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o que evolucionan hasta el empiema&#44; y en las que en la mayor&#237;a de los casos <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> es el microorganismo detectado con m&#225;s frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;15</span></a>&#46; En estos trabajos&#44; aunque se especula con diferentes hip&#243;tesis&#44; la realidad es que la causa de este incremento en la incidencia del empiema pedi&#225;trico todav&#237;a es desconocida&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extrapolaci&#243;n directa de los datos procedentes de otros pa&#237;ses o de trabajos con importantes diferencias conceptuales y metodol&#243;gicas&#44; junto con la escasez de datos prospectivos objetivos procedentes de nuestro entorno&#44; ayudada en algunos casos de una interpretaci&#243;n sesgada de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; han generado una importante confusi&#243;n entre los pediatras&#46; Por todo ello&#44; consideramos de inter&#233;s realizar una revisi&#243;n de la situaci&#243;n actual del empiema pedi&#225;trico en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">EMPIEMA PEDI&#193;TRICO</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural paraneum&#243;nico y el empiema son complicaciones de la neumon&#237;a bacteriana&#46; Si bien en el adulto se refiere que dicha complicaci&#243;n se presenta en el 5 &#37; de los pacientes con neumon&#237;a&#44; la incidencia en ni&#241;os se considera mucho menor&#44; y se ha estimado que s&#243;lo entre el 0&#44;6 y el 2 &#37; de las neumon&#237;as progresan a empiema&#44; afectando a 3&#44;3 de cada 100&#46;000 ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; El empiema condiciona una importante morbilidad en el ni&#241;o&#44; pero raramente desemboca en su muerte a diferencia del adulto&#44; en el que la mortalidad alcanza el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los derrames pleurales asociados a neumon&#237;a bacteriana suelen definirse siguiendo el sistema de Light&#44; en el cual la definici&#243;n de empiema se restringe a la presencia de pus en el espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No obstante&#44; y desde una perspectiva pr&#225;ctica&#44; la decisi&#243;n terap&#233;utica en ni&#241;os con derrame pleural no estar&#225; condicionada necesariamente por el an&#225;lisis bioqu&#237;mico habitual del l&#237;quido pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto esencial en el estudio del empiema bacteriano es que el agente causal es aislado en un porcentaje muy variable de casos&#44; que oscila entre el 8 y el 76 &#37;&#59; si bien&#44; con la incorporaci&#243;n en la sistem&#225;tica diagn&#243;stica de nuevas t&#233;cnicas de identificaci&#243;n antig&#233;nica y molecular&#44; el porcentaje medio de identificaciones etiol&#243;gicas es cada vez m&#225;s alto&#44; aunque muy variable entre los distintos centros precisamente por la disponibilidad o no de dichas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;30</span></a>&#46; En el momento actual&#44; desde el punto de vista microbiol&#243;gico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es considerado el agente causal m&#225;s com&#250;n de empiema pedi&#225;trico en el mundo desarrollado&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> constituye el agente aislado con mayor frecuencia en el sur asi&#225;tico y en algunas &#225;reas espec&#237;ficas &#40;Texas&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">SITUACI&#211;N EN ESPA&#209;A</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a existen pocos datos objetivos sobre la situaci&#243;n reciente del empiema pedi&#225;trico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla <span class="elsevierStyleBold">1</span></a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46; Un estudio realizado por Calbo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en un &#225;rea de Barcelona entre los a&#241;os 1999 y 2004&#44; encontraba un aumento en la incidencia de empiema neumoc&#243;cico de 1&#44;7 a 8&#44;5 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; que estaban producidos mayoritariamente por el neumococo serotipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Obando et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se&#241;alan un aumento en los casos pedi&#225;tricos de derrame pleural paraneum&#243;nico de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica en su entorno &#40;&#225;rea poblacional de Sevilla&#41;&#44; debidos fundamentalmente tambi&#233;n al serotipo 1&#44; y que afecta a ni&#241;os con una edad media de 4&#44;25 a&#241;os&#46; En la serie de Obando&#44; s&#243;lo el 19 &#37; hab&#237;a recibido la vacuna antineumoc&#243;cica&#59; en la de Calbo et al&#44; el porcentaje de vacunados fue el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los neumococos aislados fueron mayoritariamente sensibles a la penicilina&#44; dato congruente con el referido en un estudio prospectivo hospitalario reciente realizado en Espa&#241;a en pacientes adultos sobre neumon&#237;as adquiridas en la comunidad&#44; que encontraba una incidencia relativamente alta del serotipo 1&#44; pero que en todos los casos era sensible a la penicilina&#44; la eritromicina y las cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s sorprendentes son los datos aportados por Deiros Bronte et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que refieren un incremento en la incidencia de derrame pleural paraneum&#243;nico de 18&#44;1 a 42&#44;9 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os desde el a&#241;o 1993 hasta 2003&#46; El agente causal fue un neumococo en un 13&#44;8 &#37; de los casos &#40;18 pacientes&#41;&#44; pero el 72 &#37; de estos aislamientos se realizaron desde el a&#241;o 2000&#44; y en aquellos en que se obtuvo antibiograma&#44; el neumococo fue sensible a la penicilina en el 91&#44;7 &#37; de los casos&#46; No obstante&#44; los datos de este estudio deben interpretarse con cautela ya que es retrospectivo&#44; unic&#233;ntrico&#44; se refiere globalmente al derrame pleural paraneum&#243;nico&#44; tiene un porcentaje de identificaci&#243;n etiol&#243;gica del 32 &#37; y no se realiz&#243; tipificaci&#243;n sistem&#225;tica de los aislamientos de neumococo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En esta serie&#44; los pacientes ten&#237;an una edad media de 4&#44;7 a&#241;os&#44; y el 41 &#37; hab&#237;a recibido previamente antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; 1 de cada 4 pacientes ten&#237;a patolog&#237;a respiratoria y&#47;o card&#237;aca subyacente&#44; lo que supone un factor predisponente conocido para el desarrollo de complicaciones en el contexto de una neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obando et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han publicado recientemente un estudio retrospectivo bic&#233;ntrico andaluz sobre empiema pedi&#225;trico neumoc&#243;cico&#44; en el que realizan serotipificaci&#243;n mediante tipificaci&#243;n de secuencia multilocus&#46; Estos autores refieren un incremento en la incidencia de 15 a 43 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os menores de 14 a&#241;os desde el a&#241;o 1998 hasta 2005&#44; y el neumococo fue el agente causal mas