Sr. Editor:

Hemos leído con interés la primera entrega de la Sociedad Española de Neonatología (SEN) sobre el protocolo de asistencia ventilatoria neonatal1. Hay que felicitar a los autores, puesto que este tipo de protocolos puede facilitar y homogeneizar el tratamiento de los pacientes recién nacidos, en especial por parte de los operarios más inexpertos o los centros con menor volumen de recién nacidos que precisen asistencia ventilatoria. No obstante, por la propia difusión y aceptación que estos protocolos consiguen, y la impronta que pueden dejar en la práctica habitual, es muy importante asegurarse de que se sustentan en argumentos objetivos. Es por ello que nos gustaría llamar la atención sobre algunos aspectos del apartado de ventilación no invasiva que actualmente son motivo de controversia entre los expertos neonatales en la materia.

• 1.

  Programación de presión. La limitación en su protocolo de la presión de inicio a 4–5 cmH2O es totalmente arbitraria, y el operador debe ser consciente de que incluso en el mejor de los escenarios (ausencia de fugas, buena adaptación a la interfase, permeabilidad total de la vía aérea, etc.), la presión realmente aplicada en la vía aérea va a ser mucho menor. Numerosos autores consideran que presiones menores de 5 cmH2O no sólo no son eficaces, sino que pueden ser contraproducentes, ya que empeorarían el trabajo respiratorio del paciente y favorecerían la reinhalación de dióxido de carbono2–5. Siguiendo el protocolo que preconiza la SEN, los fracasos de la ventilación no invasiva que se produzcan serán en muchos casos consecuencia de una inadecuada optimización de la técnica y no de un auténtico fracaso de ésta. No debemos olvidar que la aplicación de la presión positiva continua de aire (CPAP) busca (entre otros objetivos) mantener o mejorar la capacidad funcional residual, y mejorar la oxigenación y la distensibilidad pulmonares, al margen del tamaño y de la edad del paciente2–6. Esta recomendación arbitraria no es exclusiva del protocolo de la SEN, sino que lamentablemente se observa con relativa frecuencia en otros protocolos de amplia difusión, incluido el que nuestro propio grupo recomendaba hace algunos años5 y, además, está muy implantada en la práctica habitual de la ventilación invasiva neonatal7. En este sentido, y en el contexto neonatal, ya los trabajos de referencia clásicos señalaban como útiles y necesarias CPAP casi el doble que las recogidas en el protocolo propuesto por la SEN: desde los 8 cmH2O8, a los 10 cmH2O9 o los 12 cmH2O10 Más aún, la presión inicial recomendada por Morley et al11 para la realización de CPAP nasal en grandes prematuros (de 25 a 28 semanas), en el trabajo más importante realizado con ventilación no invasiva neonatal hasta la fecha en este rango de edad neonatal, es de 8 cmH2O aunque, al igual que en el protocolo de la SEN, tampoco se especifica el generador que aplican ni la estrategia de CPAP/FiO2 que siguen.

• 2.

  Dispositivo e interfases. Es precisamente en el período neonatal en el que sí existen diferencias apoyadas por la evidencia científica en los resultados obtenidos de la ventilación no invasiva neonatal en función del tipo de generador de presión-interfase que se aplique12. Por esta razón, resulta esencial incluir estos aspectos en un protocolo básico de aplicación de la ventilación no invasiva neonatal: generadores específicos superiores a los ventiladores convencionales, interfases binasales cortas superior a mononasales, etc.12.

• 3.

  Humidificación. El adecuado calentamiento y humificación de cualquier gas administrado a un paciente resulta esencial en su evolución. Recomendar una “alta” humedad, puede ser peligroso por su inespecificidad, ya que el exceso de humidificación tiene efectos deletéreos bien identificados (intoxicación hídrica, infecciones, entre otros) y puede favorecer la obstrucción de la vía aérea y, por tanto, el mal funcionamiento de la técnica4,5.

• 4.

  Destete. El momento y el modo de destete de la ventilación no invasiva neonatal son objeto de intenso debate e interés13, pero establecer que la retirada “ha de ser lenta” es arbitrario y peligroso: es tan importante ser rápidos y agresivos en el reclutamiento alveolar inicial en contextos como el distrés respiratorio neonatal grave que no ha recibido surfactante, como en su destete una vez administrado el surfactante, o cuando la presión de distensión se aplica en el tratamiento de cuadros de escape aéreo puros, por ejemplo.

Esperamos que desde estos comentarios basados en la bibliografía neonatal, pero abiertos a la discusión y con ánimo totalmente constructivo, se valore esta información en las futuras ediciones del protocolo. El trabajo en equipo y la colaboración interdisciplinaria son las claves en el éxito de cualquier técnica, pero más aún en aquellas cuyas indicaciones y rangos de edad de aplicación son variados y amplios.