Algunos autores han referido que actualmente la causa más frecuente de inmunodeficiencia adquirida es la exposición a las fórmulas artificiales1. Conscientes de ello y de las ventajas adicionales que tiene la alimentación con leche materna (LM) para los niños prematuros, los profesionales que trabajan en las unidades neonatales intentan fomentar las prácticas que apoyan la lactancia materna. Actualmente no existe una política uniforme para la promoción de la lactancia materna en las unidades neonatales. Se han analizado muchas estrategias, pero en una revisión sistemática del año 20092 las medidas más efectivas fueron el cuidado canguro, el apoyo madre a madre, la extracción de leche con doble bomba, el entrenamiento de los profesionales sanitarios y la acreditación de Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia (IHAN) de la maternidad asociada. A pesar de todo ello, los prematuros inician la lactancia materna con menos frecuencia y tiene una duración menor que los recién nacidos a término3.

Por otro lado, cada vez hay más evidencia de que el adecuado crecimiento de los niños prematuros tras el nacimiento se relaciona con un mejor desarrollo neurológico4. Sin embargo, la LM no cubre todas las necesidades nutricionales de los niños que nacen con menos de 32 semanas o con un peso inferior a 1.500g. Para intentar asegurar el adecuado crecimiento de estos niños, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, la Academia Americana de Pediatría y la Organización Mundial de la Salud recomiendan la fortificación de la LM5–7. En una revisión Cochrane de 20048, se objetiva que los prematuros alimentados con LM fortificada presentan mayor crecimiento ponderal, de la longitud y del perímetro cefálico que los no fortificados. De todos modos, a pesar de estar recomendaciones, no existe una política unificada sobre las prácticas de alimentación enteral y la suplementación de la LM en los prematuros.

Por ello, el objetivo de este estudio fue describir las medidas de apoyo a la lactancia y las prácticas de alimentación enteral con LM en los recién nacidos de peso menor de 1.500g o una edad gestacional menor de 32 semanas en los hospitales públicos españoles. Además, se compararon las prácticas de las unidades neonatales de nivel asistencial ii con las del nivel asistencial iii.

De noviembre de 2013 a marzo de 2014 se distribuyó una encuesta sobre las medidas de apoyo a la lactancia materna en las unidades neonatales de nivel ii y iii de los hospitales públicos españoles.

Población

En España no existe un registro oficial sobre los niveles asistenciales de las unidades neonatales ni sobre el tipo de pacientes que pueden tratar. Sí se dispone de los estándares de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo), con unos criterios que indican el nivel asistencial de cada unidad. Para conocer nuestra población de estudio, partimos de un listado del Ministerio de Sanidad del año 2012 que incluye los centros hospitalarios que atendían más de 20 partos al mes. Tras revisar el listado inicial, se añadieron 7 centros y se excluyeron 13 (fig. 1). En total se detectaron 221 hospitales públicos que atendían más de 20 partos al mes. Al médico responsable de la unidad neonatal de estos centros se le envió la encuesta, en la que tenía que indicar el nivel asistencial según los criterios de la SENeo9 y si atendían pacientes de menos de 1.500 g de peso al nacimiento o menores de 32 semanas de edad gestacional. Se contactó telefónicamente con los centros que no respondieron a la encuesta para conocer su nivel asistencial.

Figura 1.

Selección de centros con unidades neonatales de nivel asistencial ii y iii según criterios de la Sociedad Española de Neonatología9.

(0.22MB).

Se identificaron 141 unidades en España de nivel ii o nivel iii (fig. 1). La tasa de respuesta global fue del 91% (129/141). De las unidades que contestaron la encuesta, 76 eran de nivel iii y 53 de nivel ii. De las 12 unidades que no respondieron la encuesta, 11 eran de nivel ii y una de nivel iii. El 72% de las que contestaron (93/129) refirieron que atendían a recién nacidos de peso menor de 1.500g o menores de 32 semanas. Estas 93 unidades constituyeron nuestra población de estudio. De ellas, 18,3% (17/93) refirieron ser de nivel asistencial ii y 81,7% (76/93) de nivel iii. En la tabla 1 se muestra la distribución de estas unidades según comunidades autónomas.

En la tabla 2 se muestra la frecuencia de implantación de medidas reconocidas de apoyo y promoción de la lactancia materna en las unidades neonatales. En ella se objetiva que el 49% de las unidades registra la tasa de lactancia al alta, el 60% recomienda la extracción de leche en las primeras 6 h tras el parto y el 20% recomienda la extracción de calostro más de 8 veces al día. Por otro lado, el 27% de las unidades pauta las tomas al pecho a demanda y el 78% utiliza el biberón antes de que la lactancia materna al pecho esté bien establecida.