frecuente&#46; El aislamiento mediante cultivo s&#243;lo supuso el 16 &#37; de los casos&#44; pero con la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; de neumolisina y la identificaci&#243;n mediante tipado secuencial multilocus incrementan la identificaci&#243;n hasta del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El serotipo 1 fue el microorganismo identificado con mayor frecuencia fuese positivo o negativo el cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Una limitaci&#243;n del trabajo es que no se especifica la estrategia de recogida de muestras y selecci&#243;n para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas moleculares de identificaci&#243;n&#44; y que engloba a pacientes con derrame pleural paraneum&#243;nico y empiema&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio retrospectivo hospitalario realizado en Madrid por Sanz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> refiere que el derrame pleural paraneum&#243;nico se produjo en el 3&#44;9 &#37; de los ni&#241;os ingresados con el diagn&#243;stico de neumon&#237;a entre el a&#241;o 1997 y el a&#241;o 2002&#59; en el 45 &#37; de los casos estos ni&#241;os hab&#237;an recibido antibi&#243;tico previamente&#44; y el microorganismo causal s&#243;lo se identific&#243; en el 21 &#37; de los casos&#59; se trataba de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#46;</span></p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pineda et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> analizaron prospectivamente la incidencia de neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica entre 1990 y 2002&#44; y estimaron una incidencia en 5 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; pero sin especificar el porcentaje de pacientes que desarrollaron empiema&#59; en este trabajo&#44; la edad media fue de 50 meses y el serotipo 1 fue el neumococo aislado con mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Navarra y el Pa&#237;s Vasco&#44; en la distribuci&#243;n por edades de los serotipos responsables de neumon&#237;as bacteri&#233;micas aislados entre 1997 y 2002&#44; tambi&#233;n se encontr&#243; que el serotipo 1 no vacunal era el responsable de las neumon&#237;as neumoc&#243;cicas a partir del segundo a&#241;o de vida&#44; mientras que en los menores de 2 a&#241;os lo era el serotipo 19A&#44; pero no se especifica el n&#250;mero de pacientes con empiema ni su etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Galicia &#40;datos personales no publicados&#41;&#44; la incidencia de empiema paraneum&#243;nico de cualquier etiolog&#237;a en ni&#241;os menores de 15 a&#241;os estimada en funci&#243;n de la base de datos oficial de ingresos hospitalarios de la red sanitaria gallega &#40;Conjunto M&#237;nimo de Base de Datos de Hospitalizaci&#243;n de Agudos&#41; ha aumentado desde 1&#44;02 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os en el a&#241;o 1996 hasta 7&#44;35 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os en el a&#241;o 2005&#44; con un descenso significativo en la edad media de los pacientes afectados desde los 7&#44;25 &#40;6&#44;3&#41; a&#241;os en el a&#241;o 1996 hasta los 3&#44;7 &#40;3&#41; a&#241;os en 2005&#46; El n&#250;mero de casos en los que se ha identificado el neumococo como agente causal tambi&#233;n ha aumentado significativamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; aunque no se puede obviar la incorporaci&#243;n reciente de nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46; Durante el a&#241;o 2006&#44; en el Hospital Cl&#237;nico Universitario de Santiago de Compostela&#44; dos tercios de los neumococos aislados en l&#237;quido pleural fueron serotipo 1&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">SITUACI&#211;N INTERNACIONAL E HIP&#211;TESIS</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento en la incidencia de empiema pedi&#225;trico&#44; identificado mediante el an&#225;lisis restrospectivo de las bases de datos hospitalarias o bien en cohortes prospectivas&#44; se ha referido en los &#250;ltimos a&#241;os en distintos pa&#237;ses y continentes&#44; tales como el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; Rusia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; Taiw&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;42</span></a> y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes hip&#243;tesis que tratan de explicar este aumento en la incidencia del empiema neumoc&#243;cico&#44; de entre las que destacamos las siguientes&#58;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Neumococo serotipo 1</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los serotipos 1 y 3 son los que con m&#225;s frecuencia y consistencia se han relacionado con los casos de neumon&#237;a complicada referidos durante estos &#250;ltimos a&#241;os en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y Rusia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En menor medida&#44; el serotipo 5 se ha encontrado implicado tambi&#233;n en &#225;reas de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Rusia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumococo -y&#44; en particular&#44; el serotipo 1&#8211; es el agente causal que m&#225;s suele identificarse en los ni&#241;os con empiema&#44; incluso cuando la identificaci&#243;n se realiza mediante t&#233;cnicas moleculares en aquellos ni&#241;os en los que los cultivos son negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se desconoce el motivo por el que el serotipo 1 tiene esta alta capacidad invasiva y predilecci&#243;n por el espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es muy virulento&#44; con incidencias que permanecen pr&#225;cticamente constantes a lo largo de la infancia&#44; a diferencia de otros serotipos&#44; y con un mecanismo de actuaci&#243;n que es poco conocido&#44; ya que raramente se detectan en estudios de colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea&#46; Se ha especulado que esta colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea infrecuente o de baja densidad podr&#237;a explicar la falta de madurez inmunol&#243;gica relacionada con la edad frente a estos serotipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; Alternativamente&#44; que estos serotipos no necesiten una precolonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea ni una presencia en alta concentraci&#243;n los hace mucho m&#225;s virulentos&#44; y puede explicar la falta de inmunidad natural contra estos serotipos&#44; lo que a su vez justificar&#237;a su persistencia constante con el paso de los a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; La selecci&#243;n por resistencia antibi&#243;tica&#44; un fen&#243;meno de tolerancia antibi&#243;tica o incluso la producci&#243;n de alg&#250;n factor a&#250;n no identificado importante para su supervivencia son algunas de las explicaciones alternativas que se esgrimen para explicar el comportamiento de este serotipo emergente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso progresivo en la edad de afectaci&#243;n de los pacientes referido por los ingleses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o los americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> podr&#237;a estar relacionado&#44; al menos parcialmente&#44; con una mayor virulencia del