Los trastornos neurocognitivos están aumentando en nuestra sociedad1. Una de las causas conocidas de dicho incremento son los tóxicos industriales (plomo, metilmercurio, bifenilos policlorados, arsénico, tolueno, fluoruro), capaces de dañar el cerebro en desarrollo. El interés en determinar la influencia de estos últimos contrasta con el hecho de que probablemente su presencia en el entorno sea inevitable. Sin embargo, el alcohol es una de las sustancias más teratogénicas conocidas y la principal causa identificable y prevenible de malformaciones congénitas y de déficit cognitivo2.

El trastorno del espectro alcohólico fetal (TEAF) agrupa una gran variedad de alteraciones físicas, mentales, conductuales y cognitivas que pueden ocurrir en individuos expuestos prenatalmente al alcohol3,4. El espectro es un continuum sintomático que incluye el síndrome alcohólico fetal (SAF), el SAF parcial, el trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol (ARND) y las malformaciones congénitas asociadas con el alcohol (ARBD) (tabla 1)5–8. Aunque en el 2013, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM V) introdujo el «neurobehavioral disorder associated with prenatal alcohol exposure» (ND-PAE) para las alteraciones neurocognitivas asociadas con el consumo materno de alcohol, aún no se ha descrito un perfil neuropsicológico específico del TEAF.

La prevalencia estimada del TEAF en nuestro entorno es de nueve a 10/1.000 recién nacidos vivos9,10. En Europa, se estima una prevalencia del SAF de 1,4 a 2/1.000 y de TEAF tres a cinco veces superior11. Un estudio retrospectivo mostró una prevalencia de SAF en Italia de 3,7 a 7,4/1.000 y de TEAF de 20,3 a 40,5/1.00012. En España, no hay datos en la población general, pero un estudio en niños adoptados del este de Europa, la población de mayor riesgo, mostró una prevalencia de TEAF del 50%, datos similares a los encontrados en Suecia13–15. Resulta alarmante la cifra de SAF en infantes institucionalizados en orfanatos del este de Europa (5,1 a 33,5%), donde las mujeres con un elevado consumo de alcohol, especialmente en ambientes socioeconómicamente desfavorecidos, pierden o renuncian a la custodia de sus hijos, pasando al sistema de adopción. Un 90% de las mujeres rusas en edad fértil consume alcohol y un 20% lo mantiene durante el embarazo16–19. Una revisión sistemática del 2017 mostró una prevalencia global de consumo gestacional de alcohol del 9,8% y de SAF en la población general de 14,6/10.000, lo que supone unos 119.000 nacimientos anuales a nivel mundial20. El TEAF constituye un grave problema de salud pública dado su impacto económico, social, educativo, familiar y sanitario para el individuo y para la gente que le rodea5–7,20.

La toxicidad del alcohol depende directamente del etanol y de sus metabolitos (acetaldehído y especies reactivas de oxígeno [ROS]). El estrés oxidativo generado por el alcohol y las ROS se debe a un exceso de producción de nicotinamida adenina dinucleótido (NADH) y la necesidad de equilibrar la relación NAD/NADH mediante la lactato deshidrogenasa. El etanol atraviesa la placenta, y aunque sus niveles en líquido amniótico son el 40% de los de la sangre materna, su lento aclaramiento supone una prolongada exposición fetal. El cerebro fetal es la principal diana por su mayor demanda metabólica y producción de ROS junto con una menor presencia de enzimas y sistemas antioxidantes3. Aparte de teratógeno, el alcohol disminuye el flujo placentario, causando isquemia, infartos y adelgazamiento de la placenta3,5,11, pudiendo provocar un retraso del crecimiento intrauterino y otras anomalías anatómicas. Además, altera el epigenoma3,5,11,21. Aunque la exposición prenatal al alcohol es necesaria, la etiopatogenia genética de los trastornos del neurodesarrollo del TEAF se desconoce. El descubrimiento de marcadores genéticos y epigenéticos contribuirán a su diagnóstico21.