En la tabla 3 se muestran las respuestas sobre prácticas de alimentación enteral con LM y el uso de los fortificantes. En ella se muestra que el 46% de las unidades inician la alimentación trófica en las primeras 6 h de vida, que el 25% tiene disponibilidad de leche donada y que el 96% fortifica la LM de forma habitual.

En las tablas 2 y 3 se muestran los resultados globales y la comparación por niveles asistenciales. Se objetivaron diferencias significativas en 4 de las 33 medidas analizadas, estando implantadas en mayor proporción en unidades de nivel iii frente a las de nivel ii (guía escrita de conservación/manipulación de LM, succión no nutritiva al pecho en cuidado canguro, talleres de lactancia para padres y cantidad máxima de LM mayor de 180ml/kg/día).

Esta encuesta nacional, con una elevada tasa de respuesta, muestra una gran variabilidad en las políticas de promoción y apoyo a la lactancia en las unidades neonatales que atienden a recién nacidos con peso menor de 1.500g o edad gestacional menor de 32 semanas. Por otro lado, el grado de implantación de casi todas las medidas es susceptible de mejora. Varias de las prácticas estudiadas están significativamente más implantadas en las unidades de nivel asistencial iii frente a las de nivel asistencial ii. Respecto a las prácticas de alimentación enteral con LM también se objetiva una gran heterogeneidad. La gran mayoría de las unidades utilizan fortificantes de forma rutinaria, aunque resulta muy llamativo que haya 3 unidades que no fortifican la LM.

Está ampliamente demostrado que las prácticas de las unidades neonatales influyen de forma determinante en la frecuencia de inicio de la lactancia y en su duración. Como las prácticas son diferentes, las tasas de lactancia materna al alta son también diferentes11,12. En nuestro estudio no hemos incluido las tasas de lactancia materna al alta porque solo el 49% de las unidades la registraban. En un trabajo publicado recientemente13 donde se identifican únicamente 9 ítems como marcadores de la calidad asistencial de las unidades neonatales, la leche materna al alta está incluida en sexto lugar. Sería por tanto deseable que las unidades que atienen a niños con peso menor de 1.500g registraran este dato para identificar qué prácticas deberían modificar para incrementar la tasa de lactancia al alta.

El 29% de las unidades españolas que respondieron la encuesta todavía mantienen restricciones para la entrada de los padres en la unidad neonatal. Cuttini14 detectó una mayor proporción de niños con lactancia materna en las unidades abiertas a los padres cuando se comparaban con las unidades con políticas restrictivas. Los resultados apoyan la posibilidad de que la apertura de las unidades 24 h al día podría afectar favorablemente a la frecuencia de lactancia en las unidades neonatales. Además la presencia de los padres en las unidades neonatales sin restricción de horario favorece la práctica del método canguro.

Respecto al método canguro, una de las estrategias más eficientes para promocionar la lactancia materna2, los resultados de nuestra encuesta muestran que prácticamente todas las unidades animan a los padres a practicar el método canguro. De todos modos, solo el 60% de las unidades lo realizan precozmente y casi un 20% de las unidades refieren que el tiempo medio diario de cuidado canguro es inferior a 2 h. Estos 2 aspectos son importantes porque la precocidad ayuda a la instauración de la lactancia y el tiempo de canguro tiene un efecto dosis respuesta respecto a la producción de leche: a más tiempo en cuidado canguro mayor producción de leche. Además, solo la mitad de las unidades permite la succión no nutritiva al pecho durante el canguro en prematuros estables, siendo significativamente mayor en las unidades de nivel iii (52 vs. 23%; p<0,02). Esto dificulta la transición de la sonda al pecho al igual que el hecho de que solo el 27% de las unidades permita la lactancia al pecho a demanda y que el 78% utilice el biberón antes de que la lactancia esté bien establecida.

Las estrategias para iniciar la extracción de leche de forma precoz y frecuentemente, recomendando la extracción nocturna, facilitan el que la lactancia materna se mantenga15. En este aspecto muchas de las unidades neonatales deberían modificar las recomendaciones que dan a las madres porque aproximadamente un tercio de las unidades no recomiendan la extracción muy precoz ni la extracción nocturna. Es muy llamativo el hecho de que solo el 20% de las unidades animen a las madres a extraerse el calostro más de 8 veces al día y solo el 25% recomiende la extracción con sacaleches de doble bomba. Aunque se obtenga un volumen muy pequeño de calostro, cada vez se está prestando más atención a su administración precoz en la boca del niño16. En nuestra encuesta solo el 46% de las unidades comenzaba la alimentación enteral en las primeras 6 h de vida. Por otro lado, también sorprende que solo una de cada 4 unidades aconseje la extracción cerca del niño. Se ha demostrado como el volumen de leche obtenido en las extracciones es mayor cuando se extrae cerca del niño, sobre todo si la extracción se produce inmediatamente después de realizar cuidado canguro17.

