Según datos del Ministerio de Sanidad, en España se diagnosticaron 571 casos nuevos de infección por VIH entre 2017 y 20181. Cinco de ellos fueron casos de transmisión vertical (4 en 2016-2017 y 1 en 2017-2018). Además, 10 de estos casos, independientemente del modo de transmisión, se diagnosticaron en menores de 25años en el período 2017-2018.

La adherencia subóptima a los regímenes farmacológicos y la consiguiente progresión de la enfermedad constituyen un proceso multifactorial que ha de ser estudiado desde las perspectivas de distintos campos2,3, y los trastornos psicológicos se encuentran entre los factores más importantes a tener en cuenta4-7. Además, en lo que respecta a la salud mental, es sabido que la adolescencia es un período crítico caracterizado por la experimentación, las conductas de riesgo y la búsqueda de la identidad8. Las decisiones concernientes a las relaciones, a la actividad sexual o a la experimentación con drogas o alcohol son más complejas en los adolescentes con VIH, que tienen que considerar la comunicación del diagnóstico de VIH, el riesgo de transmisión del VIH, así como las reacciones adversas y el cumplimiento con el régimen de tratamiento antirretroviral combinado (TARc)9,10. La salud mental de los adolescentes con VIH puede verse afectada por la infección, por la adolescencia en general y por problemas psicosociales generados por la interacción de la enfermedad, la adolescencia y el entorno social próximo10.

Actualmente hay cierto consenso entre los psicólogos y los investigadores clínicos de que la depresión, la ansiedad y los trastornos adaptativos se diagnostican con mayor frecuencia en sujetos infectados o expuestos al VIH, pero la evidencia disponible actualmente es contradictoria. Por ejemplo, Le Prevost et al.11 no encontraron diferencias entre pacientes con infección por VIH perinatal y sujetos expuestos al VIH pero no infectados en la prevalencia de problemas de salud mental, con valores similares a los datos normativos. Sin embargo, otros estudios han detectado un riesgo y una prevalencia superiores en sujetos con VIH que con sujetos no expuestos al VIH6,12,13.

Asimismo, se ha objetivado una prevalencia mayor de trastornos del sueño en individuos infectados por VIH desde hace décadas14 y su asociación con trastornos mentales15. Estudios recientes han encontrado diferencias significativas en la latencia, la duración y la calidad global del sueño entre jóvenes adultos con VIH y controles sanos16. No obstante, estos estudios no pudieron atribuir dichos trastornos a una sola causa, y es probable que se deban a una interacción compleja de factores psicosociales, hábitos de sueño y trastornos mentales.

El desarrollo de trastornos mentales en pacientes con VIH se asocia a múltiples factores17, pero algunas variables psicosociales17-19, tales como el entorno en el que se desarrolla el niño, parecen explicar los hallazgos indicativos de una mayor prevalencia en individuos con infección por VIH o expuestos al virus20,21. Por añadidura, los pacientes con infección perinatal por VIH también pueden experimentar la pérdida de familiares de primer grado, lo que conlleva un riesgo mayor de depresión a lo largo de la vida22,23. También hay datos que indican que la ideación suicida, la depresión, los problemas de relaciones entre pares, el trastorno por estrés postraumático y los trastornos de conducta son más frecuentes en niños que han quedado huérfanos debido al sida en comparación con niños que quedan huérfanos por otras causas y niños no huérfanos24. Por último, aunque basándose en muestras reducidas, algunos estudios sugieren que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la ansiedad y la depresión son altamente prevalentes en niños con infección por VIH25-27.

Por lo tanto, la salud mental ha de considerarse una prioridad urgente en la lucha contra el VIH, y como objetivo primario del estudio se realizó un cribado de síntomas psicológicos con instrumentos de alta precisión y análisis de factores de riesgo asociados en pacientes españoles con infección por VIH de transmisión vertical, comparándolos con datos normativos. Así, el objetivo del estudio fue doble: a)identificar la prevalencia de síntomas depresivos y de ansiedad y trastornos del sueño en pacientes jóvenes con infección por VIH de transmisión vertical incluidos en la cohorte pediátrica de la Red Española de Investigación en Sida (CoRISpe) y en un grupo de controles no infectados de la misma edad y nivel socioeconómico, y b)investigar la influencia de factores sociodemográficos, psicosociales y relacionados con la medicación y otros factores de riesgo y protectores relacionados con los síntomas psicológicos.

