Los niveles en suero de la tripsina inmunorreactiva (TIR) son más altos en los RN con FQ y permanecen elevados más tiempo que en aquellos que no están afectados por la enfermedad8,9.

Un nivel elevado de TIR al nacimiento no es específico de FQ, ya que hay RN sanos que muestran elevaciones transitorias de esta enzima. La especificidad de una única muestra elevada de TIR es baja, por lo que se han desarrollado protocolos basados en el análisis del ADN en la primera muestra del RN (TIR+ADN) que es el más implementado en España, o en la solicitud de una segunda muestra para medir la TIR con el análisis posterior del ADN (TIR+TIR+ADN), o la prueba del sudor (fig. 1). Cabe recordar que en los lactantes con íleo meconial los valores de TIR son normales en hasta un 30% de los casos. La estrategia TIR+TIR solo se emplea en algunas comunidades autónomas.

Figura 1.

Protocolos de actuación en el diagnóstico por cribado neonatal de la fibrosis quística propuestos en la European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening7 y que se realizan en España.

(0.24MB).

En España existen 3 estrategias: TIR+TIR, TIR+TIR+ADN y TIR+ADN+TIR.

El estudio genético forma parte de la mayoría de los programas de CN de FQ y se realiza en aquellas muestras que presentan un nivel de TIR superior al punto de corte decidido. Cada población deberá aplicar un programa de acuerdo con su espectro mutacional.

Tras el estudio genético a un RN con una TIR elevada, son posibles 4resultados:

• a)

  Si se encuentran 2 mutaciones causantes de FQ, se debe realizar la prueba del sudor y el estudio de segregación, a fin de corroborar que cada una de las mutaciones procede de uno de sus progenitores.

• b)

  Si se encuentra una sola mutación, debe realizarse la prueba del sudor. Si la prueba del sudor es dudosa, se debe ampliar el estudio molecular para intentar caracterizar la segunda mutación. Si la prueba del sudor es negativa, se asume al RN como portador.

• c)

  Si no se encuentran mutaciones y la prueba del sudor es normal, estos serían los falsos positivos del programa.

Otro grupo es el de aquellos neonatos en los que no se llega a alcanzar un diagnóstico concluyente, ni siquiera mediante pruebas confirmatorias, y para los que recientemente el grupo de trabajo europeo de CN de FQ ha propuesto el término CFSPID (del inglés cystic fibrosis screen positive, inconclusive diagnosis)10. Este grupo incluye:

• a)

  RN en los que se ha encontrado una mutación CFTR en solo un alelo y valores intermedios de cloro en sudor (30-59 mmol/L).

• b)

  Aquellos que presentan una mutación CFTR en cada alelo, pero solo una de ellas está clasificada como causante de FQ, y valores de cloro en sudor normales (<30 mmol/L).

Se debe hacer un seguimiento de este último grupo de pacientes de forma regular, ya que en algunos casos se realiza el diagnóstico de FQ a edades posteriores por aparición de síntomas y elevación del cloro en sudor.

La prueba del sudor es la piedra angular del diagnóstico de la FQ. Los RN con una prueba de CN de FQ positiva deben ser remitidos para una prueba del sudor únicamente a unidades de FQ con una experiencia acreditada en el diagnóstico.

La prueba del sudor tiene 3fases: 1) Estimulación mediante iontoforesis con pilocarpina. 2) Recogida de la muestra durante 30 min mediante uno de 2métodos: el sistema Macroduct o bien papel de filtro o prepesados (sistema original de Gibson y Cooke). El volumen de la muestra debe ser de, al menos, 15μL (Macroduct) o 75 mg (gasa). 3) Determinación de la concentración de cloro mediante titulación por coulometría en cloridómetro11.

No se acepta para la confirmación del diagnóstico determinar únicamente la conductividad del sudor mediante nanoduct o sweat check (Macroduct). Las muestras deben ser analizadas inmediatamente.

La prueba se clasifica como «normal» si el valor de cloro es < 30 mmol/L; «intermedia» si es 30-59 mmol/L y «positiva», si es ≥60 mmol/L12.

Aquellos en los que persisten valores intermedios deben ser estudiados, incluyendo un estudio genético ampliado y la repetición de la prueba del sudor a los 6 meses.

La realización del CN suscita un grado de ansiedad en los padres. Por ello es recomendable que el resultado se comunique pronto, a ser posible el mismo día en que se complete el estudio.

Si el RN está afecto de FQ, se dará una información general de todas las pruebas realizadas de la enfermedad, así como de los resultados esperanzadores de los nuevos tratamientos y de la extensa investigación que se lleva a cabo, lo que proporciona una nueva perspectiva optimista sobre la enfermedad.

Al final de la visita, si el RN no está afecto, se emitirá un informe en el que se refleje que el niño no tiene FQ o que es portador y se ofrecerá asesoramiento genético a los padres13.

Se recomienda un seguimiento clínico por el gastroenterólogo pediátrico cada 1-2 semanas tras el diagnóstico a fin de asegurar una nutrición adecuada y, luego, mensual en los 3 primeros meses. Si el estado del paciente es el adecuado, los controles posteriores pueden realizarse cada 2-3 meses.

En la actualidad se dispone de tratamientos dirigidos al defecto subyacente de la enfermedad. Estas nuevas terapias pretenden mejorar la función del CFTR con compuestos que actúan sobre la proteína, ya sea con correctores (clase II) o con potenciadores (clases III y IV). Ivacaftor (Kalydeco®) es un potenciador que demostró eficacia (aumento de la función pulmonar y el índice de masa corporal, y redujo el cloro en sudor y hasta un 52% las exacerbaciones respiratorias) y seguridad en los pacientes con mutaciones de clase iii31. La dosis es un comprimido de 150mg cada 12 h coincidiendo con la ingesta de comidas grasas. En España está aprobado a partir de los 6 años y en EE. UU. a partir de los 12 meses.

La combinación de un corrector y un potenciador del CFTR, lumacaftor+ivacaftor (Orkambi®), es una nueva estrategia para los homocigotos F508del (clase II) y demostró efectos beneficiosos sobre la función pulmonar, número de exacerbaciones y calidad de vida32. La posología es de 2 comprimidos cada 12 h. Está autorizado en EE. UU. a partir de los 2 años, pero aún no está disponible en España.

En la actualidad se recomienda una radiografía de tórax cuando se sospeche una complicación, o en una exacerbación moderada o grave.

La tomografía computarizada de tórax(TC) es la prueba de imagen patrón oro para detectar precozmente las primeras alteraciones (atrapamiento aéreo, bronquiectasias) y su progresión: es más sensible que la radiografía de tórax.

Las bronquiectasias pueden encontrarse hasta en un 50% a la edad de 5 años34,35. El protocolo de la TC para la FQ debe incluir cortes inspiratorios y espiratorios con bajas dosis de radiación. En la mayoría de los centros se realiza una TC de rutina a partir de los 2 años (sin anestesia) y cada 2años coincidiendo con el control anual, mientras que en otros se efectúa a partir de los 4-5 años con controles más esporádicos.

La espirometría forzada es la técnica más utilizada. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es útil para definir la presencia de una exacerbación y su respuesta al tratamiento. Sin embargo, se ha comprobado que, aun teniendo alteraciones estructurales, los preescolares pueden mantener una función pulmonar normal.