Introducción
En la literatura biomédica está documentada la relación entre las enfermedades crónicas y el incremento en el riesgo de padecer trastornos psicológicos y/o psiquiátricos1-3. Existen diversos factores que intervienen en esta relación como la naturaleza de la enfermedad crónica o el estrés psicológico relacionado con la enfermedad (múltiples visitas al hospital, adaptación a un ritmo y a un estilo de vida distintos, exámenes complementarios invasivos, etc.). La detección precoz de la sintomatología psicológica y/o psiquiátrica es importante en estos casos. En el presente trabajo, se ha utilizado un cuestionario de cribado para la detección de posibles trastornos psicológicos y psiquiátricos en niños con síndrome nefrótico idiopático (SNI) y los resultados se han comparado con los obtenidos en un grupo control.
El SNI es un cuadro de origen inmunológico relacionado con un trastorno de los linfocitos T, caracterizado por proteinuria masiva, hipoproteinemia y edemas4,5. Existen numerosos protocolos de tratamiento6-8. En general, en todos se administran dosis diarias elevadas de esteroides. Posteriormente, se pasa a un descenso progresivo de la dosis a días alternos. El curso evolutivo puede derivarse del comportamiento de la enfermedad en los primeros meses. Entre el 10 y el 20 % se mantienen con proteinuria (corticorresistentes) y el resto presentan recaídas aisladas o múltiples. Los pacientes se etiquetan de corticodependencia si la recaída acontece durante el tratamiento en días alternos o antes de los 15 días transcurridos después de la retirada de los esteroides.
Se han descrito múltiples factores implicados en la génesis de los trastornos psicológicos que se desarrollan en el curso de las enfermedades crónicas en la infancia9, tal y como se ha descrito, por ejemplo, en la fibrosis quística o en la diabetes mellitus10,11. Sin embargo, la literatura médica es escasa en relación con el SNI de la edad pediátrica.
Pacientes y métodos
Sujetos y recogida de datos
La población incluida en el estudio está configurada por los niños afectados de SNI y en seguimiento en la Unidad de Nefrología Pediátrica de nuestro Hospital. Las figuras parentales de la muestra total seleccionada, cumplimentaron el Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ), como instrumento de screening. En el mismo período de tiempo y bajo las mismas condiciones experimentales, las figuras parentales del grupo control cumplimentaron el mismo cuestionario. En la valoración del grupo experimental se han tenido en cuenta diferentes variables que podrían condicionar la aparición de los trastornos mentales tales como el tipo de tratamiento (uso de esteroides y/o ciclosporina A), el sexo, la evolución de la enfermedad (representada por las tres opciones evolutivas: recaídas aisladas, corticorresistentes y corticodependientes), la dosis de esteroides, el tiempo de evolución de la enfermedad (desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el momento del estudio) y la gravedad del cuadro (cociente entre el número de recaídas y el tiempo de evolución de la enfermedad).
Instrumento de evaluación
El instrumento empleado para realizar el screening ha sido el SDQ12. Este cuestionario detecta probables casos de trastornos mentales y del comportamiento en niños13. Consta de 25 ítems que se dividen en 5 escalas de 5 ítems cada una de ellas. Dichas escalas hacen referencia a síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad, problemas con compañeros y conducta positiva de socialización. Cada una de las 5 escalas se puede puntuar entre 0 y 10, después de las sumas de los resultados de los ítems que contienen cada una de ellas. La escala total de dificultades se puntúa entre 0 y 40, sumándose los resultados parciales de 4 de las 5 escalas, ya que la escala de conducta prosocial no interviene en la misma. La versión original (en inglés), se ha utilizado como método de detección en amplias muestras poblacionales, en estudios de doble fase, así como en muestras de alto y bajo riesgo, con el fin de realizar comparaciones y especificar las propiedades psicométricas más importantes14,15. El SDQ ha sido validado en varios idiomas16-18, incluido el español19.
Análisis estadístico
Una vez recopilados los datos, se mecanizaron en una base de datos construida en Excel. Se usó el programa SPSS v.10 para el análisis estadístico. La comparación de medias se ha realizado mediante el test t de Student. Para establecer la relación entre variables cualitativas se ha utilizado la prueba exacta de Fisher. La relación entre variables cuantitativas se ha efectuado mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Se han considerado como estadísticamente significativos los niveles de probabilidad menores a 0,05.
Resultados
Estadística descriptiva
Se estudiaron 23 pacientes afectados de SNI con una edad media de 9,48 ± 3,06 años, de los cuales 6 eran mujeres y 17 varones. Además, se incluyeron 38 controles sanos, con una edad media de 9,28 ± 2,85 años, de los cuales 20 eran mujeres y 18 varones. La diferencia de edad entre los 2 grupos no presentó significación estadística.
La dosis de prednisona en el momento del estudio era de 4,02 ± 7,02 mg (rango: 0-25 mg), administrados a días alternos. Catorce de los niños no eran tratados con esteroides, aunque cuatro de ellos tomaban ciclosporina A. Cinco de los pacientes recibían prednisona (5-15 mg a días alternos) y los cuatro restantes prednisona (2,5-25 mg a días alternos) y ciclosporina A. La clasificación de los 23 pacientes afectados de síndrome nefrótico según su evolución, era la siguiente: tres corticorresistentes, 10 corticodependientes y otros 10 habían tenido recaídas aisladas. El período de evolución de la enfermedad fue de 5,71 ± 3,61 años (rango: 0,83-12 años). La relación entre el número de recaídas y el tiempo de evolución de la enfermedad, tomado como cociente de severidad del cuadro, fue de 0,87 ± 0,82 (rango: 0-3).