Se reclutó a 36 jóvenes con infección por VIH (edad media 19,92±3,17años; 55,6% mujeres; 69,7% de raza blanca) y 39 jóvenes no infectados pareados por sexo, edad, nivel educativo y renta anual del hogar (edad media 20,26±2,73años; 61,5% mujeres; 55,9% de raza blanca). El nivel de renta anual por hogar más común en ambos grupos fue de 12.000-20.000 euros. No se observaron diferencias entre grupos en las dificultades económicas reportadas por los participantes, con una frecuencia del 40 al 50% en ambos grupos. La mayoría de los participantes en ambos grupos tenían un nivel educativo clasificado como «bajo» (71,4% en cada grupo), aunque la repetición de cursos fue significativamente más frecuente en el grupo VIH+ (p=0,01) (tabla 2).

Casi la mitad de los participantes reportaron haber tenido experiencias traumáticas (48,6% en el grupo HIV+ vs. 34,3% en el grupo HIV−) y más de la mitad malestar psicológico actual (71,4% en el grupo HIV+ vs. 54,3% en el grupo HIV−). No se encontraron diferencias durante el seguimiento en cuanto a diagnósticos médicos y psiquiátricos, actividad física y uso de sustancias. Casi el 59% de los participantes con VIH y el 74,3% de los participantes no infectados reportaron un consumo regular de alcohol.

La comparación de las puntuaciones de los componentes y totales del STAI, el BDI y el PSQI en ambos grupos no reveló diferencias significativas excepto en la duración del sueño, con puntuaciones menores en el grupo VIH+ (tabla 3). Los resultados en base a los puntos de corte29-31 fueron similares en ambos grupos. Se detectaron síntomas depresivos en el 33,3% del grupo VIH+ (graves en el 5,6%) en comparación con el 47,4% del grupo HIV− (graves en el 5,3%), mala calidad de sueño en el 52,8% del grupo VIH+ en comparación con el 66,7% del grupo VIH−, y una prevalencia de ansiedad menor en ambos grupos (VIH+ vs. VIH−: STAI-rasgo 13,9% vs. 15,8%; STAI-estado 11,1% vs. 7,7%) (tabla 3).

Como muestra la tabla 4, los modelos de regresión mostraron puntuaciones de depresión un 20% inferiores en pacientes con VIH en comparación con controles no infectados independientemente del perfil psicosocial. En los pacientes con ansiedad las puntuaciones de depresión eran un 5% mayores en comparación con las de pacientes con puntuaciones menores en la escala de ansiedad ajustando el modelo por estado de infección por VIH y otros factores psicosociales. Por añadidura, el riesgo de tener una puntuación alta en la escala de depresión fue menor en pacientes de hogares con renta alta. Los pacientes que habían tenido experiencias traumáticas o con diagnóstico de trastorno psiquiátrico tenían un riesgo dos veces mayor de tener síntomas depresivos en comparación con el resto de los pacientes (tabla 4).

En el modelo de regresión se analizó la interacción entre los factores psicosociales y la infección por VIH, y no se identificaron términos de interacción.

Los resultados en la tabla 5 muestran que la infección por VIH no se relacionaba con la puntuación total del sueño en el análisis univariante o el multivariante ajustado por nivel de renta, antecedente de experiencia traumática e interacción de VIH con experiencia traumática. Los participantes que habían vivido experiencias traumáticas tenían un riesgo aumentado en un 55% de mala calidad de sueño, aunque en el presente estudio la presencia de infección por VIH redujo la magnitud de este efecto en un 38% (tabla 5).

Los participantes sin infección por VIH tenían puntuaciones superiores en el PSQI (peor calidad de sueño) si tenían antecedentes de trauma. Sin embargo, esta asociación no se observó en el grupo de pacientes con VIH.

En el grupo VIH+ no se detectó asociación significativa entre variables médicas, la puntuación del STAI y la puntuación del PSQI (p>0,05). Aunque se observó una correlación positiva entre la puntuación del BDI y la carga viral (coeficiente de correlación de Pearson: 0,38; p=0,02), la correlación no se mantuvo en los resultados del modelo con selección stepwise de variables o el análisis de regresión multivariante.

El objetivo principal del estudio fue la detección de síntomas de ansiedad y depresión y la evaluación de la calidad del sueño en sujetos con infección perinatal por VIH de la cohorte CoRISpe. Se detectaron síntomas depresivos de gravedad variable en el 33,3% de los pacientes con VIH en base a los puntos de corte establecidos30, mientras que el 52,8% tenían mala calidad de sueño.

En cuanto a la ansiedad, según los criterios empleados para detectar manifestaciones de este tipo36, el 13,9% de los participantes tuvieron puntuaciones altas de ansiedad-rasgo y el 11,1% puntuaciones altas de ansiedad-estado.

