La parálisis cerebral (PC) actualmente se define como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y de la postura, que causa limitación de la actividad y se atribuye a alteraciones no progresivas que ocurrieron en el cerebro en desarrollo fetal o del niño pequeño. Los trastornos motores de la PC suelen acompañarse de trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, percepción, comportamiento y/o de crisis epilépticas1. En esta definición se muestra que la PC es una entidad heterogénea que agrupa varios tipos de déficits con diferentes etiologías y gravedad. La edad tampoco es exacta ni hay un límite superior, aunque se entiende sobre los 2-3 años.

La prevalencia en España de la PC es cercana a los 2.000 casos por millón de habitantes2. La forma clínica más frecuente es la espástica, presente en el 70-88 % de los casos3–5; topográficamente la forma más común es la diplejia espástica6. La espasticidad infantil se define por un trastorno del tono producido por un aumento en los reflejos de estiramiento muscular dependientes de la velocidad, y que asocia varios fenómenos dependientes del síndrome de primera motoneurona3,7.

La existencia de espasticidad no es un hecho negativo en sí mismo, y su tratamiento sólo se realiza si la reducción de su intensidad puede resultar ventajosa. Incluye la eliminación de factores agravantes, medidas de posicionamiento, fisioterapia, férulas y yesos, ortesis, fármacos, bloqueos nerviosos e intervenciones quirúrgicas8. Entre los fármacos sistémicos clásicos se encuentran el dantroleno, el baclofeno y las benzodiacepinas9, a los que tras su aprobación en Estados Unidos y el Reino Unido en 1997 se unió la tizanidina10. Ninguno de ellos ha sido estudiado de forma adecuada en niños5,11.

Nuestro objetivo fue proponer un protocolo para la utilización de la tizanidina en el tratamiento de la espasticidad por PC, y confirmar su eficacia.

Para decidir la forma de empleo y las posibles indicaciones se hizo una búsqueda bibliográfica a través de Medline, EMBASE y la Cochrane Library con los términos “tizanidina”, “Sirdalud”, “espasticidad”, “dosis pediátricas”, “parálisis cerebral” y “espasticidad infantil”.

Se aplicó el tratamiento según las indicaciones y dosis mencionadas a 45 niños, cuya media de edad fue de 7,9 años, con un rango de 18 meses hasta 16 años. Los grupos de edad propuestos incluían 16 niños menores de 7 años, 14 de 7 a 12 años y 15 mayores de 12 años, sin que se encontraran diferencias significativas entre ellos en ningún parámetro (formas topográficas, intensidad de la espasticidad, respuesta a fármacos).

En cuanto a la forma clínica, el 45,7 % eran tetraparésicos, el 37,1 % eran hemiparésicos y el 17,1 % diparésicos. El 93 % presentó la clínica de PC en los 6 meses siguientes a ocurrir la lesión cerebral, y el 77 % mostró patrones motores y posturales anormales en los primeros 12 meses tras la lesión. Se aplicó cinesiterapia y terapia ocupacional en todos los casos como coadyuvantes en el efecto antiespástico de la tizanidina, y ortesis y ayudas técnicas en el 40 % de los casos.

El tono disminuyó el 55 % de media respecto del tono inicial (hubo 6 casos en los que se normalizó).

La tolerancia fue excelente en el 79,3 % de los niños; no se alcanzó este nivel en el 100 % de ellos por los efectos secundarios de la tizanidina (sobre todo somnolencia), que obligaron en un caso a la retirada del fármaco por posible hipotensión ortostática. La valoración subjetiva de los efectos por parte de los padres fue buena en el 92,9 % de los casos (muy buena en el 51,4 %), aunque las variaciones en este apartado no se correlacionaron con la mejoría o el estancamiento objetivos.

Tras la búsqueda bibliográfica cabe destacar la escasez de estudios realizados en general sobre tratamiento farmacológico sistémico de la espasticidad en niños, y en particular, sobre el uso de la tizanidina en la PC.

