilidad para ajustar los parámetros ventilatorios. Su análisis permite detectar precozmente situaciones potencialmente dañinas para el pulmón, como la sobredistensión pulmonar, la presión positiva al final de la espiración (PEEP) insuficiente o la sobredistensión y atrapamiento excesivo de aire en el pulmón.

Los valores de función pulmonar, como el Vt, la resistencia y la distensibilidad, son útiles para valorar la situación de la enfermedad pulmonar y la respuesta al tratamiento.

Las gráficas de tendencias del Vt, el volumen minuto y la FiO2 aportan una idea de la evolución de la enfermedad pulmonar y de las necesidades de tratamiento.

Son útiles para evaluar la gravedad de la enfermedad respiratoria. Tienen en cuenta la oxigenación arterial y la cantidad de oxígeno o la intensidad de la asistencia respiratoria empleada4. Los más utilizados se representan en la tabla 2.

• –

  Cociente arterial-alveolar de O2 (a/ADO2 = PaO2/ [713 × FiO2] – [PaCO2/0,8]) y la diferencia alveolo-arterial de O2 (A – aDO2 = [713 × FiO2] – [PaCO2/0,8] – PaO2). Son útiles para comparar la gravedad del paciente en ventilación espontánea, ya que no tienen en cuenta los parámetros de asistencia respiratoria.

• –

  Índice de oxigenación (IO = MAP × FiO2 × 100/PaO2): fácil de calcular y útil para valorar la oxigenación y la gravedad de un paciente durante la asistencia respiratoria. Este índice es aceptado para indicar otros tratamientos (óxido nítrico, oxigenación por membrana extracorpórea [ECMO]) y establecer el riesgo de mortalidad.

Actualmente disponemos de sistemas de medida de la función pulmonar sin interrumpir la ventilación, acoplados a los respiradores neonatales, que pueden ser de gran ayuda para decidir los ajustes de los parámetros del ventilador, y entender mejor la fisiología ventilatoria del neonato con enfermedad respiratoria.

Los valores numéricos, trazados y gráficas útiles durante la asistencia respiratoria:

Gráficas de presión

De presión-volumen y de flujo-volumen (fig. 3). Gráfica de presión-volumen corriente. Cálculo de distensibilidad y sobredistensión (figs. 4 y 5). Gráfica de volumen/flujo. Valoración de las resistencias (figs. 6 y 7).

Figura 3.

Gráfico de presión-volumen. Distensibilidad. VT: volumen tidal.

(0.04MB).

Figura 4.

Gráfico de volumen-flujo. Distensibilidad baja. VT: volumen tidal.

(0.04MB).

Figura 5.

Gráfico de presión-volumen. Sobretensión. VT: volumen tidal.

(0.04MB).

Figura 6.

Gráfico de volumen-flujo. VT: volumen tidal.

(0.04MB).

Figura 7.

Gráfico de volumen-flujo. Resistencias elevadas. VT: volumen tidal.

(0.04MB).

Si bien la medición continua de la función mecánica pulmonar no se relaciona de modo directo con una menor mortalidad, optimiza el manejo del ventilador y disminuye el número de determinaciones gasométricas. Además, simplifica la adecuación de los parámetros de asistencia respiratoria a las características del pulmón neonatal5,6.

Se recomienda que a todo neonato que precise asistencia respiratoria se le monitoricen de modo continuo las constantes vitales y la SaO2. Además, es conveniente emplear respiradores neonatales que dispongan de un sistema incorporado de monitorización y visión de la función mecánica pulmonar.

Dada la ausencia de evidencia, ningún rango debe convertirse en práctica estándar hasta que se resuelvan las preguntas en torno a riesgos y beneficios a corto y largo plazo. Los rangos deberán ser determinados según la edad gestacional, las condiciones clínicas y el conocimiento de la relación cambiante entre oxígeno, hemoglobina, PaO2 y SaO2, así como el tipo de monitor transcutáneo utilizado18–20.

Como se ha mencionado, el nivel de conocimientos científicos sobre el uso del oxígeno en la reanimación, y de hecho durante todo el período neonatal, son muy escasos. Por ello, son pocas las recomendaciones basadas en la evidencia que pueden hacerse.

• 1.

