Sr. Editor:
Presentamos el caso de un adolescente de 12 años que consultó en urgencias por dolor en miembros inferiores de varios días de evolución, sin antecedente traumático. Ante la falta de respuesta al tratamiento con reposo e ibuprofeno y la aparición de debilidad e impotencia para la marcha, consultó nuevamente y se decidió su ingreso. Presentaba un estado general aceptable, ausencia de fiebre y fenotipo atlético. No se apreciaron lesiones inflamatorias ni afectación de partes blandas en miembros inferiores. Mostraba una actitud escoliótica antiálgica con ritmo lumbosacro alterado (fig. 1) y test de Schober patológico. La extensión, flexión y lateralización izquierdas muy limitadas, ocasionaban dolor intenso. La palpación de las apófisis espinosas fue indolora pero se puso de manifiesto una contractura paravertebral generalizada. Se objetivaron signo de Lassegue bilateral a 40° y maniobra del trípode positiva. La sensibilidad táctil, dolorosa y propioceptiva permanecían conservadas y los reflejos de estiramiento muscular se encontraban abolidos en ambos miembros inferiores. Las maniobras sacroilíacas resultaron negativas. La marcha era anómala, lenta, con flexión de caderas y rodillas.
Pruebas complementarias: hemograma y bioquímica normales. La serología (Brucella, toxoplasma, citomegalovirus, parvovirus y virus de Epstein-Barr) fue negativa y el estudio del fondo de ojo, normal.
Las radiografías anteroposterior y lateral de columna lumbar revelaron una lateralización izquierda, rarefacción en el borde superior de S1 y estrechamiento del espacio intervertebral L5-S1. La resonancia magnética mostró una herniación posteromedial del núcleo pulposo en el disco L5-S1, con compresión radicular S1 bilateral en su trayecto intracanal proximal.
Se decidió inicialmente tratamiento conservador con fármacos e inmovilización, mediante la colocación de un corsé de fibra de vidrio previa tracción y corrección de la lordosis lumbar en la mesa de Cotrel. Ante la mejoría clínica, este corsé fue sustituido por otro de termoplástico, con excelente resultado. Tras 14 meses de seguimiento el niño permanece asintomático, hace una vida normal, con la precaución de mantener una correcta higiene postural y evitar aquellos deportes que puedan desencadenar nuevas crisis.
El diagnóstico diferencial de la lumbalgia en el adolescente es amplio. Resultan imprescindibles una buena anamnesis y exploración física para precisar el diagnóstico etiológico. La presencia de dolor en reposo o nocturno, rigidez lumbar, fiebre, síntomas constitucionales y signos neurológicos nos deben hacer pensar en causas potencialmente graves.
La hernia discal es una patología infrecuente en niños y adolescentes, la mayoría de los casos asociada a la práctica deportiva, traumatismos (no siempre evidentes) o anomalías vertebrales, pero se desconoce con exactitud la causa real que origina la herniación del núcleo pulposo. Sin embargo, la mayoría de los autores considera el traumatismo el factor desencadenante, con un papel destacado en la aparición de los síntomas1, en ausencia de la degeneración del anillo fibroso que ocurre en el adulto2.
La clínica difiere de la del adulto, sumándose a los signos clásicos de compresión radicular3 una alteración de la marcha con flexión de rodillas y caderas, rigidez lumbar (objetivable mediante el test de Shober), rigidez de isquiotibiales (signo de Bado) y una distribución atípica del dolor. Aunque se desconoce con exactitud el mecanismo que produce el espasmo muscular, algunos autores tienden a pensar que la tracción y la irritación causadas por el disco protruido actúa sobre la raíz nerviosa produciendo este signo4,5.
Las opciones de tratamiento son múltiples y, aunque existe consenso en apostar inicialmente por el tratamiento conservador, hay autores que opinan que la cirugía es más efectiva, sin que existan estudios controlados que sostengan esta hipótesis6. En ausencia de déficit neurológico grave se debe posponer el tratamiento quirúrgico, pues la mayoría de los casos responde adecuadamente al tratamiento médico (reposo relativo, higiene postural, analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares). La cirugía debería considerarse únicamente cuando se han agotado sin éxito todas las opciones de tratamiento conservador o mínimamente invasivo7.
En el caso presentado se obtuvo un excelente resultado con el tratamiento conservador mediante antiinflamatorios e inmovilización con corsé de fibra de vidrio. El uso de la mesa de Cotrel permite la tracción vertebral, aumentando así los espacios intervertebrales y disminuyendo la herniación del núcleo pulposo por un efecto de succión. Además, consigue corregir la lordosis lumbar adquiriendo una postura menos dolorosa. En esta posición se procede a la confección de un corsé que estabiliza y aumenta el soporte de la columna mediante el incremento de la presión intraabdominal, limita los movimientos dolorosos y permite la incorporación del paciente a la actividad diaria. Posteriormente, este corsé se sustituye por otro de termoplástico que puede retirarse para el descanso nocturno, y se mantiene durante el día hasta la resolución del cuadro. Esta técnica podría considerarse como alternativa a los métodos convencionales de tratamiento conservador antes de plantear el tratamiento quirúrgico.