serotipo 1 circulante&#44; el agente que se identifica con m&#225;s frecuencia en estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha no se han identificado clones de serotipo 1 con propiedades de virulencia distintas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#44; y &#250;nicamente la reciente descripci&#243;n de alteraciones moleculares en la neumolisina de un clon del serotipo 1 de prevalencia en aumento pone de relieve la posibilidad de una ventaja selectiva en la transmisi&#243;n&#44; pero no en la virulencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; si el serotipo 1 fuese la explicaci&#243;n en el aumento del empiema en todos los casos&#44; no podr&#237;a entenderse la explicaci&#243;n del descenso en la incidencia de empiema neumoc&#243;cico referido en algunas &#225;reas de Estados Unidos tras la introducci&#243;n de la vacuna conjugada antineumoc&#243;cica heptavalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el serotipo 1 ya era el neumococo m&#225;s prevalente a principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> tanto en el norte de Europa como en Norteam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;57</span></a>&#44; y en principio no hay razones por las que este patr&#243;n no pueda recurrir en el futuro o estar recurriendo en estos momentos&#44; tal como se desprende de los trabajos de Fletcher y Byington<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es que el serotipo 1&#44; al igual que sucede con el serotipo 5&#44; es muy sensible a los antibi&#243;ticos&#44; lo cual justifica que no se detecten habitualmente en los cultivos&#44; pero que con las nuevas t&#233;cnicas de identificaci&#243;n etiol&#243;gica se est&#233;n encontrando con mucha m&#225;s frecuencia en pacientes con cultivos habituales negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; tales datos refuerzan la importancia de que estos serotipos est&#233;n incluidos en las nuevas generaciones de vacunas antineumoc&#243;cicas&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Relaci&#243;n con otras infecciones</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha sugerido que este incremento podr&#237;a estar relacionado o ser paralelo a una mayor actividad de otros agentes infecciosos como el virus de la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;61</span></a>&#44; el virus respiratorio sincitial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o la varicela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; bas&#225;ndose en el car&#225;cter estacional que el aumento en el empiema pedi&#225;trico presenta&#44; y a la relaci&#243;n temporal existente entre esas infecciones virales y el posterior aumento en las tasas de hospitalizaci&#243;n&#46; En particular&#44; estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se&#241;alan que la neuraminidasa del virus de la gripe es capaz de facilitar y potenciar la uni&#243;n del neumococo al epitelio respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#44; lo que podr&#237;a explicar su relaci&#243;n patog&#233;nica&#59; m&#225;s a&#250;n&#44; hay evidencias que parecen sugerir que la vacuna neumoc&#243;cica podr&#237;a ser m&#225;s eficaz en la reducci&#243;n de la morbilidad del virus de la gripe en seres humanos que la propia vacuna de la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el aumento en el empiema pedi&#225;trico no puede explicarse bas&#225;ndose exclusivamente en la incidencia gripal&#44; ya que&#44; de ser as&#237;&#44; la incidencia tambi&#233;n se reducir&#237;a al disminuir la actividad gripal&#44; y esto &#250;ltimo no se ha constatado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Susceptibilidad o resistencia a la penicilina</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los neumococos aislados en los ni&#241;os con empiema son mayoritariamente sensibles a la penicilina&#46; De hecho&#44; no s&#243;lo no se ha demostrado un empeoramiento del pron&#243;stico en los casos de empiema secundarios a neumococos resistentes a la penicilina&#44; sino que ni siquiera hay diferencias en el tiempo de estancia hospitalaria&#44; la duraci&#243;n de la fiebre o los d&#237;as de hipoxia en comparaci&#243;n con los casos producidos por neumococos sensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; se ha observado incluso que los neumococos resistentes se a&#237;slan con m&#225;s frecuencia en pacientes con neumon&#237;a simple que en los que desarrollan empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Empiema y vacunaci&#243;n conjugada antineumoc&#243;cica</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos m&#225;s controvertidos en el aumento del empiema pedi&#225;trico es su potencial relaci&#243;n con la vacuna conjugada heptavalente&#44; a trav&#233;s del reemplazamiento de serotipos vacunales &#40;4&#44; 6B&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 14&#44; 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#41; por nuevos serotipos m&#225;s virulentos&#46; Byington et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> ha sido el primero en poner de relieve esta asociaci&#243;n&#44; se&#241;alando una coincidencia temporal entre el incremento del empiema y la introducci&#243;n de la vacuna heptavalente&#46; No existen pruebas definitivas de que el aumento en la incidencia de empiemas en la edad pedi&#225;trica pueda estar relacionada con la introducci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica&#44; aunque tampoco se puede excluir que el cambio en la epidemiolog&#237;a neumoc&#243;cica secundario al reemplazamiento de serotipos pueda tener influencia en el espectro cl&#237;nico de la enfermedad neumoc&#243;cica en general y en el empiema neumoc&#243;cico en particular&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante rese&#241;ar&#44; sin embargo&#44; que el aumento en el n&#250;mero de casos tambi&#233;n se ha constatado en &#225;reas donde la vacuna no se ha introducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;42</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Por el contrario&#44; hay estudios en la bibliograf&#237;a que se&#241;alan un descenso de los casos de empiema neumoc&#243;cico desde la introducci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existen datos epidemiol&#243;gicos que sugieren que los cambios que se est&#225;n observando en los serotipos neumoc&#243;cicos circulantes son muy anteriores a la disponibilidad de la vacuna conjugada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;57</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el descenso en la edad de los ni&#241;os afectados por derrame pleural paraneum&#243;nico y empiema neumoc&#243;cicos observado en los estudios publicados&#44; y comentados en esta revisi&#243;n&#44; refuerza la importancia de la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica en edades tempranas de la vida&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; asumir y divulgar precipitadamente la asociaci&#243;n entre empiema y vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> puede confundir a la poblaci&#243;n y a los profesionales&#44; e impedir la obtenci&#243;n de los beneficios plenamente contrastados tanto directos como indirectos de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de nuestros ni&#241;os con la vacuna conjugada