Introducción
La obesidad infantil se configura como un cada vez más frecuente problema de salud, tanto en los países desarrollados como en las sociedades consideradas hasta ahora como "en desarrollo", en algunas de las cuales coexisten grupos poblacionales cuantitativamente importantes con malnutrición con otros en los que la obesidad comienza a detectarse como problema 1. La relevancia del tema es tal que ya desde hace algunos años la OMS la considera como uno de los problemas de salud pública más importante en el mundo e incluso trasciende el ámbito científico, siendo tema de comentario frecuente en los medios de comunicación. Este aumento de prevalencia es mayor en los últimos años 2,3, y se ha calculado un incremento anual del índice de masa corporal (IMC) del 0,1 4 al 0,5 kg/m 2 5, que afecta a ambos sexos y más a determinados grupos étnicos y de población 3,6. En nuestro país la situación no difiere de la observada en el resto de sociedades occidentales, tanto en adultos 7 como en la población pediátrica 8-13. Para el diagnóstico de obesidad se acepta internacionalmente, como criterio diagnóstico, desde los 2 años de edad, la determinación del IMC (peso en kilogramos/talla al cuadrado en metros)14 con una elevada especificidad y sensibilidad variable para la detección de sobrepeso y obesidad 15. Según el metaanálisis de Reilly et al 16, se considera un parámetro práctico y objetivo, que proporciona un grado de concordancia con la determinación en adultos y es biológicamente significativo.
Se considera obesidad cifras en torno al P95 y como sobrepeso, o riesgo de obesidad, en torno al P85.
El sobrepeso y la obesidad infantil y adolescente aumentan el riesgo de padecer obesidad en la edad adulta 17 y se relaciona una mayor intensidad del sobrepeso con un inicio más precoz del mismo 18. Ya en estudios clásicos como el Bogalusa se aprecia una correlación entre obesidad y factores de riesgo cardiovascular (CV) en adultos, más atribuible a la persistencia del estado ponderal desde la adolescencia a edad adulta 5, pero cada vez hay más estudios que demuestran como la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular: cifras de colesterol, triglicéridos (TG), lipoproteínas de baja densidad (LDL), disminución de cifras de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y presión arterial sistólica y diastólica superior a P95, aumenta en los niños con valores de IMC ≥ P85 y más aún superiores al P9519-21. Y hay estudios que relacionan obesidad con entidades patológicas concretas como hipertensión arterial 22, intolerancia a la glucosa y aumento de la diabetes tipo 2 23,24. Muchos de estos factores presentan un efecto clustering o de agregación entre sí, actuando sinérgicamente 25.
En la revisión de Styne 26 y el metaanálisis de Reilly se realiza un exhaustivo repaso de las consecuencias de la obesidad sobre la salud en la infancia y adolescencia con el grado de evidencia correspondiente 27.
Aunque en el desarrollo de obesidad hay un componente genético, la rapidez experimentada actualmente en el aumento de su prevalencia parece apuntar a una mayor influencia en este aumento de los factores medioambientales, del entorno y ligados a hábitos de vida 28, fundamentalmente dieta 29 y patrones de actividad 28,30. El abandono o la disminución en el tiempo de lactancia materna exclusiva puede tener también un papel en el incremento de obesidad 31. Todas estas evidencias y dada la dificultad de realizar un tratamiento eficaz a largo plazo hacen necesaria una intervención sanitaria preventiva y de detección precoz desde las consultas de pediatría de atención primaria que debe iniciarse por conocer la situación concreta de prevalencia de obesidad en ellas.
El objetivo de nuestro trabajo es conocer la situación del estado de nutrición, fundamentalmente el sobrepeso y la obesidad de los niños de 14 años atendidos en nuestras consultas, así como la evolución longitudinal de la misma desde los 2 años y analizar esta cifra con las referidas en la literatura nacional e internacional.
Pacientes y métodos
Se trata de un estudio longitudinal, retrospectivo, realizado en 2003. La población de estudio son los niños y niñas nacidos en 1989 atendidos en las cuatro consultas de pediatría del Centro de Salud de Atención Primaria Cuzco en Fuenlabrada, una ciudad del cinturón industrial de Madrid con una renta "per cápita" de 4.210 1/habitante y año en 1999. Pertenecen a un total de 3.562 niños y niñas de 0 a 14 años y a una población total de 25.011 personas, según datos de tarjeta sanitaria a 31 de diciembre de 2003.
Se ha determinado el IMC de estos en visitas programadas como revisión del niño sano a los 2, 3, 4, 6, 8, 11 y 14 años de edad, y se han recogido los datos de las historias clínicas.