El tratamiento rehabilitador en la PC suele realizarse siguiendo unas líneas generales: en los primeros 3 años de vida mediante fisioterapia y terapia ocupacional (estimulación), con ayuda de logopedia si se precisa terapia orofacial en trastornos de succión-deglución; desde los 3 a los 7 años se realiza terapia ocupacional (dirigida a las actividades de la vida diaria y recreativas), logopedia y ortesis; a partir de los 8 años sólo se precisa fisioterapia en momentos concretos (intervenciones quirúrgicas o cambios en el tratamiento médico, como inyecciones de toxina botulínica) y puede añadirse tratamiento con terapia ocupacional u ortesis según se vaya valorando la necesidad de prevención o corrección de alteraciones ortopédicas13. Por tanto, las técnicas específicas rehabilitadoras, entendidas como tales las que precisan la realización por parte de un terapeuta profesional, sólo tienen indicación en los niños menores de 7 años6,14. Esto es importante explicárselo a los padres en el momento del diagnóstico para fijar unas metas terapéuticas realistas y que puedan colaborar para mejorar el pronóstico general de los niños3–5,15.

La espasticidad presenta una alta prevalencia en la PC y se trata de la principal fuente de problemas motores y funcionales3,12. En los primeros 18 meses es cuando se configura la forma clínica de la PC, y en este período es cuando se va definiendo la espasticidad como tal, ya que inicialmente aparecen sinergias musculares tales como los brazos “en candelabro” o los miembros inferiores “en tijera”5,6,16,17. Para considerar su tratamiento hay que valorar la madurez emocional y cognitiva del niño, su potencial de crecimiento, la asociación de otros signos del síndrome de primera motoneurona, la posible causa de la PC, factores psicosociales y si la evolución del cuadro es aguda o crónica, estática o progresiva16.

El tratamiento farmacológico de la espasticidad actualmente está plenamente representado por la toxina botulínica A, por su gran eficacia y efectividad en la PC, y se utiliza para mejorar la función motora, facilitar la calidad de vida e higiene, evitar el dolor y respuestas motoras anormales y como coadyuvante en el tratamiento quirúrgico18. No obstante, estos efectos se consiguen localmente, por lo que antes de poder usar la toxina habría que tratar la espasticidad global, mediante las medidas generales y en especial con los fármacos sistémicos16,19,20

Los fármacos más estudiados, tanto en los adultos como en niños, son las benzodiacepinas, el baclofeno y la tizanidina; el dantroleno está retirado en España por efectos hepatotóxicos y se encuentran en experimentación otros medicamentos anticonvulsivos como la gabapentina y la tiagabina con resultados irregulares15,16,21,22. La principal desventaja que pueden tener todos ellos es la aparición de efectos secundarios, y la interacción con otros medicamentos, dos puntos muy importantes en niños con múltiples deficiencias y en muchas ocasiones polimedicados21.

Las benzodiacepinas tienen un potente efecto antiespástico: el clonacepam puede reducir los espasmos nocturnos y el diazepam reduce la ansiedad, con lo que mejora el sueño16, e incluso puede tener efecto contra la atetosis3. Sin embargo, no se recomiendan en las lesiones cerebrales por poder ocasionar pérdida de la atención23.

El baclofeno es el fármaco más estudiado y es el considerado con efecto antiespástico más potente, pero al no atravesar la barrera hematoencefálica se debe reservar para lesiones medulares2,15,16. Además, se recomienda una mayor precaución al usarlo en pacientes menores de 12 años, sobre todo en lesiones cerebrales, porque altera la atención y la memoria23, y es más peligroso cuando hay crisis convulsivas4.

La tizanidina es un derivado imidazólico que actúa centralmente como agonista α2-adrenérgico, inhibiendo la liberación de aminoácidos excitatorios en las interneuronas espinales, y que podría facilitar la acción de la glicina15. El efecto antiespástico se ha estudiado en animales de experimentación; se ha demostrado que la tizanidina suprime los reflejos (en especial polisinápticos) en gatos con sección medular, estimula la inhibición del reflejo H en humanos y reduce la cocontracción anormal24, y esto se debe también a un efecto adrenérgico25. La potencia del efecto sobre el tono es similar al baclofeno pero, además, facilita el torque del músculo espástico mediante aumento de amplitud de la contracción del agonista23. La semivida es de 2,5 a 18h, pero el efecto reductor del tono, espasmos y clonus comienza a notarse a las 3 h21,26.