Otro aspecto llamativo de la encuesta es que uno de cada 5 centros no dispone de congeladores en la unidad neonatal para la LM y uno de cada 4 no tiene una guía escrita sobre las rutinas de manejo de la LM. Estos 2 aspectos son esenciales porque no solo debe preocupar la seguridad de la leche sino que nuestro objetivo debe ser que la leche mantenga su calidad durante todo el procesamiento que sufre en las unidades (congelación, descongelación, refrigeración, administración, etc.). Se ha descrito que aún durante el tiempo de congelación y refrigeración la leche se acidifica y, por tanto, su calidad disminuye18,19. Si no podemos garantizar un adecuada conservación de la LM a temperaturas óptimas, está pérdida de calidad se incrementará.

Con respecto al uso de leche donada, solo una de cada 4 unidades dispone de ella para evitar que los niños de muy bajo peso se expongan a fórmulas artificiales de forma precoz. Aunque el número de bancos de leche en España está aumentando y actualmente son 8, debería hacerse un esfuerzo para que todas las unidades neonatales que atienden a niños con peso menor de 1.500g dispusieran de leche donada.

Tres centros refieren no utilizar fortificantes a pesar de que la leche materna no cubre las necesidades nutricionales de los niños de muy bajo peso, sobre todo en lo relacionado con el aporte proteico, de calcio y fósforo8. La gran mayoría de las unidades inician la fortificación a partir de una determinada cantidad de LM, pero un 7% solo fortifica si la curva de peso es mala. Para modificar la cantidad de fortificante, aproximadamente un 60% de las unidades fortifica de manera estándar y casi un 40% de las unidades practica la fortificación ajustable basada en los parámetros analíticos. Solo excepcionalmente (3 centros) está instaurada la fortificación diana basada en la composición de la LM que se le administra al niño. También son pocos centros los que utilizan fortificante proteico puro para poder aumentar el aporte de proteínas cuando ya se ha llegado a la concentración máxima de los fortificantes habituales y todavía los niveles de urea se mantienen bajos. Esta práctica de suplemento proteico extra ha mostrado un mejor crecimiento de los niños20.

De las 33 prácticas analizadas, 4 de ellas están significativamente más implantadas en las unidades de nivel asistencial iii que en las de nivel ii. Este resultado es consistente porque prácticamente en todas las restantes prácticas, aun sin diferencias significativas, hay una mayor instauración en las unidades de nivel asistencial iii. Sorprende que las 17 unidades de nivel ii incluidas en el estudio hayan referido atender a niños con peso menor de 1.500g, ya que en la definición del nivel asistencial ii queda excluida la atención a estos niños. Esto hace pensar que, aunque la SENeo9 tiene bien establecidas las tareas que puede realizar cada nivel asistencial, en la práctica no se respetan.

Los resultados obtenidos en este estudio han identificado gran heterogeneidad entre unidades en las pautas de alimentación de los niños prematuros. Estos resultados son comparables con los obtenidos por otras encuestas realizadas en otros países21–23, en los que también se detecta una amplia variabilidad. Por ejemplo, en una encuesta realizada a unidades neonatales de nivel iii de 8 países en el año 201021, el 48% tenía acceso a leche donada pero variaba entre el 7 y el 100% según el país. Con respecto al volumen máximo de LM en prematuros estables, solo el 9% de las unidades superaban los 180ml/kg/día y, por ejemplo, en Inglaterra solo el 68% de las unidades fortificaba la LM de forma rutinaria. Además, en un estudio realizado en Inglaterra en el año 200723, se detectaron también diferencias entre unidades neonatales de diferente nivel asistencial, en este caso con respecto a la frecuencia de fortificación de la LM.

Una de las limitaciones de este estudio se refiere a la falta de información sobre la tasa de lactancia materna al alta de la unidad neonatal. Hubiera sido de mucho interés conocer si se podía establecer alguna relación entre las prácticas y la tasa de lactancia. Por otro lado, los resultados son los referidos en la encuesta y no se puede confirmar que realmente las prácticas sean como se refieren. Esta es una limitación común a todos los estudios realizados por encuesta.

Los profesionales de la salud y el ambiente de la unidad neonatal desempeñan un papel muy importante para determinar el inicio y la continuación de la lactancia en los niños prematuros. Tal como muestra el resultado de esta encuesta, las unidades neonatales españolas tienen todavía un largo camino que recorrer para incorporar de forma universal las prácticas de apoyo y promoción de la lactancia que se han mostrado eficaces, así como para incorporar rutinas que garanticen la calidad de la LM y un adecuado aporte nutricional para mejorar el crecimiento de los niños con peso menor de 1.500g. La creación de protocolos consensuados entre todos los profesionales implicados y basados en la evidencia podría disminuir las diferencias entre centros.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.