No hay un umbral de consumo seguro durante la gestación5,22, aunque la afectación depende básicamente de la dosis, el tiempo, el patrón de consumo y la susceptibilidad genética individual2–4,23. El alcohol puede tener efectos deletéreos en cualquier momento de la gestación y todos se evitan con la abstinencia. Suspender la ingesta en cualquier momento mejora el pronóstico6,24. A menudo, esta tiene lugar en el período crítico de la organogénesis, cuando se desconoce el embarazo25. La cantidad de alcohol que llega el feto varía en función del momento e intensidad del consumo, de la genética materna y fetal, de la salud materna, del nivel socioeconómico y sociofamiliar, de factores epigenéticos y del paso transplacentario2. Hay resultados contradictorios sobre el efecto del consumo bajo o moderado en cuanto a trastornos neuropsicológicos en ausencia de anomalías físicas, dado que es prácticamente imposible separar el efecto del alcohol del de los demás factores de confusión (tabaco y otras drogas, estilo de vida, hábitos dietéticos, ambiente postnatal y factores genéticos o el abandono en los casos de adopción)7,15,26. La evidencia sugiere que la exposición prenatal moderada o baja puede alterar de forma persistente múltiples neurotransmisores y neuromoduladores, ocasionando alteraciones neurocognitivas2,25. El TEAF es un diagnóstico evolutivo: puede no ser evidente inicialmente y aparecer cuando se requiere un procesamiento cognitivo más complejo y abstracto y un adecuado funcionamiento académico y social, por lo que la evaluación temprana no permite predecir de forma fiable el comportamiento futuro26,27. La exposición significativa al alcohol en el primer trimestre se asocia, principalmente, con anomalías faciales y aquellas mayores estructurales; en el segundo, aumenta el riesgo de aborto espontáneo; en el tercero, afecta al peso, la longitud y el crecimiento cerebral. Mientras que el fenotipo está bien definido según el momento de exposición, las características neurocognitivas y conductuales pueden aparecer en cualquier momento de la gestación. Se pueden afectar varios dominios: el rendimiento intelectual global, la función ejecutiva, el aprendizaje, la memoria, el lenguaje, la capacidad visoespacial, la función motora y la atención, así como la conducta, con una disfunción adaptativa, dificultades académicas y trastornos psiquiátricos7,21,27,28. La mayoría de los pacientes solo muestran afectadas áreas como la atención, la función ejecutiva, la memoria espacial y de trabajo y el comportamiento adaptativo, pero no se ha definido un perfil neurocognitivo y conductual específico del TEAF2.

El diagnóstico se basa en la existencia de unos criterios internacionales que engloban rasgos faciales, retraso del crecimiento, disfunción estructural y/o funcional del sistema nervioso central (SNC), y exposición prenatal al alcohol2,8,21,29. Los más utilizados (tabla 2) son los del Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos, los del Centro de Control de Enfermedades y Prevención (CDC), el Código Diagnóstico de Cuatro Dígitos o Criterios de Washington de Astley y Warren y los criterios canadienses24.

El diagnóstico del consumo de alcohol durante la gestación no siempre es fácil, ya que deben colaborar un pediatra o un genetista y un psicólogo que, a menudo, no cuentan con excesiva experiencia en este cuadro clínico. Los cuestionarios no suelen ser fiables, pues el consumo se infraestima e infravalora, por no considerarse peligroso en cantidades bajas o por sentimientos de culpa, por ejemplo. Los biomarcadores de alcohol en matrices biológicas permiten determinar la exposición prenatal2,23–25. La detección en sangre y orina nos puede informar de la ingesta reciente. El consumo en la ventana de tiempo del embarazo se basa en la detección de ésteres etílicos de ácidos grasos (FAEE) o etilglucurónido (EtG) en tejido placentario, meconio, y pelo o uñas maternas30. La presencia de EtG en el pelo materno corresponde retrospectivamente a todo el embarazo (1 cm por mes) y en el meconio corresponde al segundo y tercer trimestres de gestación. Diversos estudios, utilizando este biomarcador, han demostrado que las dos terceras partes de las mujeres embarazadas en nuestro entorno consumen alguna cantidad de alcohol durante la gestación10,23,25,30. Algunos autores plantean un cribado neonatal de la exposición al alcohol, pues la actuación temprana evita la aparición de discapacidades secundarias y mejora el pronóstico23,25.

