CARTAS AL EDITOR
Protocolo de ventilación no invasiva neonatal: cuidado con recomendar presiones demasiado bajas
F. Martinón Torresa,
, A. Medina Villanuevab, M. Pons Odenac
Autor para correspondencia
federico.martinon.torres@sergas.es
Dr. F. Martinón Torres. Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Clínico Universitario de Santiago. A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. España.
Dr. F. Martinón Torres. Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Clínico Universitario de Santiago. A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. España.
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. La Coruña. España
b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España
c Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España
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Es por ello que nos gustaría llamar la atención sobre algunos aspectos del apartado de ventilación no invasiva que actualmente son motivo de controversia entre los expertos neonatales en la materia.<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programación de presión. La limitación en su protocolo de la presión de inicio a 4–5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O es totalmente arbitraria, y el operador debe ser consciente de que incluso en el mejor de los escenarios (ausencia de fugas, buena adaptación a la interfase, permeabilidad total de la vía aérea, etc.), la presión realmente aplicada en la vía aérea va a ser mucho menor. Numerosos autores consideran que presiones menores de 5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O no sólo no son eficaces, sino que pueden ser contraproducentes, ya que empeorarían el trabajo respiratorio del paciente y favorecerían la reinhalación de dióxido de carbono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. Siguiendo el protocolo que preconiza la SEN, los fracasos de la ventilación no invasiva que se produzcan serán en muchos casos consecuencia de una inadecuada optimización de la técnica y no de un auténtico fracaso de ésta. No debemos olvidar que la aplicación de la presión positiva continua de aire (CPAP) busca (entre otros objetivos) mantener o mejorar la capacidad funcional residual, y mejorar la oxigenación y la distensibilidad pulmonares, al margen del tamaño y de la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>. Esta recomendación arbitraria no es exclusiva del protocolo de la SEN, sino que lamentablemente se observa con relativa frecuencia en otros protocolos de amplia difusión, incluido el que nuestro propio grupo recomendaba hace algunos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y, además, está muy implantada en la práctica habitual de la ventilación invasiva neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En este sentido, y en el contexto neonatal, ya los trabajos de referencia clásicos señalaban como útiles y necesarias CPAP casi el doble que las recogidas en el protocolo propuesto por la SEN: desde los 8 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, a los 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o los 12 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Más aún, la presión inicial recomendada por Morley et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> para la realización de CPAP nasal en grandes prematuros (de 25 a 28 semanas), en el trabajo más importante realizado con ventilación no invasiva neonatal hasta la fecha en este rango de edad neonatal, es de 8 cmH2O aunque, al igual que en el protocolo de la SEN, tampoco se especifica el generador que aplican ni la estrategia de CPAP/FiO2 que siguen.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dispositivo e interfases.</span> Es precisamente en el período neonatal en el que sí existen diferencias apoyadas por la evidencia científica en los resultados obtenidos de la ventilación no invasiva neonatal en función del tipo de generador de presión-interfase que se aplique<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por esta razón, resulta esencial incluir estos aspectos en un protocolo básico de aplicación de la ventilación no invasiva neonatal: generadores específicos superiores a los ventiladores convencionales, interfases binasales cortas superior a mononasales, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Humidificación.</span> El adecuado calentamiento y humificación de cualquier gas administrado a un paciente resulta esencial en su evolución. Recomendar una “alta” humedad, puede ser peligroso por su inespecificidad, ya que el exceso de humidificación tiene efectos deletéreos bien identificados (intoxicación hídrica, infecciones, entre otros) y puede favorecer la obstrucción de la vía aérea y, por tanto, el mal funcionamiento de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Destete.</span> El momento y el modo de destete de la ventilación no invasiva neonatal son objeto de intenso debate e interés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, pero establecer que la retirada “ha de ser lenta” es arbitrario y peligroso: es tan importante ser rápidos y agresivos en el reclutamiento alveolar inicial en contextos como el distrés respiratorio neonatal grave que no ha recibido surfactante, como en su destete una vez administrado el surfactante, o cuando la presión de distensión se aplica en el tratamiento de cuadros de escape aéreo puros, por ejemplo.</p></li></ul></p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperamos que desde estos comentarios basados en la bibliografía neonatal, pero abiertos a la discusión y con ánimo totalmente constructivo, se valore esta información en las futuras ediciones del protocolo. El trabajo en equipo y la colaboración interdisciplinaria son las claves en el éxito de cualquier técnica, pero más aún en aquellas cuyas indicaciones y rangos de edad de aplicación son variados y amplios.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 12 | 20 |