  Período neonatal inmediato y reanimación.

  • a)

    En la resucitación debe usarse la FiO2 más baja posible siempre que la frecuencia cardíaca sea mayor de 100 lat./min, dado que esto puede reducir la vasoconstricción cerebral (grado de recomendación-evidencia B) y quizás la mortalidad (B).

  • b)

    La medición de la SaO2 puede guiar la administración de oxígeno, para prevenir los picos de hiperoxia (B).

  • c)

    Hay que recordar que durante la transición a la vida extrauterina al nacer, la SpO2 puede ascender lentamente desde valores del 50 al 80 % (D).

• 2.

  Resto del período neonatal.

  • a)

    En neonatos que reciben oxigenoterapia, la SaO2 debe mantenerse siempre por debajo del 95 %, porque con ello es posible disminuir las tasas de ROP y DBP (D).

  • b)

    Después de administrar surfactante, debe reducirse rápidamente la FiO2 para evitar los picos de hiperoxia que pueden asociarse a HIV de grados I y II (C).

La CPAP-N es la aplicación de un gas a una determinada presión de forma continua en la vía aérea, a través de la nariz. En el año 1971 se introdujo como modalidad precoz de tratamiento del SDR22. Posteriormente, aparecieron estudios que mostraban que su instauración temprana modificaba el curso de esta enfermedad, disminuyendo la necesidad de ventilación mecánica y reduciendo su agresividad23–25.

Por otra parte, el uso de CPAP-N tras la extubación ha demostrado una reducción de fracasos en la misma26,27. En las pausas de apnea del prematuro también se han observado efectos beneficiosos28.

En esta modalidad, además de aplicar CPAP-N se intercalan ciclos de presión positiva a una frecuencia y características predeterminadas. Puede aplicarse de forma sincronizada o no. En los últimos años su uso ha aumentado, y estudios recientes sugieren buenos resultados en el “destete” y pausas de apnea, disminuyendo los días de oxigenoterapia y de ventilación en neonatos pretérmino29,30.

• –

  Mantiene la permeabilidad de la vía aérea. Disminuye la resistencia supraglótica al aumentar el diámetro de la apertura laríngea.

• –

  Previene del colapso alveolar al final de la espiración.

• –

  Aumenta el tiempo inspiratorio y el volumen corriente.

• –

  Aumenta la capacidad residual funcional (CRF).

• –

  Reduce la distorsión torácica durante la inspiración.

• –

  Disminuye la asincronía toracoabdominal.

• –

  Mejora la función diafragmática.

• –

  Patologías con alteración en la CRF (SDR, mala adaptación pulmonar, etc.) y/o que cause aumento del trabajo respiratorio.

• –

  “Destete” ventilatorio.

• –

  Pausas de apnea idiopáticas.

• –

  Edema pulmonar.

• –

  Parálisis/paresia diafragmática.

• –

  Laringomalacia-traqueomalacia.

• –

  Enfermedades restrictivas de las vías aéreas como la DBP.

• –

  Disminución del cortocircuito izquierda-derecha a nivel ductal.

Inicialmente la CPAP-N se aplica a una presión de 4–5 cmH2O, con la FiO2 necesaria para mantener una SaO2 adecuada a su edad gestacional. El gas administrado debe tener una alta humedad y adecuada temperatura. Progresivamente se incrementa la presión del sistema hasta alcanzar el efecto deseado (CPAP-N entre 7 y 8 cmH2O y en algunas ocasiones se puede llegar a 10 cmH2O).

El IPPV-N es preferible usarlo de forma sincronizada, aunque requiere cierta experiencia, dado que los dispositivos actuales están lejos de conseguir una adecuada sincronización. Se pueden regular la presión inspiratoria y espiratoria, el tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria según las necesidades. En general, a excepción que destetemos al paciente desde la modalidad respiratoria en forma de AC, la frecuencia empleada es la que recibía el paciente en el momento de la extubación (10–15 resp./ min); la presión inspiratoria 2 cmH2O por encima de la ajustada en el respirador previo a la extubación, la presión espiratoria 4–6 cmH2O y la FiO2 se adecua a la SaO2 deseada.