Existe un gran interés en identificar el perfil neurocognitivo de estos pacientes para poder precisar el diagnóstico27, pues la falta de unos criterios universalmente aceptados y la elevada comorbilidad psicológica y psiquiátrica del TEAF complica establecerlo. No se conoce ningún perfil neuroconductual patognomónico ni un patrón presente en todos los individuos expuestos, pues el daño orgánico se ve modulado por factores genéticos y ambientales21,24. Además, el daño secundario al abandono y la falta de un apego seguro asociado con la adopción produce síntomas similares a los causados por la exposición prenatal al alcohol25.

Un estudio reciente ha tratado de identificar un patrón del neurodesarrollo sensible y específico del TEAF. Se han encontrado disfunciones en el razonamiento perceptivo, la comprensión verbal, la velocidad visual-motora y la coordinación motora, la velocidad de procesamiento (información no verbal), la atención y la función ejecutiva, el procesamiento visoespacial y el lenguaje, en combinación con la transgresión de reglas y problemas de atención. Se ha observado un patrón del neurodesarrollo y comportamiento sensible pero no específico del TEAF, que permite diferenciar a los niños con este trastorno de la población sana pero no de aquellos con otros problemas del neurodesarrollo21.

El diagnóstico suele ser de exclusión, tras descartar síndromes genéticos y malformativos que comparten algunas de sus características clínicas. Asimismo, hay que tener en cuenta que una mujer alcohólica puede tener hijos con otros síndromes.

De esta manera hay que estudiar tres áreas, que se interrelacionan y deben estar afectadas: los rasgos físicos; la afectación neurocognitiva (coeficiente intelectual, memoria, función ejecutiva, razonamiento abstracto, lenguaje receptivo y expresivo, integración visual/motora y procesamiento sensorial, habilidades funcionales y adaptativas, y velocidad de procesamiento); y la conductual (dificultad en la regulación del humor, problemas con la función ejecutiva, inatención, hiperactividad, impulsividad, irritabilidad o afecto negativo, trastornos del sueño, déficit en habilidades sociales, comportamiento adaptativo y/o comunicación social) (tabla 3). El consumo confirmado de alcohol durante el embarazo no es un criterio obligado para el diagnóstico de TEAF. Para este es recomendable que el paciente tenga una edad suficiente para ser evaluado neuropsicológicamente y que hayan pasado al menos dos años desde su llegada en las adopciones para permitir la recuperación del crecimiento y el conocimiento suficiente del idioma. Se requiere un equipo multidisciplinar formado por psicólogos, enfermeros, logopedas y pediatras8,15,24. Se debe considerar la posibilidad de un TEAF en todo niño con rasgos físicos sugestivos y/o con un retraso del crecimiento, del desarrollo o trastornos de conducta, incluido el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o el fracaso escolar, así como en los casos de exposición prenatal al alcohol conocida o hermanos con TEAF6,24.

Los criterios diagnósticos fenotípicos (dismorfológicos y del crecimiento) son claramente identificables, pero los síntomas neurocognitivos y conductuales del TEAF son comunes a otros trastornos neuropsicológicos y psiquiátricos: TDAH, trastorno del espectro autista (TEA), retraso global del desarrollo, discapacidad intelectual, trastorno negativista-desafiante, trastornos de conducta, del humor (depresión, trastorno bipolar), de apego reactivo, estrés postraumático, trastornos del sueño, por abuso de sustancias y esquizofrenia.