heptavalente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Pol&#237;tica antibi&#243;tica</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha considerado tambi&#233;n que la reducci&#243;n en el uso indiscriminado de antibi&#243;ticos como primera l&#237;nea de tratamiento en atenci&#243;n primaria ante un ni&#241;o con patolog&#237;a respiratoria inferior sea una de las posibles causas del aumento en el empiema pedi&#225;trico&#44; ya que si bien mayoritariamente son infecciones virales&#44; en algunos casos podr&#237;an ser neumon&#237;as bacterianas incipientes&#44; en las que con la actual pol&#237;tica antibi&#243;tica m&#225;s restrictiva se estar&#237;a perdiendo la oportunidad de hacer un tratamiento precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Limitaciones de las fuentes disponibles</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad neumoc&#243;cica o el empiema no son enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria en nuestro entorno ni tampoco son entidades incluidas en los sistemas de vigilancia epidemiol&#243;gica activa&#46; Por este motivo es dif&#237;cil conocer la incidencia real de cualquiera de estas patolog&#237;as&#44; y en muchos casos s&#243;lo es posible la estimaci&#243;n retrospectiva de incidencias en funci&#243;n de los registros o las bases de datos hospitalarias al margen de sus limitaciones inherentes&#46; Aun as&#237;&#44; la estimaci&#243;n de la incidencia del empiema en funci&#243;n de las bases de datos de ingresos hospitalarios puede ser bastante fidedigna ya que es una enfermedad relativamente infrecuente y grave que condiciona siempre el ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; No obstante&#44; el c&#225;lculo de la incidencia por esta metodolog&#237;a puede verse influenciado por los criterios de b&#250;squeda aplicados y las variaciones en las definiciones&#44; pr&#225;cticas de codificaci&#243;n y algoritmos diagnosticoterap&#233;uticos vigentes a lo largo de los a&#241;os&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos importante rese&#241;ar las diferencias que existen en el dise&#241;o de los trabajos publicados y&#44; en particular&#44; en las definiciones aplicadas para la selecci&#243;n de casos&#46; A menudo se intercambian y extrapolan con facilidad los datos de trabajos referidos exclusivamente a casos de empiema con otros referidos a casos de derrame paraneum&#243;nico o neumon&#237;a complicada&#44; que en ning&#250;n caso son aplicables como sin&#243;nimos&#44; ni intercambiables desde el punto de vista epidemiol&#243;gico o pron&#243;stico del paciente&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el aumento en la incidencia de empiema neumoc&#243;cico no puede interpretarse como una consecuencia exclusiva del cambio en la epidemiolog&#237;a subyacente ya que&#44; adem&#225;s&#44; puede reflejar cambios sobre todo en los procedimientos sistem&#225;ticos de diagn&#243;stico&#46; La mayor proporci&#243;n de casos neumoc&#243;cicos puede deberse tambi&#233;n a una b&#250;squeda m&#225;s exhaustiva&#44; con la incorporaci&#243;n progresiva de nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas espec&#237;ficas en nuestros hospitales tales como la detecci&#243;n de ant&#237;geno de neumococo&#44; y otras t&#233;cnicas de PCR e identificaci&#243;n moleculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aunque la informaci&#243;n disponible es limitada&#44; la incidencia de empiema pedi&#225;trico est&#225; aumentando en nuestro pa&#237;s&#44; tanto globalmente como la espec&#237;ficamente ocasionada por neumococo&#46; Se desconoce la causa de este incremento&#44; y hasta la fecha no existen datos que permitan vincularlo a la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada heptavalente&#46; El serotipo 1 neumoc&#243;cico&#44; no incluido en la cobertura de la vacuna antineumoc&#243;cica disponible en Espa&#241;a&#44; parece ser el agente responsable fundamental de este aumento&#46; Esta situaci&#243;n justifica la puesta en marcha de sistemas prospectivos de vigilancia y control del empiema&#44; y pone una vez m&#225;s de relieve la importancia de implantar y desarrollar sistemas de vigilancia activa de la enfermedad neumoc&#243;cica&#44; tal como ya se realiza en otros pa&#237;ses de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; as&#237; como el inter&#233;s de que las nuevas vacunas antineumoc&#243;cicas en desarrollo incluyan los serotipos identificados como responsables&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Per&#237;odo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entidad estudiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incidencia de partida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incidencia actual &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibioticoterapia previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje de identificaci&#243;n etiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agente causal m&#225;s frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serotipificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad a la penicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sanz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1997-2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DPPC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obando et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998-2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#47;100&#46;000 &#60; 14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#47;100&#46;000 &#60; 14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">~<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;16&#37; por cultivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 &#37; de los identificados serotipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deiros Bronte et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1993-2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;1&#47;100&#46;000 &#60; 15 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;9&#47;100&#46;000 &#60; 15 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> 13&#44;8&#37; &#40;42&#37; de las Idx&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">91&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Calbo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1999-2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&#47;100&#46;000 &#60; 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;5&#47;100&#46;000 &#60; 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Serotipo 1 mayoritariamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Martinon &#40;NP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1996-2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DPPI &#43; E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el a&#241;o 2006&#44; 2&#47;3 estreptococos aislados fueron serotipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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ARTÍCULO ESPECIAL
¿Por qué hay más empiemas pediátricos en España?
WHY ARE PEDIATRIC EMPYEMAS ON THE INCREASE IN SPAIN?
F. Martinón-Torres
Autor para correspondencia
federico.martinon.torres@sergas.es

Correspondencia: Dr. F. Martinón-Torres. UCI Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Avda. de Choupana, s/n. 15701 Santiago de Compostela. España.