En cuanto al establecimiento de un marco de referencia para interpretar los resultados del estudio, es difícil encontrar una referencia de uso extendido para comparar las proporciones observadas debido a la considerable variabilidad existente en la literatura previa. Podemos ofrecer varias comparaciones para ilustrar esta situación. Por ejemplo, nuestros hallazgos son consistentes con los de Scharko26, que analizó la prevalencia de problemas de salud mental en pacientes pediátricos con VIH/sida y reportó una prevalencia media de trastorno de ansiedad del 24,3% y una prevalencia de depresión del 25%, correspondientes a riesgos relativos de 3,8 y 7,1, respectivamente. Estos porcentajes fueron mayores en comparación con los descritos por otros autores, tales como LePrevost et al.11, que encontraron porcentajes de ansiedad/depresión del 15%, y se aproximaron más a los hallazgos de Mendoza et al.36, que encontraron una prevalencia de depresión en pacientes con VIH del 30%. Otros estudios han encontrado problemas de salud mental en el 50%36 o el 53%7 de los sujetos con infección por VIH.

La elevada heterogeneidad de la literatura existente motivó el objetivo secundario del estudio. Para poder contribuir a la información sobre este aspecto se ajustó un modelo multivariante (tabla 4) que mostró que los factores psicosociales ejercían el mismo efecto en los grupos VIH+ y VIH−. Así, se observó que la depresión se asociaba con mayor fuerza a las experiencias traumáticas, las comorbilidades psiquiátricas y las puntuaciones de ansiedad.

Por otro lado, el análisis multivariante mostró que la infección por VIH ejercía un efecto protector (tabla 4), aunque este efecto no se había descrito en la literatura consultada. En cualquier caso, hay otra explicación posible para este efecto en nuestra muestra: el contacto regular con los servicios de salud de los pacientes con VIH en España. Esta variable está relacionada con el estatus VIH y podría tener un efecto protector al proporcionar acceso a atención especializada con mayor frecuencia y celeridad. Esto subraya la necesidad de desarrollar estudios mayores y más precisos con inclusión de suficientes variables y un mayor poder estadístico para determinar sus efectos con objeto de investigar en mayor profundidad este hallazgo contradictorio.

En otro aspecto comprendido en este mismo objetivo —la frecuencia de los trastornos del sueño en individuos con VIH— los resultados fueron similares a los referentes a la salud mental. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total o en las puntuaciones de los componentes, salvo la duración del sueño. Este hallazgo divergía de los de otros autores, que observaron diferencias en la calidad de sueño entre individuos con VIH e individuos no infectados16. Un estudio anterior realizado en la cohorte CoRISpe encontró trastornos del sueño en el 76% de los pacientes con VIH37. No obstante, la mayoría de los estudios no han controlado todos los factores que podrían influir en este desenlace, y por lo tanto es difícil establecer con certeza el papel de la infección por VIH o de cualquiera de los otros factores (hábitos de sueño, contexto emocional…) en los resultados finales.

En conclusión, el estudio presente determinó la prevalencia de síntomas psicológicos en una muestra representativa de adultos jóvenes con infección por VIH de transmisión vertical. No se observaron diferencias entre los grupos VIH+ y HIV− en las puntuaciones de ansiedad-estado o ansiedad-rasgo, la puntuación total de síntomas depresivos o la calidad del sueño en términos de la puntuación total o de los componentes individuales, con la excepción de la duración del sueño.

Estos resultados contrastan con los de estudios previos que han encontrado diferencias claras entre individuos con infección por VIH e individuos no expuestos6,12,13, pero concuerdan con los de otros estudios que analizaron variables relacionadas con el entorno y concluyeron que el diagnóstico de VIH en sí mismo no es un determinante del desarrollo de trastornos psicológicos11,17-19. De acuerdo con estos últimos, consideramos que el entorno del individuo es lo que actúa como protector o desencadenante a través de distintos factores.

En el estudio se aplicaron criterios rigurosos de apareamiento, ya que, además del sexo y la edad, se tuvieron en cuenta el nivel educativo y la renta anual del hogar (en la mayoría de los participantes se encontraba entre los 12.000 y los 20.000 euros), lo que permitió el estudio de dos grupos comparables y facilitó el análisis de los trastornos psicológicos en base a un entorno social similar.