Antes de considerar que ha fracasado hay que:

• –

  Asegurar la correcta posición de la vía aérea, evitando la flexión y rotación excesiva del cuello.

• –

  Descartar obstrucción por secreciones de la interfase y la vía aérea.

• –

  Comprobar el correcto funcionamiento del generador y de la posición de la interfase.

• –

  Comprobar el cierre de la boca, ya que puede generar pérdidas de 2–3 cmH2O.

Se considera fracaso:

• –

  Si no se consigue la PaO2 o SaO2 deseada y se precisa FiO2 altas (30-50 %).

• –

  Necesidad de administrar terapias por vía endotraqueal (surfactante exógeno).

• –

  Aumento de la PaCO2 > 60mmHg en patología aguda.

• –

  Pausas de apnea que requieran reanimación vigorosa o de una frecuencia superior a tres episodios por hora y que cursen con desaturación y/o bradicardia.

Ha de ser lenta, iniciándola cuando la PaO2 o SaO2 deseada se consigan con FiO2 bajas (el 30 % en patología aguda) o cuando el paciente no haya tenido pausas de apneas en las últimas 48h. Se reduce la presión en decrementos de 1–2 cmH2O cada hora según la respuesta, hasta llegar a 3–4 cmH2O, suprimiéndola cuando la presión sea inferior a 4.

En menores de 30 semanas es posible que en fases tempranas después de la administración de surfactante, no necesite oxígeno, pero mantenga un trabajo respiratorio elevado. En esta situación el uso de CPAP-N puede ser también beneficioso. En IPPV-N, el destete será similar al empleado en la ventilación invasiva.

• –

  Escape aéreo.

• –

  Puede aumentar las resistencias vasculares pulmonares, dificultar el retorno venoso y disminuir el gasto cardíaco.

• –

  Favorecer el cortocircuito ductal derecha-izquierda.

• –

  Presiones excesivas pueden disminuir el volumen minuto y aumentar la PaCO2.

• –

  El llanto, la fuga por boca o la distensión abdominal pueden disminuir su eficacia.

• –

  Puede producir deformidades o necrosis del tabique nasal, si la interfase aplicada está mal posicionada.

• –

  Induce un aumento de las secreciones en vías respiratorias altas que pueden ocasionar apneas obstructivas.

En la sala de partos, la CPAP-N está siendo profusamente empleada, sin que de momento exista evidencia sobre disminución de la necesidad de surfactante y/o ventilación mecánica31,32.

La CPAP-N se usa frecuentemente como soporte respiratorio alternativo a la ventilación mecánica en el SDR, a pesar de que faltan datos que muestren fehacientemente su eficacia en estos pacientes33. Dado que la ventilación mecánica puede lesionar el pulmón inmaduro, debe evitarse su uso. La aplicación de CPAP-N reduce la reintubación, si se aplica tras la extubación a una presión de 5 cmH2O34. No hay evidencia de que la CPAP-N prevenga la necesidad de aplicar surfactante y, sin embargo, en el SDR moderado muchos pacientes son tratados con CPAP-N sin aplicárseles surfactante35. De hecho, está demostrado que la aplicación precoz de CPAP-N aumenta las posibilidades de poder evitar la ventilación mecánica (riesgo relativo [RR]: 0,55; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,32-0,96; número necesario que tratar [NNT]: 6)36. No hay evidencia de que a largo plazo haya diferencias entre los sistemas usados para aplicar CPAP-N37. Sin embargo, se ha demostrado que en comparación con el tubo único, las piezas bi-nasales reducen la necesidad de reintubación (RR: 0,59; IC 95 %: 0,41-0,85; NNT: 5)38.

• –

  La CPAP-N debe ser aplicada en todos los pacientes con riesgo de desarrollar un SDR, sobre todo en menores 30 semanas de gestación que no reciben ventilación mecánica, hasta que su estado clínico pueda ser evaluado con precisión (D).

• –

  El uso de CPAP-N conjuntamente con la aplicación precoz de surfactante debe ser considerado en casos de SDR para reducir la necesidad de aplicar ventilación mecánica (A).

• –

  Las interfaces binasales deben ser preferidas sobre el tubo nasofaríngeo, dado que se reduce la necesidad de intubación (C), si la presión aplicada es al menos de 6 cmH2O (A).