, E. Bernaola Iturbe, F. Giménez Sánchez, M. Baca Cots, F. de Juan Martín, J. Díez Domingo, M. Garcés Sánchez, J.A. Gómez Campderá, J.J. Picazo, V. Pineda Solas
Comité Asesor de Vacunas. Asociación Española de Pediatría. Madrid. España
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o que evolucionan hasta el empiema&#44; y en las que en la mayor&#237;a de los casos <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> es el microorganismo detectado con m&#225;s frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;15</span></a>&#46; En estos trabajos&#44; aunque se especula con diferentes hip&#243;tesis&#44; la realidad es que la causa de este incremento en la incidencia del empiema pedi&#225;trico todav&#237;a es desconocida&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extrapolaci&#243;n directa de los datos procedentes de otros pa&#237;ses o de trabajos con importantes diferencias conceptuales y metodol&#243;gicas&#44; junto con la escasez de datos prospectivos objetivos procedentes de nuestro entorno&#44; ayudada en algunos casos de una interpretaci&#243;n sesgada de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; han generado una importante confusi&#243;n entre los pediatras&#46; Por todo ello&#44; consideramos de inter&#233;s realizar una revisi&#243;n de la situaci&#243;n actual del empiema pedi&#225;trico en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">EMPIEMA PEDI&#193;TRICO</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural paraneum&#243;nico y el empiema son complicaciones de la neumon&#237;a bacteriana&#46; Si bien en el adulto se refiere que dicha complicaci&#243;n se presenta en el 5 &#37; de los pacientes con neumon&#237;a&#44; la incidencia en ni&#241;os se considera mucho menor&#44; y se ha estimado que s&#243;lo entre el 0&#44;6 y el 2 &#37; de las neumon&#237;as progresan a empiema&#44; afectando a 3&#44;3 de cada 100&#46;000 ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; El empiema condiciona una importante morbilidad en el ni&#241;o&#44; pero raramente desemboca en su muerte a diferencia del adulto&#44; en el que la mortalidad alcanza el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los derrames pleurales asociados a neumon&#237;a bacteriana suelen definirse siguiendo el sistema de Light&#44; en el cual la definici&#243;n de empiema se restringe a la presencia de pus en el espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No obstante&#44; y desde una perspectiva pr&#225;ctica&#44; la decisi&#243;n terap&#233;utica en ni&#241;os con derrame pleural no estar&#225; condicionada necesariamente por el an&#225;lisis bioqu&#237;mico habitual del l&#237;quido pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto esencial en el estudio del empiema bacteriano es que el agente causal es aislado en un porcentaje muy variable de casos&#44; que oscila entre el 8 y el 76 &#37;&#59; si bien&#44; con la incorporaci&#243;n en la sistem&#225;tica diagn&#243;stica de nuevas t&#233;cnicas de identificaci&#243;n antig&#233;nica y molecular&#44; el porcentaje medio de identificaciones etiol&#243;gicas es cada vez m&#225;s alto&#44; aunque muy variable entre los distintos centros precisamente por la disponibilidad o no de dichas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;30</span></a>&#46; En el momento actual&#44; desde el punto de vista microbiol&#243;gico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es considerado el agente causal m&#225;s com&#250;n de empiema pedi&#225;trico en el mundo desarrollado&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> constituye el agente aislado con mayor frecuencia en el sur asi&#225;tico y en algunas &#225;reas espec&#237;ficas &#40;Texas&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">SITUACI&#211;N EN ESPA&#209;A</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a existen pocos datos objetivos sobre la situaci&#243;n reciente del empiema pedi&#225;trico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla <span class="elsevierStyleBold">1</span></a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46; Un estudio realizado por Calbo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en un &#225;rea de Barcelona entre los a&#241;os 1999 y 2004&#44; encontraba un aumento en la incidencia de empiema neumoc&#243;cico de 1&#44;7 a 8&#44;5 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; que estaban producidos mayoritariamente por el neumococo serotipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Obando et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se&#241;alan un aumento en los casos pedi&#225;tricos de derrame pleural paraneum&#243;nico de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica en su entorno &#40;&#225;rea poblacional de Sevilla&#41;&#44; debidos fundamentalmente tambi&#233;n al serotipo 1&#44; y que afecta a ni&#241;os con una edad media de 4&#44;25 a&#241;os&#46; En la serie de Obando&#44; s&#243;lo el 19 &#37; hab&#237;a recibido la vacuna antineumoc&#243;cica&#59; en la de Calbo et al&#44; el porcentaje de vacunados fue el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los neumococos aislados fueron mayoritariamente sensibles a la penicilina&#44; dato congruente con el referido en un estudio prospectivo hospitalario reciente realizado en Espa&#241;a en pacientes adultos sobre neumon&#237;as adquiridas en la comunidad&#44; que encontraba una incidencia relativamente alta del serotipo 1&#44; pero que en todos los casos era sensible a la penicilina&#44; la eritromicina y las cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s sorprendentes son los datos aportados por Deiros Bronte et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que refieren un incremento en la incidencia de derrame pleural paraneum&#243;nico de 18&#44;1 a 42&#44;9 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os desde el a&#241;o 1993 hasta 2003&#46; El agente causal fue un neumococo en un 13&#44;8 &#37; de los casos &#40;18 pacientes&#41;&#44; pero el 72 &#37; de estos aislamientos se realizaron desde el a&#241;o 2000&#44; y en aquellos en que se obtuvo antibiograma&#44; el neumococo fue sensible a la penicilina en el 91&#44;7 &#37; de los casos&#46; No obstante&#44; los datos de este estudio deben interpretarse con cautela ya que es retrospectivo&#44; unic&#233;ntrico&#44; se refiere globalmente al derrame pleural paraneum&#243;nico&#44; tiene un porcentaje de identificaci&#243;n etiol&#243;gica del 32 &#37; y no se realiz&#243; tipificaci&#243;n sistem&#225;tica de los aislamientos de neumococo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En esta serie&#44; los pacientes ten&#237;an una edad media de 4&#44;7 a&#241;os&#44; y el 41 &#37; hab&#237;a recibido previamente antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; 1 de cada 4 pacientes ten&#237;a patolog&#237;a respiratoria y&#47;o card&#237;aca subyacente&#44; lo que supone un factor predisponente conocido para el desarrollo de complicaciones en el contexto de una neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obando et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han publicado recientemente un estudio retrospectivo bic&#233;ntrico andaluz sobre empiema pedi&#225;trico neumoc&#243;cico&#44; en el que realizan serotipificaci&#243;n mediante tipificaci&#243;n de secuencia multilocus&#46; Estos autores refieren un incremento en la incidencia de 15 a 43 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os menores de 14 a&#241;os desde el a&#241;o 1998 hasta 2005&#44; y el neumococo fue el agente causal mas frecuente&#46; El aislamiento mediante cultivo s&#243;lo supuso el 16 &#37; de los casos&#44; pero con la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; de neumolisina y la identificaci&#243;n mediante tipado secuencial multilocus incrementan la identificaci&#243;n hasta del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El serotipo 1 fue el