Los serotipos 1 y 3 son los que con más frecuencia y consistencia se han relacionado con los casos de neumonía complicada referidos durante estos últimos años en Estados Unidos12,43, España4,5, Reino Unido14,44 y Rusia38. En menor medida, el serotipo 5 se ha encontrado implicado también en áreas de España5 y Rusia38.

El neumococo -y, en particular, el serotipo 1– es el agente causal que más suele identificarse en los niños con empiema, incluso cuando la identificación se realiza mediante técnicas moleculares en aquellos niños en los que los cultivos son negativos9,11,14,44. Se desconoce el motivo por el que el serotipo 1 tiene esta alta capacidad invasiva y predilección por el espacio pleural11. Es muy virulento, con incidencias que permanecen prácticamente constantes a lo largo de la infancia, a diferencia de otros serotipos, y con un mecanismo de actuación que es poco conocido, ya que raramente se detectan en estudios de colonización nasofaríngea. Se ha especulado que esta colonización nasofaríngea infrecuente o de baja densidad podría explicar la falta de madurez inmunológica relacionada con la edad frente a estos serotipos45–47. Alternativamente, que estos serotipos no necesiten una precolonización nasofaríngea ni una presencia en alta concentración los hace mucho más virulentos, y puede explicar la falta de inmunidad natural contra estos serotipos, lo que a su vez justificaría su persistencia constante con el paso de los años45–47. La selección por resistencia antibiótica, un fenómeno de tolerancia antibiótica o incluso la producción de algún factor aún no identificado importante para su supervivencia son algunas de las explicaciones alternativas que se esgrimen para explicar el comportamiento de este serotipo emergente11,43,48.

El descenso progresivo en la edad de afectación de los pacientes referido por los ingleses11,35 o los americanos9,43,49 podría estar relacionado, al menos parcialmente, con una mayor virulencia del serotipo 1 circulante, el agente que se identifica con más frecuencia en estos estudios50. Sin embargo, hasta la fecha no se han identificado clones de serotipo 1 con propiedades de virulencia distintas51,52, y únicamente la reciente descripción de alteraciones moleculares en la neumolisina de un clon del serotipo 1 de prevalencia en aumento pone de relieve la posibilidad de una ventaja selectiva en la transmisión, pero no en la virulencia51,53.

No obstante, si el serotipo 1 fuese la explicación en el aumento del empiema en todos los casos, no podría entenderse la explicación del descenso en la incidencia de empiema neumocócico referido en algunas áreas de Estados Unidos tras la introducción de la vacuna conjugada antineumocócica heptavalente10,31. Por otro lado, el serotipo 1 ya era el neumococo más prevalente a principios del siglo xx tanto en el norte de Europa como en Norteamérica50,53–57, y en principio no hay razones por las que este patrón no pueda recurrir en el futuro o estar recurriendo en estos momentos, tal como se desprende de los trabajos de Fletcher y Byington12–14.

Otro aspecto importante es que el serotipo 1, al igual que sucede con el serotipo 5, es muy sensible a los antibióticos, lo cual justifica que no se detecten habitualmente en los cultivos, pero que con las nuevas técnicas de identificación etiológica se estén encontrando con mucha más frecuencia en pacientes con cultivos habituales negativos45.

En todo caso, tales datos refuerzan la importancia de que estos serotipos estén incluidos en las nuevas generaciones de vacunas antineumocócicas.

También se ha sugerido que este incremento podría estar relacionado o ser paralelo a una mayor actividad de otros agentes infecciosos como el virus de la gripe13,58–61, el virus respiratorio sincitial13 o la varicela9, basándose en el carácter estacional que el aumento en el empiema pediátrico presenta, y a la relación temporal existente entre esas infecciones virales y el posterior aumento en las tasas de hospitalización. En particular, estudios in vitro señalan que la neuraminidasa del virus de la gripe es capaz de facilitar y potenciar la unión del neumococo al epitelio respiratorio59,60, lo que podría explicar su relación patogénica; más aún, hay evidencias que parecen sugerir que la vacuna neumocócica podría ser más eficaz en la reducción de la morbilidad del virus de la gripe en seres humanos que la propia vacuna de la gripe63. Sin embargo, el aumento en el empiema pediátrico no puede explicarse basándose exclusivamente en la incidencia gripal, ya que, de ser así, la incidencia también se reduciría al disminuir la actividad gripal, y esto último no se ha constatado13.

Los neumococos aislados en los niños con empiema son mayoritariamente sensibles a la penicilina. De hecho, no sólo no se ha demostrado un empeoramiento del pronóstico en los casos de empiema secundarios a neumococos resistentes a la penicilina, sino que ni siquiera hay diferencias en el tiempo de estancia hospitalaria, la duración de la fiebre o los días de hipoxia en comparación con los casos producidos por neumococos sensibles31,43. Más aún, se ha observado incluso que los neumococos resistentes se aíslan con más frecuencia en pacientes con neumonía simple que en los que desarrollan empiema9.