Landgren ha evaluado el neurodesarrollo de niños adoptados en Suecia procedentes de países de Europa del Este cinco años tras su adopción. El 52% tienen TEAF (30% SAF, 14% SAF parcial y 9% ARND) y el 51%, TDAH. Un 23% presenta retraso mental o disfunción cognitiva significativa, un 9% autismo y un 34% trastorno de la coordinación del desarrollo13. Durante el seguimiento post-adopción, un 46% ha desarrollado trastornos neuropsiquiátricos o del neurodesarrollo: 8% TEA, 24% de atención y comportamiento, 21% alteración cognitiva, 11% trastornos del lenguaje, 4% epilepsia y 3% parálisis cerebral. El SAF se diagnosticó o se consideró en un 5% de los casos13,15,18. En un estudio realizado en Catalunya en adoptados de países de Europa del Este, el 50% de ellos presentan TEAF13. Los factores ambientales y/o autobiográficos (adversidad, trauma, pérdida temprana, exposición intraútero a sustancias, pobreza, entorno deprimido, abuso y/o abandono) pueden contribuir a un perfil neuropsicológico similar al del TEAF. Todos estos aspectos pueden afectar áreas cerebrales implicadas en la función ejecutiva, memoria, regulación emocional, atención y reacción al estrés. No siempre se puede distinguir en qué grado contribuyó la exposición prenatal y los demás factores ambientales. Haber ingresado en un centro u orfanato es un factor de riesgo para desarrollar patología neuropsiquiátrica, por lo que las alteraciones neurocognitivas y psicológicas (criterios diagnósticos de TEAF) pueden no deberse exclusivamente al alcohol2,21,31,32.

En 2014 al 2018 hubo 3.174 adopciones en España. El origen más frecuente fue Asia (50,8%), seguido de Europa del Este (23,3%)33. Es muy relevante la prevalencia de TEAF en los niños de esa procedencia (50%)15,20,34,35. Estos infantes presentan más dificultades neuropsicológicas que los procedentes de otros países, más problemas de atención, aprendizaje, hiperactividad, relaciones interpersonales y dificultad en el desarrollo de un apego seguro. En ellos, se postula una doble patogénesis: la exposición prenatal al alcohol, el abandono y la institucionalización25. El apego inseguro conlleva dificultades para realizar cambios en las rutinas, pasar de una tarea a otra y adaptarse a la comunidad y escuela, problemas en la relación con los padres y compañeros, hiperactividad e inatención21,33. Una investigación con familias con hijos procedentes de adopción internacional, ha demostrado que los niños originarios de Europa del Este presentan más trastornos de conducta, agresividad, dificultad en las relaciones sociales, TDAH con o sin hiperactividad y necesidad de prescripción de medicamentos que aquellos procedentes de otros países. Asimismo, la demanda de servicios psicológicos por parte de esas familias es mayor25,35,36.

Los niños institucionalizados pueden haber sufrido carencias prenatales y peri-postnatales. Además de la exposición prenatal al alcohol, existen otros factores implicados. Las mutaciones en los genes determinantes para la glicosilación podrían predisponer a un peor fenotipo clínico37. La ingesta de alcohol produce patología fetal directa e indirectamente por su relación con la malnutrición materna. Las causas de esta son varias, como el nivel socioeconómico y el consumo de alcohol u otras drogas, que conlleva el aporte calórico procedente del alcohol, la malabsorción de nutrientes que provoca el consumo crónico y la interacción del metabolismo de esta sustancia con diferentes aminoácidos esenciales y vitaminas (tiamina, riboflavina, piridoxina, vitamina A, C y ácido fólico)38. Las carencias peri-postnatales relacionadas con la institucionalización comprenden la malnutrición, deficiencias de micronutrientes, hipoestimulación o deprivación física, emocional y ambiental, enfermedades infecciosas y exposición a neurotoxinas ambientales. Muchos niños, además, han sufrido complicaciones perinatales como bajo peso, prematuridad, ausencia de control prenatal, exposición a drogas y alcohol, estrés materno, depresión y otros trastornos psiquiátricos, que pueden agravar la clínica17. Por otra parte, la edad en el momento de la adopción determina el tiempo que el infante ha permanecido expuesto a estos estímulos negativos. Las secuelas dependen, en gran medida, de si se conservan o no los mecanismos neuronales implicados en la plasticidad y reorganización una vez que se trasladan a vivir a un entorno estimulante39. La hipoestimulación durante el llamado «período crítico» o de «máxima plasticidad» (los primeros dos a tres años de vida) puede determinar la salud física y mental a corto y largo plazo. Se ha demostrado que la adopción más allá de los 18 meses se correlaciona con un aumento dramático de la inhabilidad social40.