Las medidas se realizan por personal entrenado: pediatra o enfermera de pediatría en básculas SECA con tallímetro incorporado, con precisión de ± 100 g y hasta el milímetro más próximo, con el paciente descalzo, vestido con ropa interior, en bipedestación, haciendo coincidir su línea media sagital con la línea media del tallímetro y con la cabeza en plano horizontal nariz-trago. Tras determinar el IMC, se lleva a tablas CDC 2000, que se han elegido para poder considerar como criterio de obesidad un IMC > P95 y sobrepeso o riesgo de obesidad IMC > P85, así como para facilitar la comparación con recientes estudios nacionales e internacionales. Los valores de IMC correspondientes al P95 y al P85 para cada una de las edades consideradas figuran en la tabla 1.
Para comparar la prevalencia de sobrepeso y obesidad según el sexo, se calcularon los intervalos de confianza del 95 %. Se calculó el riesgo relativo de padecer sobrepeso u obesidad a los 14 años de aquellos sujetos que a los 2, 3, 4, 6, 8 y 11 años ya se habían situado en esas categorías ponderales. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS y el EPIDAT 3.0.
Resultados
Se analizaron los datos de 277 niños y niñas nacidos en 1989: 265 autóctonos y 12 de distinto origen (7 niños de América del Sur, 3 subsaharianos, uno magrebí y uno de Europa del Este). Se realizaron 1.445 mediciones a los 2, 3, 4, 6, 8, 11 y 14 años, media de 5 medidas por niño. En la tabla 2 se muestran cuántos niños son medidos a cada edad y en qué año se realiza la medida.
Se dispone de datos a los 14 años de 242 adolescentes, 112 varones y 130 mujeres. La prevalencia global de obesidad (IMC > P95) en el grupo a los 14 años de edad fue de 13,2 %: 15,2 en niños y 11,5 % en niñas. La prevalencia global de sobrepeso (IMC > P85) es de 17,4 %: 18,7 en niños y 16,2 % en niñas.
Los resultados en cada una de las edades y para cada sexo se muestran en la tabla 2.
No hay diferencias significativas por sexo.
En cuanto a los niños que son obesos a los 14 años se dispone de datos en 16 de ellos a los 2 años, de 18 a los 3 años, de 18 a los 4 años, de 29 a los 6 años, de 28 a los 8 años y de 32 a los 11 años. En la figura 1 se muestra cuántos de estos niños eran obesos o presentaban sobrepeso a cada una de las edades. El riesgo de presentar obesidad o sobrepeso a los 14 años de un niño que en mediciones previas ya lo presentaba va aumentando según aumenta la edad considerada y es para cada edad como se muestra en la tabla 3.
Figura 1. Distribución de los niños que son obesos a los 14 años, según su estado ponderal, normopeso, sobrepeso y obesidad en cada una de las edades consideradas.
Discusión
No es fácil establecer comparaciones entre los resultados de distintos estudios porque los criterios para definir sobrepeso y obesidad no son los mismos en cada uno de ellos. Incluso entre los que manejan el IMC, que son la mayoría, no todos usan las mismas tablas como referencia ni el mismo punto de corte para definir obesidad y sobrepeso. Otros datos que hay que considerar son la edad de la población a la que se obtienen los resultados y, teniendo en cuenta la evolución al alza que se registra en el tiempo la fecha en que se realizan las medidas.
Los datos obtenidos en nuestro estudio: 13,2 % de obesidad en niños y niñas de 14 años, son bastante comparables a los del estudio de Leis et al 9 en Galicia: 14,4 que es también el más próximo en el tiempo (año 2001), tanto a los 11 como a los 14 años. Ambos utilizamos las mismas tablas, pero incluido el P95 en el estudio gallego. También están nuestras cifras en el rango de las presentadas en el estudio "Cuatro Provincias" 12: obesidad 8,5-15,7 %, realizado en niños de 6-7 años comparando con las cifras de nuestra población a los 6 años (12,4 %) y muy próximas a las globales obtenidas en el estudio de Pego (14 %), realizadas en población de 0-17 años en los años 1989-1990 8. También son muy similares a las del estudio enKid, en población de 2 a 24 años 13, que utiliza los P97 y P85 de las gráficas de Hernández et al algo superiores a las del estudio de Pontevedra 10: (6,8 %) en 1995. Muy llamativa es la diferencia con las cifras presentadas en el estudio de Cuenca 11: 3,9 %, global y 5 % considerando niñas, que son muy inferiores a las observadas en el resto de los estudios españoles. En la tabla 4 se presenta un resumen de los datos referidos.
En cuanto a las cifras de sobrepeso (17,4 %) son muy semejantes a las del estudio de Pontevedra en 1995: (18,1 %)10 y en el estudio de Pego (15 %) 8, superiores a las del estudio enKid (12,4 %) 13 y claramente inferiores a las del estudio de Cuenca (26,5 %) 11 y al de "Cuatro Provincias" (28,9-34,5 %) 12 a pesar de ser ambas anteriores en el tiempo. Paradójicamente en el estudio de Cuenca se observan unas muy altas cifras de sobrepeso y muy bajas de obesidad.