En la literatura previa hay incluso estudios que han analizado el entorno psicosocial del individuo que no encontraron diferencias en la prevalencia de síntomas entre individuos con infección por VIH e individuos expuestos pero no infectados, lo que lleva a la conclusión de que los síntomas se pueden atribuir directamente a factores externos20,21. Un metaanálisis publicado por Ciesla y Roberts38 llegó a la misma conclusión, ya que aunque encontró una frecuencia de depresión de más del doble en individuos con VIH en comparación con individuos no infectados, los datos sugerían que la infección por VIH no estaba asociada directamente con el desarrollo de trastornos depresivos. Esto es consistente con la ausencia de diferencias entre grupos observada en nuestro estudio, ya que ambos grupos eran comparables en base a múltiples factores, como la edad, el sexo, el nivel educativo y el nivel socioeconómico —la mayoría de la muestra se encontraba en el rango medio-bajo con respecto a la población general española—, distrés actual y antecedente de trauma.

También respaldando esta conclusión está el hecho de que los sujetos de ambos grupos eran muy similares en otros aspectos psicosociales, como la presencia de comorbilidades médicas o psiquiátricas, las dificultades económicas y los días de ejercicio por semana, factores con una relación demostrada con el estado de ánimo39. No observamos diferencias significativas entre los grupos salvo en la repetición de curso, que fue más frecuente en el grupo VIH+ (94,1% vs. 71,4% en el grupo HIV−). No se encontraron diferencias en el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, que también se ha asociado a la depresión, la ansiedad y los trastornos del sueño en otros estudios40. De hecho, los resultados obtenidos para estas variables no divergieron de los datos normativos en la población general española41

Cabe mencionar que la mayoría de los participantes en la muestra reportaron un nivel socioeconómico bajo y situaciones de estrés. El consumo de sustancias también era prevalente en ambos grupos. Estas características pueden haber afectado los resultados obtenidos en el estudio.

La importancia del entorno psicosocial en la prevalencia de síntomas depresivos o de ansiedad no es un tema nuevo en el campo de la psicología. Hay datos rigurosos en la literatura previa, incluyendo una revisión de Lyubomirsky et al.42 (aunque no enfocada en la población con VIH). Los hallazgos de dicha revisión corroboran la importancia del entorno social como uno de los factores más estrechamente relacionados con el estado de ánimo identificados hasta la fecha. Otro estudio, realizado por Nöthling et al.43, describió una covarianza significativa entre los trastornos psicológicos en madres con VIH y los trastornos psicológicos en niños, y entre el abuso de alcohol materno y los problemas de conducta en niños. Otros estudios en individuos con VIH demuestran la importancia de un amplio abanico de factores en el desarrollo de conductas de riesgo42,44 y problemas de salud mental17, más concretamente el entorno en el que se desarrolla el niño17-19, identificado como un factor relevante en la mayor prevalencia observada en individuos con infección por VIH o antecedente de exposición al virus20.

Por último, en lo concerniente al impacto de los factores asociados a la enfermedad, cabe destacar que la mayoría de nuestros pacientes tenían niveles de viremia estables y bajos. En este sentido, aunque inicialmente se objetivó una asociación entre la carga viral y la puntuación del BDI, esta asociación no se confirmó en análisis subsiguientes. En cualquier caso, el hecho de que pocos pacientes tenían cargas virales detectables podría haber afectado los resultados.

Así, en base a los resultados el estudio y de la literatura previa, cabe concluir que es probable que los síntomas psicológicos se asocien a factores psicosociales, quizá con mayor fuerza que a problemas médicos.

Por añadidura, la alta prevalencia de síntomas psicológicos encontrada en nuestro estudio subraya la necesidad de afrontarlos en la práctica clínica diaria, ofreciendo apoyo psicológico a estos pacientes.

Para mejorar nuestro conocimiento de las variables multifactoriales asociadas a la salud mental en pacientes con VIH en la población española es importante continuar realizando estudios amplios que engloben múltiples áreas con tamaños muestrales mayores.

Este trabajo fue financiado por el Instituto de Salud CarlosIII (FIS 15/00694) y cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER): «Una manera de hacer Europa» y la Fundación para la Investigación y Prevención de Sida en España (FIPSE) (24691/07, 3608229/09, 240800/09, 361910/10 y 36-0910-1). La cohorte CoRISpe está integrada en la Red Española de Investigación del Sida (RD16/0025/0017-ISCIII-FEDER, RD16/0025/0019-ISCIII-FEDER, RD16/0025/0024-ISCIII-FEDER y RIS EPICLIN-12/2012). BRS ha sido otorgado por Río Hortega, N.o exp. CM 16/00224.

CV ha recibido ayudas del gobierno de la Comunidad de Madrid y fondos del FEDER (fondos para contratación de ayudantes de investigación y técnicos de laboratorio/Orden 2524/2016, de 1 de agosto, BOCM n.o 188 de 8 de agosto de 2016).

Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.