microorganismo identificado con mayor frecuencia fuese positivo o negativo el cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Una limitaci&#243;n del trabajo es que no se especifica la estrategia de recogida de muestras y selecci&#243;n para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas moleculares de identificaci&#243;n&#44; y que engloba a pacientes con derrame pleural paraneum&#243;nico y empiema&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio retrospectivo hospitalario realizado en Madrid por Sanz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> refiere que el derrame pleural paraneum&#243;nico se produjo en el 3&#44;9 &#37; de los ni&#241;os ingresados con el diagn&#243;stico de neumon&#237;a entre el a&#241;o 1997 y el a&#241;o 2002&#59; en el 45 &#37; de los casos estos ni&#241;os hab&#237;an recibido antibi&#243;tico previamente&#44; y el microorganismo causal s&#243;lo se identific&#243; en el 21 &#37; de los casos&#59; se trataba de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#46;</span></p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pineda et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> analizaron prospectivamente la incidencia de neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica entre 1990 y 2002&#44; y estimaron una incidencia en 5 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; pero sin especificar el porcentaje de pacientes que desarrollaron empiema&#59; en este trabajo&#44; la edad media fue de 50 meses y el serotipo 1 fue el neumococo aislado con mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Navarra y el Pa&#237;s Vasco&#44; en la distribuci&#243;n por edades de los serotipos responsables de neumon&#237;as bacteri&#233;micas aislados entre 1997 y 2002&#44; tambi&#233;n se encontr&#243; que el serotipo 1 no vacunal era el responsable de las neumon&#237;as neumoc&#243;cicas a partir del segundo a&#241;o de vida&#44; mientras que en los menores de 2 a&#241;os lo era el serotipo 19A&#44; pero no se especifica el n&#250;mero de pacientes con empiema ni su etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Galicia &#40;datos personales no publicados&#41;&#44; la incidencia de empiema paraneum&#243;nico de cualquier etiolog&#237;a en ni&#241;os menores de 15 a&#241;os estimada en funci&#243;n de la base de datos oficial de ingresos hospitalarios de la red sanitaria gallega &#40;Conjunto M&#237;nimo de Base de Datos de Hospitalizaci&#243;n de Agudos&#41; ha aumentado desde 1&#44;02 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os en el a&#241;o 1996 hasta 7&#44;35 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os en el a&#241;o 2005&#44; con un descenso significativo en la edad media de los pacientes afectados desde los 7&#44;25 &#40;6&#44;3&#41; a&#241;os en el a&#241;o 1996 hasta los 3&#44;7 &#40;3&#41; a&#241;os en 2005&#46; El n&#250;mero de casos en los que se ha identificado el neumococo como agente causal tambi&#233;n ha aumentado significativamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; aunque no se puede obviar la incorporaci&#243;n reciente de nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46; Durante el a&#241;o 2006&#44; en el Hospital Cl&#237;nico Universitario de Santiago de Compostela&#44; dos tercios de los neumococos aislados en l&#237;quido pleural fueron serotipo 1&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">SITUACI&#211;N INTERNACIONAL E HIP&#211;TESIS</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento en la incidencia de empiema pedi&#225;trico&#44; identificado mediante el an&#225;lisis restrospectivo de las bases de datos hospitalarias o bien en cohortes prospectivas&#44; se ha referido en los &#250;ltimos a&#241;os en distintos pa&#237;ses y continentes&#44; tales como el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; Rusia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; Taiw&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;42</span></a> y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes hip&#243;tesis que tratan de explicar este aumento en la incidencia del empiema neumoc&#243;cico&#44; de entre las que destacamos las siguientes&#58;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Neumococo serotipo 1</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los serotipos 1 y 3 son los que con m&#225;s frecuencia y consistencia se han relacionado con los casos de neumon&#237;a complicada referidos durante estos &#250;ltimos a&#241;os en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y Rusia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En menor medida&#44; el serotipo 5 se ha encontrado implicado tambi&#233;n en &#225;reas de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Rusia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumococo -y&#44; en particular&#44; el serotipo 1&#8211; es el agente causal que m&#225;s suele identificarse en los ni&#241;os con empiema&#44; incluso cuando la identificaci&#243;n se realiza mediante t&#233;cnicas moleculares en aquellos ni&#241;os en los que los cultivos son negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se desconoce el motivo por el que el serotipo 1 tiene esta alta capacidad invasiva y predilecci&#243;n por el espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es muy virulento&#44; con incidencias que permanecen pr&#225;cticamente constantes a lo largo de la infancia&#44; a diferencia de otros serotipos&#44; y con un mecanismo de actuaci&#243;n que es poco conocido&#44; ya que raramente se detectan en estudios de colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea&#46; Se ha especulado que esta colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea infrecuente o de baja densidad podr&#237;a explicar la falta de madurez inmunol&#243;gica relacionada con la edad frente a estos serotipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; Alternativamente&#44; que estos serotipos no necesiten una precolonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea ni una presencia en alta concentraci&#243;n los hace mucho m&#225;s virulentos&#44; y puede explicar la falta de inmunidad natural contra estos serotipos&#44; lo que a su vez justificar&#237;a su persistencia constante con el paso de los a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; La selecci&#243;n por resistencia antibi&#243;tica&#44; un fen&#243;meno de tolerancia antibi&#243;tica o incluso la producci&#243;n de alg&#250;n factor a&#250;n no identificado importante para su supervivencia son algunas de las explicaciones alternativas que se esgrimen para explicar el comportamiento de este serotipo emergente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso progresivo en la edad de afectaci&#243;n de los pacientes referido por los ingleses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o los americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> podr&#237;a estar relacionado&#44; al menos parcialmente&#44; con una mayor virulencia del serotipo 1 circulante&#44; el agente que se identifica con m&#225;s frecuencia en estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha no se han identificado clones de serotipo 1 con propiedades de virulencia distintas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#44; y &#250;nicamente la reciente descripci&#243;n de alteraciones moleculares en la neumolisina de un clon del serotipo 1 de prevalencia en aumento pone de relieve la posibilidad de una ventaja selectiva en la transmisi&#243;n&#44; pero no en la virulencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; si el serotipo 1 fuese la explicaci&#243;n en el aumento del empiema en todos los casos&#44; no podr&#237;a entenderse la explicaci&#243;n del descenso en la incidencia de empiema neumoc&#243;cico referido en algunas &#225;reas de Estados Unidos tras la introducci&#243;n de la vacuna conjugada antineumoc&#243;cica heptavalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el