Resultados inferenciales
Los resultados de la comparación entre el grupo experimental y el grupo control, para las distintas escalas del SDQ, se muestran en la tabla 1. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en las escalas de síntomas emocionales, escala de problemas con compañeros y escala de valoración global (escala total), lo que traduce una mayor anormalidad en el grupo experimental dentro de esas áreas.
El análisis de las distintas variables analizadas en el grupo experimental, mostró los siguientes resultados:
Tipo de tratamiento
Se constató que la diferencia entre los resultados obtenidos en el grupo de los pacientes tratados con esteroides y en los no tratados con esteroides, no presentaba significación estadística. Esto, se apreció en todas las escalas y en la escala total. Tampoco existieron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes en tratamiento con ciclosporina y aquéllos sin ciclosporina.
Sexo y edad
No se comprobó significación estadística en las diferencias encontradas entre niños y niñas. Tampoco existió correlación entre la edad y los resultados del SDQ para todas las escalas.
Influencia de las variables asociadas a la enfermedad
Sólo se realizó la comparación entre pacientes con recaídas aisladas y los pacientes corticodependientes, ya que la muestra sólo contenía 3 pacientes corticorresistentes. Las diferencias obtenidas entre esas dos condiciones de evolución no fueron estadísticamente significativas para ninguna de las escalas. En el análisis de las variables cuantitativas, no se observó una correlación significativa de las escalas del SDQ con la dosis esteroidea ni con la gravedad del cuadro (índice de severidad). Únicamente, se observó una correlación directa entre la escala de valoración global y el tiempo total de evolución de la enfermedad (r = 0,41; p < 0,05).
Discusión
En la literatura médica revisada existen escasos trabajos, previos a la presente investigación, que describan los problemas psicológicos y psiquiátricos subyacentes al síndrome nefrótico en la edad pediátrica. Los existentes hacen referencia al estudio de los aspectos psicopatológicos presentes en diversas enfermedades o trastornos crónicos entre los que se encuentra el síndrome nefrótico, reseñando diversas variables que intervienen en el proceso psicológico del niño y del adolescente afectado. Sin embargo, no hemos obtenido resultados positivos en la identificación de estudios que investiguen esta condición exclusivamente en niños con síndrome nefrótico. Los estudios relacionados con el presente, analizan distintos aspectos de la dinámica intrafamiliar asociados a la existencia de un niño afectado de síndrome nefrótico20-22. Otros analizan los problemas psiquiátricos presentes en niños con enfermedad renal crónica aunque sin individualizar a los afectados de SNI23,24.
Los resultados obtenidos en el estudio muestran que los pacientes afectados de SNI analizados en la serie, presentan particularidades psicológicas de distinta índole que los diferencian del grupo control. Los niños con SNI tienen mayor sintomatología emocional, más problemas con sus compañeros y más dificultades psicológicas globales. El análisis de las distintas variables que inciden sobre los niños afectados muestra que el tratamiento con esteroides o con ciclosporina, el sexo o la edad no influyen en los resultados. Tampoco influye la severidad del cuadro ni la evolución de la enfermedad, ya que no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que presentan recaídas aisladas de la enfermedad y los que son corticodependientes.
El tiempo de evolución de la enfermedad es la única variable estudiada que puede ser causante de las diferencias obtenidas entre el grupo de niños con síndrome nefrótico y los controles sanos.
En el momento actual de conocimientos, no es posible ofrecer una explicación precisa de los resultados obtenidos. La ausencia de relación del uso de esteroides con los resultados obtenidos, nos obliga a intentar explicar de forma razonada los resultados obtenidos. Varios estudios han indicado que ciertas citocinas como la interleucina-2 (IL-2)25-28 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a)29-31 están relacionadas, tanto en humanos como en animales de experimentación, con diversas alteraciones del comportamiento, en especial, con alteraciones de la esfera afectiva.
Como es conocido, se ha demostrado que las citocinas están involucradas en la patogénesis del SNI32-34. Aunque existen discrepancias, se han descrito niveles elevados de IL-235 y de TNF-α36 en el suero de pacientes con SNI sensible a esteroides durante las recaídas. Del mismo modo, se han observado niveles elevados tanto de IL-232,33 como de TNF-α33,36-38 en los sobrenadantes de cultivos de linfocitos T de niños con SNI en las recaídas. Incluso, también se han descrito niveles elevados de IL-239 y de TNF-α33 en los sobrenadantes de cultivos de linfocitos T durante las remisiones, aunque los niveles de ambas citocinas son normales en esas circunstancias36,40.
Por tanto, según los datos expuestos, se puede establecer como hipótesis que la actividad de ciertas citocinas consecuencia de la activación de los linfocitos T, puede estar relacionada con la sintomatología emocional y comportamental encontrada en niños con SNI.
Los resultados de nuestro estudio son preliminares. Esto se debe a las dificultades metodológicas como el pequeño tamaño de la muestra o las diferencias entre la proporción entre niños y niñas del grupo experimental y el grupo control. La correlación entre la escala total de dificultades y el tiempo de evolución de la enfermedad parece plausible, aunque es preciso profundizar en el estudio de los resultados obtenidos en las restantes escalas, así como en el hipotético efecto de las interleucinas sobre la sintomatología psicológica de estos pacientes.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer al Profesor Robert Goodman, del Instituto de Psiquiatría de Londres, la colaboración prestada en la elaboración del presente artículo.
Correspondencia: Dr. P.J. Rodríguez Hernández.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria.
Ctra. del Rosario, s/n. 38010 Santa Cruz de Tenerife. España.
Correo electrónico: pedrojavierrodriguezhernandez@yahoo.es
Recibido en diciembre de 2006.
Aceptado para su publicación en junio de 2007.