| 2024 Octubre | 84 | 33 | 117 |
| 2024 Septiembre | 107 | 43 | 150 |
| 2024 Agosto | 86 | 52 | 138 |
| 2024 Julio | 72 | 47 | 119 |
| 2024 Junio | 96 | 41 | 137 |
| 2024 Mayo | 100 | 53 | 153 |
| 2024 Abril | 86 | 54 | 140 |
| 2024 Marzo | 62 | 35 | 97 |
| 2024 Febrero | 56 | 42 | 98 |
| 2024 Enero | 57 | 29 | 86 |
| 2023 Diciembre | 43 | 25 | 68 |
| 2023 Noviembre | 55 | 35 | 90 |
| 2023 Octubre | 60 | 54 | 114 |
| 2023 Septiembre | 54 | 30 | 84 |
| 2023 Agosto | 54 | 18 | 72 |
| 2023 Julio | 30 | 35 | 65 |
| 2023 Junio | 60 | 34 | 94 |
| 2023 Mayo | 57 | 16 | 73 |
| 2023 Abril | 37 | 19 | 56 |
| 2023 Marzo | 46 | 28 | 74 |
| 2023 Febrero | 69 | 25 | 94 |
| 2023 Enero | 40 | 30 | 70 |
| 2022 Diciembre | 53 | 30 | 83 |
| 2022 Noviembre | 84 | 40 | 124 |
| 2022 Octubre | 79 | 40 | 119 |
| 2022 Septiembre | 44 | 39 | 83 |
| 2022 Agosto | 39 | 83 | 122 |
| 2022 Julio | 43 | 72 | 115 |
| 2022 Junio | 35 | 32 | 67 |
| 2022 Mayo | 32 | 37 | 69 |
| 2022 Abril | 39 | 31 | 70 |
| 2022 Marzo | 50 | 51 | 101 |
| 2022 Febrero | 33 | 48 | 81 |
| 2022 Enero | 43 | 47 | 90 |
| 2021 Diciembre | 40 | 55 | 95 |
| 2021 Noviembre | 34 | 38 | 72 |
| 2021 Octubre | 54 | 51 | 105 |
| 2021 Septiembre | 24 | 45 | 69 |
| 2021 Agosto | 25 | 40 | 65 |
| 2021 Julio | 71 | 32 | 103 |
| 2021 Junio | 39 | 38 | 77 |
| 2021 Mayo | 30 | 28 | 58 |
| 2021 Abril | 114 | 69 | 183 |
| 2021 Marzo | 64 | 39 | 103 |
| 2021 Febrero | 46 | 37 | 83 |
| 2021 Enero | 44 | 26 | 70 |
| 2020 Diciembre | 39 | 14 | 53 |
| 2020 Noviembre | 30 | 22 | 52 |
| 2020 Octubre | 34 | 25 | 59 |
| 2020 Septiembre | 31 | 16 | 47 |
| 2020 Agosto | 34 | 21 | 55 |
| 2020 Julio | 32 | 29 | 61 |
| 2020 Junio | 31 | 17 | 48 |
| 2020 Mayo | 56 | 29 | 85 |
| 2020 Abril | 58 | 15 | 73 |
| 2020 Marzo | 49 | 14 | 63 |
| 2020 Febrero | 46 | 14 | 60 |
| 2020 Enero | 45 | 28 | 73 |
| 2019 Diciembre | 51 | 27 | 78 |
| 2019 Noviembre | 51 | 22 | 73 |
| 2019 Octubre | 650 | 14 | 664 |
| 2019 Septiembre | 48 | 21 | 69 |
| 2019 Agosto | 48 | 23 | 71 |
| 2019 Julio | 58 | 29 | 87 |
| 2019 Junio | 42 | 24 | 66 |
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| 2019 Enero | 38 | 45 | 83 |
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| 2018 Noviembre | 46 | 41 | 87 |
| 2018 Octubre | 44 | 56 | 100 |
| 2018 Septiembre | 37 | 22 | 59 |
| 2018 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
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| 2018 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Abril | 19 | 0 | 19 |
| 2018 Marzo | 46 | 0 | 46 |
| 2018 Febrero | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Diciembre | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Noviembre | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Octubre | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Septiembre | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Julio | 20 | 4 | 24 |
| 2017 Junio | 19 | 26 | 45 |
| 2017 Mayo | 16 | 27 | 43 |
| 2017 Abril | 16 | 21 | 37 |
| 2017 Marzo | 10 | 34 | 44 |
| 2017 Febrero | 15 | 18 | 33 |
| 2017 Enero | 20 | 6 | 26 |
| 2016 Diciembre | 29 | 21 | 50 |
| 2016 Noviembre | 46 | 14 | 60 |
| 2016 Octubre | 56 | 19 | 75 |
| 2016 Septiembre | 85 | 23 | 108 |
| 2016 Agosto | 50 | 13 | 63 |
| 2016 Julio | 31 | 14 | 45 |
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| 2015 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Enero | 18 | 0 | 18 |
| 2014 Diciembre | 20 | 1 | 21 |
| 2014 Noviembre | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Octubre | 25 | 1 | 26 |
| 2014 Septiembre | 16 | 2 | 18 |
| 2014 Agosto | 23 | 2 | 25 |
| 2014 Julio | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Junio | 66 | 2 | 68 |
| 2014 Mayo | 58 | 4 | 62 |
| 2014 Abril | 64 | 2 | 66 |
| 2014 Marzo | 61 | 12 | 73 |
| 2014 Febrero | 52 | 6 | 58 |
| 2014 Enero | 55 | 13 | 68 |
| 2013 Diciembre | 70 | 6 | 76 |
| 2013 Noviembre | 71 | 9 | 80 |
| 2013 Octubre | 99 | 15 | 114 |
| 2013 Septiembre | 74 | 14 | 88 |
| 2013 Agosto | 78 | 19 | 97 |
| 2013 Julio | 58 | 9 | 67 |
| 2013 Junio | 2 | 2 | 4 |
| 2013 Mayo | 2 | 0 | 2 |
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| 2013 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Febrero | 15 | 0 | 15 |
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| 2012 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
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| 2012 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2008 Diciembre | 2401 | 0 | 2401 |
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