serotipo 1 ya era el neumococo m&#225;s prevalente a principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> tanto en el norte de Europa como en Norteam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;57</span></a>&#44; y en principio no hay razones por las que este patr&#243;n no pueda recurrir en el futuro o estar recurriendo en estos momentos&#44; tal como se desprende de los trabajos de Fletcher y Byington<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es que el serotipo 1&#44; al igual que sucede con el serotipo 5&#44; es muy sensible a los antibi&#243;ticos&#44; lo cual justifica que no se detecten habitualmente en los cultivos&#44; pero que con las nuevas t&#233;cnicas de identificaci&#243;n etiol&#243;gica se est&#233;n encontrando con mucha m&#225;s frecuencia en pacientes con cultivos habituales negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; tales datos refuerzan la importancia de que estos serotipos est&#233;n incluidos en las nuevas generaciones de vacunas antineumoc&#243;cicas&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Relaci&#243;n con otras infecciones</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha sugerido que este incremento podr&#237;a estar relacionado o ser paralelo a una mayor actividad de otros agentes infecciosos como el virus de la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;61</span></a>&#44; el virus respiratorio sincitial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o la varicela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; bas&#225;ndose en el car&#225;cter estacional que el aumento en el empiema pedi&#225;trico presenta&#44; y a la relaci&#243;n temporal existente entre esas infecciones virales y el posterior aumento en las tasas de hospitalizaci&#243;n&#46; En particular&#44; estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se&#241;alan que la neuraminidasa del virus de la gripe es capaz de facilitar y potenciar la uni&#243;n del neumococo al epitelio respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#44; lo que podr&#237;a explicar su relaci&#243;n patog&#233;nica&#59; m&#225;s a&#250;n&#44; hay evidencias que parecen sugerir que la vacuna neumoc&#243;cica podr&#237;a ser m&#225;s eficaz en la reducci&#243;n de la morbilidad del virus de la gripe en seres humanos que la propia vacuna de la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el aumento en el empiema pedi&#225;trico no puede explicarse bas&#225;ndose exclusivamente en la incidencia gripal&#44; ya que&#44; de ser as&#237;&#44; la incidencia tambi&#233;n se reducir&#237;a al disminuir la actividad gripal&#44; y esto &#250;ltimo no se ha constatado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Susceptibilidad o resistencia a la penicilina</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los neumococos aislados en los ni&#241;os con empiema son mayoritariamente sensibles a la penicilina&#46; De hecho&#44; no s&#243;lo no se ha demostrado un empeoramiento del pron&#243;stico en los casos de empiema secundarios a neumococos resistentes a la penicilina&#44; sino que ni siquiera hay diferencias en el tiempo de estancia hospitalaria&#44; la duraci&#243;n de la fiebre o los d&#237;as de hipoxia en comparaci&#243;n con los casos producidos por neumococos sensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; se ha observado incluso que los neumococos resistentes se a&#237;slan con m&#225;s frecuencia en pacientes con neumon&#237;a simple que en los que desarrollan empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Empiema y vacunaci&#243;n conjugada antineumoc&#243;cica</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos m&#225;s controvertidos en el aumento del empiema pedi&#225;trico es su potencial relaci&#243;n con la vacuna conjugada heptavalente&#44; a trav&#233;s del reemplazamiento de serotipos vacunales &#40;4&#44; 6B&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 14&#44; 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#41; por nuevos serotipos m&#225;s virulentos&#46; Byington et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> ha sido el primero en poner de relieve esta asociaci&#243;n&#44; se&#241;alando una coincidencia temporal entre el incremento del empiema y la introducci&#243;n de la vacuna heptavalente&#46; No existen pruebas definitivas de que el aumento en la incidencia de empiemas en la edad pedi&#225;trica pueda estar relacionada con la introducci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica&#44; aunque tampoco se puede excluir que el cambio en la epidemiolog&#237;a neumoc&#243;cica secundario al reemplazamiento de serotipos pueda tener influencia en el espectro cl&#237;nico de la enfermedad neumoc&#243;cica en general y en el empiema neumoc&#243;cico en particular&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante rese&#241;ar&#44; sin embargo&#44; que el aumento en el n&#250;mero de casos tambi&#233;n se ha constatado en &#225;reas donde la vacuna no se ha introducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;42</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Por el contrario&#44; hay estudios en la bibliograf&#237;a que se&#241;alan un descenso de los casos de empiema neumoc&#243;cico desde la introducci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existen datos epidemiol&#243;gicos que sugieren que los cambios que se est&#225;n observando en los serotipos neumoc&#243;cicos circulantes son muy anteriores a la disponibilidad de la vacuna conjugada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;57</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el descenso en la edad de los ni&#241;os afectados por derrame pleural paraneum&#243;nico y empiema neumoc&#243;cicos observado en los estudios publicados&#44; y comentados en esta revisi&#243;n&#44; refuerza la importancia de la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica en edades tempranas de la vida&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; asumir y divulgar precipitadamente la asociaci&#243;n entre empiema y vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> puede confundir a la poblaci&#243;n y a los profesionales&#44; e impedir la obtenci&#243;n de los beneficios plenamente contrastados tanto directos como indirectos de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de nuestros ni&#241;os con la vacuna conjugada heptavalente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Pol&#237;tica antibi&#243;tica</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha considerado tambi&#233;n que la reducci&#243;n en el uso indiscriminado de antibi&#243;ticos como primera l&#237;nea de tratamiento en atenci&#243;n primaria ante un ni&#241;o con patolog&#237;a respiratoria inferior sea una de las posibles causas del aumento en el empiema pedi&#225;trico&#44; ya que si bien mayoritariamente son infecciones virales&#44; en algunos casos podr&#237;an ser neumon&#237;as bacterianas incipientes&#44; en las que con la actual pol&#237;tica antibi&#243;tica m&#225;s restrictiva se estar&#237;a perdiendo la oportunidad de hacer un tratamiento precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Limitaciones de las fuentes disponibles</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad neumoc&#243;cica o el empiema no son enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria en nuestro entorno ni tampoco son entidades incluidas en los sistemas de vigilancia epidemiol&#243;gica activa&#46; Por este motivo es dif&#237;cil conocer la incidencia real de cualquiera de estas patolog&#237;as&#44; y en muchos casos s&#243;lo es posible la estimaci&#243;n retrospectiva de incidencias en funci&#243;n de los registros o las bases de datos hospitalarias al margen de sus limitaciones inherentes&#46; Aun as&#237;&#44; la estimaci&#243;n de la incidencia del empiema en funci&#243;n de las bases de datos de ingresos hospitalarios