Los efectos secundarios más frecuentes son sedación, mareo inespecífico, astenia y sequedad de boca, y se han comentado otros efectos más raros como alucinaciones visuales, molestias digestivas, insomnio, erupciones cutáneas y fatiga15,21; todos ellos pueden eliminarse reduciendo la dosis10,27. Se han descrito casos de hepatitis tóxicas, pero las alteraciones hepáticas son ocasionales10,28,29. A pesar de ser derivado de la clonidina, realmente no tiene efectos sobre la presión sanguínea15, por lo que para provocar hipotensión precisaría un bloqueo simultáneo de la respuesta simpática a los cambios de la presión arterial con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina27,30. Puede interaccionar con la fenitoína aumentando su concentración y causando somnolencia, y con el etanol produciendo depresión del sistema nervioso central21. La sobredosis se puede manifestar por letargia, bradicardia, agitación, hipotensión o coma, pero no está descrita la cantidad de tizanidina que pueden inducirla en los niños según edad o peso31.

Los principales efectos clínicos positivos de la tizanidina son la disminución del tono (sobre todo en músculos extensores) y de la hiperreflexia, mejoría de la postura, antinociceptivo, y facilitador en consecuencia de las actividades de la vida diaria y de la higiene2,14,23. Otros efectos que se han utilizado son la inducción del sueño en pacientes tetrapléjicos con trastorno del sueño refractario a otros tratamientos32 o la supuesta mejoría de las alteraciones del lenguaje33.

La dosis y el ajuste adecuado de la tizanidina aún no han sido consensuados, ya que en la mayor parte de la bibliografía vienen comentados intervalos de dosis orientativos sin especificar por peso o por edad14,34. En general se recomienda comenzar con una dosis baja nocturna, que oscila entre 1 y 4mg, para luego ir subiendo poco a poco hasta una cantidad máxima de 9-12 mg3,21. La diferenciación de dosis según la edad se especifica pocas veces, pero el punto de corte habitual para pasar casi todos los fármacos a dosis adulta es a los 12-13 años35,36; otras edades que se usan para hacer los cambios de dosis son los 7 o los 10 años16,21,37,38. El grupo japonés de Tanaka32 concreta la dosis por el peso independientemente de la edad, en 0,1-0,2mg/kg de peso/día en dos o tres tomas.

En general se trata de un medicamento que produce relativamente pocos efectos secundarios, por lo que es mejor tolerado por los pacientes que otros fármacos antiespásticos12,39, lo cual condiciona que tanto los niños como sus padres realicen una alta valoración del mismo14,39.

Por tanto, la tizanidina se presenta como un fármaco con una potencia contra la espasticidad similar a la de los otros pero con capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica, no origina debilidad muscular como el baclofeno y las benzodiacepinas, es mejor tolerado y muestra mejores resultados sobre la función y las actividades de la vida diaria3,12,14,23,27,39,40 y, sin embargo, se suele proponer como alternativa al baclofeno incluso en lesiones de origen cerebral10,21. El escaso estudio de la tizanidina en la PC y el ser propuesta como alternativa a pesar de demostrar ser claramente superior, podrían ser explicados por no estar aun aceptado este uso por la Food and Drug Administration (FDA)14,37, dado que también el retraso en su uso en adultos a pesar de los múltiples ensayos que confirmaban su eficacia se debió a no estar aceptada en Estados Unidos y el Reino Unido10. Otra razón puede ser que el uso limitado inicial de los antiespásticos orales cree el círculo vicioso de promover menos estudios y ensayos clínicos y, por tanto, llevar a una desconfianza general que limite aún más el uso de estos fármacos, y esto lleve a pensar que no son útiles41.

El estudio realizado para confirmar su eficacia presenta gran tolerancia y buena valoración subjetiva por parte de niños y padres. Como principales sesgos se encuentran una muestra limitada, sobre todo teniendo en cuenta la diferenciación en tres grupos por edades, y la falta de un grupo control para comparar.

Como conclusión, queremos exponer la utilidad de la tizanidina dentro del tratamiento de la espasticidad infantil, sobre todo como medida inicial ante una hipertonía generalizada o nociva, para poder aplicar otros tratamientos globales (fisioterapia) o focales (toxina botulínica).