En cuanto a la comparación con registros internacionales nuestras cifras son muy semejantes a las de Estados Unidos en la población blanca (12,3 3, 10,9 32 y 15,5 % 33), Canadá (13,5-11,8 % según sexo) 4 y Reino Unido (11-12 %) 34, considerando los datos de nuestra población tanto a los 14 años como a las edades más próximas a las de cada uno de los estudios. Son algo superiores a las observadas en Italia (8,4 %) 35 y hay mayores diferencias con las registradas en un estudio internacional realizado en 1997-1998 con datos de 13 países europeos, Estados Unidos e Israel con cifra global del 5 % y rango de 1,8 a 15,1 % en el que sólo resultan comparables a las nuestras las de Estados Unidos, con diferencia las más altas registradas. Se trata de un estudio realizado con automediciones comunicadas a los investigadores por lo que es posible un sesgo con disminución en la comunicación de las cifras más altas de peso 36.
También son llamativas las diferencias con las observadas en Reino Unido y Escocia 2 en un estudio en el que se usan gráficas internacionales como en el estudio de Cuenca 11. Estas gráficas, elaboradas con datos procedentes de 6 países con distintas características 37, constituyen una interesante iniciativa para facilitar comparaciones entre poblaciones, pero respecto a ellas se ha referido una menor sensibilidad para detectar cifras de obesidad, sobre todo en sexo masculino 16. Merecen comentario las diferencias que presentan en Estados Unidos ciertos grupos étnicos, afroamericanos e hispánicos 3,6,32 cuyas cifras llegan a ser del 21 % de obesidad y 31 % de sobrepeso. Este dato es muy interesante para nosotros por cuanto hemos presentado datos pertenecientes mayoritariamente a niños españoles, siendo de esperar que con los actuales flujos migratorios cada vez atendamos más niños procedentes de Hispanoamérica, el Magreb y subsaharianos que pueden marcar tendencias evolutivas diferentes a los datos ahora observados.
Las cifras de sobrepeso (17,4 %) son en general inferiores a las observadas en los estudios internacionales de Estados Unidos (24,8-38 %) 3, Canadá (23,6-28,8 %) 4, Reino Unido (22 %) 34 e Italia (21,4 %)35, a excepción del multinacional (15,2 %) 36 y las observadas en Reino Unido y Escocia (13,5-15,8) 2 en 1994. En la tabla 4 se presenta un resumen de los datos de los diversos estudios referidos.
En nuestra población las cifras de obesidad en niños son algo superiores a las de las niñas en todas las edades, aunque los tamaños muestrales son pequeños y las diferencias no son estadísticamente significativas. Esta tendencia es compartida con otros trabajos 4,13,35, y se invierte en aquellos en que se utilizan gráficas internacionales 2,11 si bien en este último los autores advierten de que las diferencias observadas no alcanzan significación estadística.
Nuestro trabajo presenta limitaciones, en primer lugar y dado que su objetivo es conocer la prevalencia de obesidad en la población de 14 años atendida por nosotros, el número de casos es forzosamente limitado, con un tamaño muestral pequeño en comparación con el de otros estudios y no permite extrapolar los datos obtenidos a la población general, tiene en cambio el interés de aportar los datos que corresponden exactamente a nuestra población y ofrece la posibilidad de analizarlos en relación con los facilitados por otros estudios, realizar el seguimiento de los mismos en el tiempo y valorar la repercusión que pudiera tener la adopción de eventuales medidas.
Se han considerado los datos de la cohorte de 2 a 14 años, porque los 2 años es la edad a partir de la cual se considera el IMC como parámetro diagnóstico válido y hasta los 14 años porque si bien presenta la limitación de no incluir por completo el período puberal es el límite de edad atendido en consultas de pediatría y el tiempo, por la antigüedad de nuestro centro, en el que los registros de las historias nos ofrecen datos fiables. Queda para una posible segunda fase del estudio alargar el seguimiento de la cohorte hasta los 18 años de edad con el fin de conocer su evolución hasta el inicio de la edad adulta.
En conclusión, la obesidad infantil a los 14 años de edad es un problema de salud relevante en nuestras consultas, con cifras de prevalencia semejantes a las encontradas en otras zonas españolas, no presenta diferencias importantes entre sexos. Creemos que las consultas de pediatría de atención primaria son el ámbito adecuado para afrontar este problema dado que el seguimiento continuado que realiza de la población que atiende y el profundo conocimiento que posee de esta y de su entorno familiar y social posibilita realizar una prevención activa de la misma a través de la promoción e instauración de unos hábitos saludables lo más precozmente posible, facilita la detección de grupos con alto riesgo de desarrollar obesidad y se puede realizar un diagnóstico precoz.