El daño provocado intraútero por la exposición prenatal al alcohol es irreversible26. Sin embargo, el seguimiento precoz evita la aparición de trastornos secundarios y mejora el neurodesarrollo2,25. El tratamiento es principalmente neuropsicológico y se basa en optimizar el ambiente familiar, escolar y laboral mediante programas conductuales y/o educativos para mejorar, a largo plazo, el lenguaje, la lectura, las habilidades sociales y organizativas, la psicomotricidad o la autonomía, por ejemplo21,26,31,32,40. Se recomienda proporcionar un entorno familiar seguro, estable y estructurado; establecer rutinas y actividades diarias predecibles; proporcionar objetivos y expectativas realistas y consistentes, ofrecer un ambiente educativo apropiado, flexible y con estímulos limitados; potenciar el desarrollo de las habilidades; proponer instrucciones simples y concretas; enseñar las consecuencias claras e inmediatas de las conductas; poner en práctica unas técnicas de enseñanza multisensoriales (visuales, auditivas y basadas en la experiencia); enseñar a reconocer las dificultades y pedir ayuda; entrenar el manejo del enfado, habilidades sociales o técnicas del control de la activación5,27.

Varias publicaciones inciden sobre el tratamiento de déficits nutricionales secundarios al consumo de alcohol y a los trastornos alimentarios y sociales en niños con TEAF, aunque pocas abogan por el tratamiento nutricional postnatal de los trastornos del neurodesarrollo. Hay varios nutrientes en estudio (vitamina A, ácido docosahexaenoico, resveratrol, colina y galato de epigalocatequina)11,38.

Otra opción terapéutica, actualmente en estudio, es la administración de antioxidantes que reviertan el desequilibrio redox intracelular. Algunos ensayos en animales han demostrado que la vitamina C, un complejo sintético similar a la superóxido dismutasa y la catalasa (EUK-134), la vitamina E, el ginseng negro o Panax ginseng, las antocianinas como la C3G o cianidina-3-glucósido pueden prevenir o reducir el retraso del crecimiento, la aparición de malformaciones tras la exposición al etanol y pueden tener impacto a nivel neuroanatómico. El papel de los antioxidantes en los trastornos conductuales no es concluyente. En algunos casos, hay una mejoría conductual y del aprendizaje. Los antioxidantes, solos o combinados con otros agentes terapéuticos, podrían mitigar algunos de los trastornos observados, aunque se requieren más estudios para identificar su combinación óptima3.

Es frecuente utilizar fármacos estimulantes para reducir los síntomas de TDAH, aunque los datos disponibles en el TEAF son limitados. El metilfenidato y lisdexanfetamina parecen disminuir la hiperactividad e impulsividad, mientras que tienen menos efecto sobre la inatención. Se está ensayando el impacto de la atomoxetina en el SAF, que podría resultar eficaz en casos de TDAH y ansiedad/tics asociados29. A veces es necesario combinar fármacos estimulantes y no estimulantes, o neurolépticos (especialmente la risperidona), si hay trastornos de conducta asociados al TDAH que no responden a otras medidas. Los niños que reciben tratamiento con neurolépticos muestran una mejor evolución6,40.

En muchas ocasiones el diagnóstico de TEAF se retrasa o se pasa por alto porque se superponen síntomas cognitivos y conductuales causados por otras etiologías asociadas con la exposición prenatal al alcohol como el abandono o la falta de apego. Actualmente, no se ha definido un perfil de neurodesarrollo (neurocognitivo y conductual) patognomónico del TEAF, aunque este concepto ha empezado a aparecer en la literatura científica21. Se espera que la obtención de un perfil que combine información del neurodesarrollo con datos genéticos y epigenéticos permita diagnosticar el TEAF y diferenciarlo de otros trastornos de este tipo y de los síntomas derivados del abandono.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.