Uno de los aspectos más controvertidos en el aumento del empiema pediátrico es su potencial relación con la vacuna conjugada heptavalente, a través del reemplazamiento de serotipos vacunales (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F) por nuevos serotipos más virulentos. Byington et al49 ha sido el primero en poner de relieve esta asociación, señalando una coincidencia temporal entre el incremento del empiema y la introducción de la vacuna heptavalente. No existen pruebas definitivas de que el aumento en la incidencia de empiemas en la edad pediátrica pueda estar relacionada con la introducción de la vacuna antineumocócica, aunque tampoco se puede excluir que el cambio en la epidemiología neumocócica secundario al reemplazamiento de serotipos pueda tener influencia en el espectro clínico de la enfermedad neumocócica en general y en el empiema neumocócico en particular.

Es importante reseñar, sin embargo, que el aumento en el número de casos también se ha constatado en áreas donde la vacuna no se ha introducido39–42,64. Por el contrario, hay estudios en la bibliografía que señalan un descenso de los casos de empiema neumocócico desde la introducción de la vacuna antineumocócica10,31. Por otro lado, existen datos epidemiológicos que sugieren que los cambios que se están observando en los serotipos neumocócicos circulantes son muy anteriores a la disponibilidad de la vacuna conjugada54–57. Más aún, el descenso en la edad de los niños afectados por derrame pleural paraneumónico y empiema neumocócicos observado en los estudios publicados, y comentados en esta revisión, refuerza la importancia de la vacunación antineumocócica en edades tempranas de la vida.

En cualquier caso, asumir y divulgar precipitadamente la asociación entre empiema y vacunación antineumocócica16,17 puede confundir a la población y a los profesionales, e impedir la obtención de los beneficios plenamente contrastados tanto directos como indirectos de la vacunación sistemática de nuestros niños con la vacuna conjugada heptavalente64,65.

Se ha considerado también que la reducción en el uso indiscriminado de antibióticos como primera línea de tratamiento en atención primaria ante un niño con patología respiratoria inferior sea una de las posibles causas del aumento en el empiema pediátrico, ya que si bien mayoritariamente son infecciones virales, en algunos casos podrían ser neumonías bacterianas incipientes, en las que con la actual política antibiótica más restrictiva se estaría perdiendo la oportunidad de hacer un tratamiento precoz23,66.

La enfermedad neumocócica o el empiema no son enfermedades de declaración obligatoria en nuestro entorno ni tampoco son entidades incluidas en los sistemas de vigilancia epidemiológica activa. Por este motivo es difícil conocer la incidencia real de cualquiera de estas patologías, y en muchos casos sólo es posible la estimación retrospectiva de incidencias en función de los registros o las bases de datos hospitalarias al margen de sus limitaciones inherentes. Aun así, la estimación de la incidencia del empiema en función de las bases de datos de ingresos hospitalarios puede ser bastante fidedigna ya que es una enfermedad relativamente infrecuente y grave que condiciona siempre el ingreso hospitalario7,14,35. No obstante, el cálculo de la incidencia por esta metodología puede verse influenciado por los criterios de búsqueda aplicados y las variaciones en las definiciones, prácticas de codificación y algoritmos diagnosticoterapéuticos vigentes a lo largo de los años.

Consideramos importante reseñar las diferencias que existen en el diseño de los trabajos publicados y, en particular, en las definiciones aplicadas para la selección de casos. A menudo se intercambian y extrapolan con facilidad los datos de trabajos referidos exclusivamente a casos de empiema con otros referidos a casos de derrame paraneumónico o neumonía complicada, que en ningún caso son aplicables como sinónimos, ni intercambiables desde el punto de vista epidemiológico o pronóstico del paciente.

Por otro lado, el aumento en la incidencia de empiema neumocócico no puede interpretarse como una consecuencia exclusiva del cambio en la epidemiología subyacente ya que, además, puede reflejar cambios sobre todo en los procedimientos sistemáticos de diagnóstico. La mayor proporción de casos neumocócicos puede deberse también a una búsqueda más exhaustiva, con la incorporación progresiva de nuevas técnicas diagnósticas específicas en nuestros hospitales tales como la detección de antígeno de neumococo, y otras técnicas de PCR e identificación moleculares25–30.

En conclusión, aunque la información disponible es limitada, la incidencia de empiema pediátrico está aumentando en nuestro país, tanto globalmente como la específicamente ocasionada por neumococo. Se desconoce la causa de este incremento, y hasta la fecha no existen datos que permitan vincularlo a la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente. El serotipo 1 neumocócico, no incluido en la cobertura de la vacuna antineumocócica disponible en España, parece ser el agente responsable fundamental de este aumento. Esta situación justifica la puesta en marcha de sistemas prospectivos de vigilancia y control del empiema, y pone una vez más de relieve la importancia de implantar y desarrollar sistemas de vigilancia activa de la enfermedad neumocócica, tal como ya se realiza en otros países de nuestro entorno15, así como el interés de que las nuevas vacunas antineumocócicas en desarrollo incluyan los serotipos identificados como responsables.