puede ser bastante fidedigna ya que es una enfermedad relativamente infrecuente y grave que condiciona siempre el ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; No obstante&#44; el c&#225;lculo de la incidencia por esta metodolog&#237;a puede verse influenciado por los criterios de b&#250;squeda aplicados y las variaciones en las definiciones&#44; pr&#225;cticas de codificaci&#243;n y algoritmos diagnosticoterap&#233;uticos vigentes a lo largo de los a&#241;os&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos importante rese&#241;ar las diferencias que existen en el dise&#241;o de los trabajos publicados y&#44; en particular&#44; en las definiciones aplicadas para la selecci&#243;n de casos&#46; A menudo se intercambian y extrapolan con facilidad los datos de trabajos referidos exclusivamente a casos de empiema con otros referidos a casos de derrame paraneum&#243;nico o neumon&#237;a complicada&#44; que en ning&#250;n caso son aplicables como sin&#243;nimos&#44; ni intercambiables desde el punto de vista epidemiol&#243;gico o pron&#243;stico del paciente&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el aumento en la incidencia de empiema neumoc&#243;cico no puede interpretarse como una consecuencia exclusiva del cambio en la epidemiolog&#237;a subyacente ya que&#44; adem&#225;s&#44; puede reflejar cambios sobre todo en los procedimientos sistem&#225;ticos de diagn&#243;stico&#46; La mayor proporci&#243;n de casos neumoc&#243;cicos puede deberse tambi&#233;n a una b&#250;squeda m&#225;s exhaustiva&#44; con la incorporaci&#243;n progresiva de nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas espec&#237;ficas en nuestros hospitales tales como la detecci&#243;n de ant&#237;geno de neumococo&#44; y otras t&#233;cnicas de PCR e identificaci&#243;n moleculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aunque la informaci&#243;n disponible es limitada&#44; la incidencia de empiema pedi&#225;trico est&#225; aumentando en nuestro pa&#237;s&#44; tanto globalmente como la espec&#237;ficamente ocasionada por neumococo&#46; Se desconoce la causa de este incremento&#44; y hasta la fecha no existen datos que permitan vincularlo a la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada heptavalente&#46; El serotipo 1 neumoc&#243;cico&#44; no incluido en la cobertura de la vacuna antineumoc&#243;cica disponible en Espa&#241;a&#44; parece ser el agente responsable fundamental de este aumento&#46; Esta situaci&#243;n justifica la puesta en marcha de sistemas prospectivos de vigilancia y control del empiema&#44; y pone una vez m&#225;s de relieve la importancia de implantar y desarrollar sistemas de vigilancia activa de la enfermedad neumoc&#243;cica&#44; tal como ya se realiza en otros pa&#237;ses de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; as&#237; como el inter&#233;s de que las nuevas vacunas antineumoc&#243;cicas en desarrollo incluyan los serotipos identificados como responsables&#46;</p></span></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existe la percepci&#243;n entre los pediatras espa&#241;oles de que el n&#250;mero de casos de empiema pedi&#225;trico ha aumentado significativamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#59; sin embargo&#44; la informaci&#243;n objetiva disponible es limitada&#44; y adem&#225;s es una patolog&#237;a de libre declaraci&#243;n para la que no existen sistemas espec&#237;ficos de vigilancia epidemiol&#243;gica activa&#46; En este trabajo se revisa la situaci&#243;n del empiema pedi&#225;trico en Espa&#241;a&#44; y se discute las principales hip&#243;tesis que se han planteado en la bibliograf&#237;a internacional para explicar este incremento&#44; as&#237; como las limitaciones de las fuentes disponibles&#46; Se concluye que&#44; aunque la informaci&#243;n disponible es limitada&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; la incidencia de empiema pedi&#225;trico est&#225; aumentando en nuestro pa&#237;s&#44; tanto globalmente como la espec&#237;ficamente ocasionada por neumococo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; la causa de este incremento es desconocida&#44; y hasta la fecha no existen datos que permitan vincularlo a la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada heptavalente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; esta situaci&#243;n justifica la puesta en marcha de sistemas prospectivos de vigilancia y control del empiema y&#44; una vezm&#225;s&#44; pone de relieve la importancia de implantar y desarrollar sistemas de vigilancia activa de la enfermedad neumoc&#243;cica&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There is a widespread perception among Spanish pediatricians that the incidence of empyema has significantly increased in the last few years&#44; even though the objective information available is limited&#44; and there is no specific active epidemiological surveillance system for this condition&#46; In the present article&#44; we review the situation of empyema in Spain&#44; and discuss the main hypotheses put forward in the international literature to explain this increase&#44; as well as the limitations of the sources available&#46; Despite the scarcity of information&#44; we draw the following conclusions&#58; 1&#41; the incidence of pediatric empyema is increasing in Spain&#44; both generally and when caused by pneumococcus in particular&#59; 2&#41; the reason for this increase remains unknown&#44; and to date no firm link has been established between this phenomenon and the heptavalent conjugate pneumococcal vaccine&#59; and 3&#41; this situation justifies the establishment of prospective systems for the surveillance and control of empyema and&#44; once again&#44; highlights the importance of developing active surveillance systems for pneumococcal disease&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Porcentaje de identificaci&#243;n etiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agente causal m&#225;s frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serotipificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad a la penicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sanz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1997-2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DPPC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obando et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998-2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#47;100&#46;000 &#60; 14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#47;100&#46;000 &#60; 14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">~<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;16&#37; por cultivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 &#37; de los identificados serotipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deiros Bronte et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1993-2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;1&#47;100&#46;000 &#60; 15 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;9&#47;100&#46;000 &#60; 15 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> 13&#44;8&#37; &#40;42&#37; de las Idx&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calbo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1999-2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7&#47;100&#46;000 &#60; 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;5&#47;100&#46;000 &#60; 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Serotipo 1 mayoritariamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Martinon &#40;NP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1996-2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DPPI &#43; E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">En el a&#241;o 2006&#44; 2&#47;3 estreptococos aislados fueron serotipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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