Sr. Editor:
El quilotórax es un derrame pleural por extravasación de quilo procedente del conducto torácico o de alguno de sus vasos tributarios1,2. Son múltiples las etiologías que lo pueden originar. Hasta hace unos años, la causa más frecuente eran las neoplasias, mayoritariamente los linfomas, pero de un tiempo a esta parte, debido al aumento de intervenciones sobre cardiopatías congénitas, la etiología iatrógena ha pasado al primer lugar2–5, aun siendo una complicación postoperatoria poco frecuente (< 2,5 %)4. Sin embargo, la presentación espontánea es muy poco común fuera del período neonatal, y el quilotórax es la causa más frecuente de derrame pleural en el neonato6.
Por lo excepcional en su presentación, se presenta el caso de una lactante de 16 meses que presentó un quilotórax espontáneo que se resolvió satisfactoriamente con tratamiento conservador.
Niña de 16 meses de edad sin antecedentes de interés, que es vista en su centro de salud por un proceso de 4 días de evolución consistente en pérdida de apetito y fatiga. Se encuentra afebril y no presenta antecedente conocido de atragantamiento.
Presenta quejido espiratorio con taquipnea y tiraje intercostal, así como hipoventilación relativa de hemitórax izquierdo en planos posteriores. En la auscultación cardíaca se observa taquicardia rítmica sin soplos, con pulsos normales. La yugular derecha impresiona de ingurgitada. El resto de la exploración es normal.
La glucemia capilar es 196mg/dl. Se prueba respuesta a salbutamol en nebulizador sin éxito, ya que no se modifica ni el patrón respiratorio ni la auscultación, por lo que se remite al hospital para estudio radiológico.
La radiografía de tórax muestra un hemitórax izquierdo opacificado, con desplazamiento mediastínico a la derecha (fig. 1). Se realiza ecografía torácica que confirma el derrame pleural izquierdo masivo con atelectasia pulmonar.
Se practica punción torácica evacuadora bajo anestesia local, drenando 430ml de líquido lechoso (aspecto de quilo). En la radiografía de tórax posterior se comprueba la evacuación total del mismo, y no se observan condensaciones, masas ni ensanchamiento mediastínico.
El control ecográfico 5 días después de la evacuación también es normal, así como la tomografía computarizada helicoidal de cuello y tórax con contraste intravenoso.
La analítica de sangre muestra una hemoglobina de 13,5g/dl, hematocrito 39,2% y leucocitos 12.600 con fórmula normal. La bioquímica general es normal. LDH 835 UI/l. PCR 16mg/l (máxima 33mg/dl a las 48h). La gasometría venosa es normal.
Del líquido pleural se obtiene un recuento celular de 26.613 leucocitos/μl (82% linfocitos), glucosa 40mg/dl, proteínas totales 3g/dl, LDH 275 U/l, ADA 27 UI/l, colesterol 102mg/dl, triglicéridos 3.150mg/dl y pH 7,8. En la tinción de Gram directa se observan abundantes leucocitos, pero no gérmenes. El cultivo es negativo para aerobios y anaerobios. El estudio citológico del líquido pleural es negativo para células tumorales. El lipidograma de líquido pleural muestra una elevación de las fracciones prebeta, y sobre todo quilomicrones, del 30% (normal hasta el 4%).
Otras exploraciones: hemocultivo y antígeno neumocócico en orina negativos y Mantoux negativo a las 72h.
Tras evacuar por punción torácica el derrame, se deja el tubo torácico a frasco de Pleurevac drenando durante 8 días pequeñas cantidades de líquido de aspecto seroso. Durante su estancia hospitalaria, la paciente presenta varios picos febriles en las primeras 48h. Recibe tratamiento intravenoso con cefotaxima. Se instaura alimentación parenteral que se mantiene durante 8 días, y posteriormente se pasa a una dieta oral exenta de ácidos grasos de cadena larga, con una fórmula elemental láctea con triglicéridos de cadena media que se mantiene durante un mes. La evolución posterior es de normalidad clínica.
Los quilotórax aparecen en la bibligrafía clasificados en primarios y secundarios o congénitos y adquiridos. Dentro de los primarios, los llamados idiopáticos o espontáneos (15%) se observan en el período neonatal7, pero de manera excepcional a otras edades. También se denominan primarios los debidos a defectos linfáticos congénitos8.
Los quilotórax secundarios pueden ser traumáticos o no. Entre los de causa no traumática, aparte de las infecciones mediastínicas, las neoplasias son el motivo más frecuente1, siendo el 75 % linfomas. No obstante, entre los de causa traumática, los de origen quirúrgico, sobre todo cardiovascular, actualmente representan la principal etiología en edad pediátrica (50 %)2–5,9 . Por último, hay que mencionar los traumáticos de causa no quirúrgica2. No hay que olvidar que un quilotórax puede ser una consecuencia de maltrato físico en niños3.
La clínica es predominantemente respiratoria, y puede llegar a producir disfagia2. Además, la efusión de quilo puede motivar desnutrición, así como linfopenia, pero son infrecuentes los problemas infecciosos3,4.
El tratamiento del quilotórax puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de la etiología, la gravedad de la filtración y del estado general del paciente2.
