La anemia de Fanconi es la forma de aplasia medular congénita más frecuente, es una enfermedad hereditaria que se transmite con carácter autosómico recesivo y caracterizada por presentar inestabilidad cromosómica, múltiples anomalías congénitas y aumento de la susceptibilidad a las neoplasias.
El único tratamiento potencialmente curativo de las manifestaciones del fallo medular asociado a la anemia de Fanconi es el trasplante alogénico de médula ósea, si bien las demás manifestaciones de la misma no se verán resueltas con este procedimiento; si éste no es posible el desenlace es mortal cuando se presenta la aplasia medular. Los andrógenos fueron muy utilizados en el pasado en las aplasias medulares en fases previas al trasplante de médula ósea como estimulante de la función medular. El empleo prolongado de andrógenos en las diferentes formas de aplasia medular conlleva un riesgo aumentado de desarrollar tumores hepáticos.
Presentamos el caso de un paciente de 9 años con antecedentes de anemia de Fanconi en fase de aplasia medular, displasia renal bilateral, insuficiencia renal crónica y reflujo vesicoureteral bilateral grado III que recibe tratamiento de soporte de la insuficiencia renal y androgénico con oximetolona durante los últimos 3 años.
Consulta por presentar un cuadro de dolor en hemiabdomen derecho de 48h de evolución y fiebre, destacando leve afectación del estado general, palidez cutaneomucosa, micropetequias en tronco y estigmas de hiperandrogenismo, soplo pansistólico panfocal y abdomen doloroso a la palpación en hemiabdomen derecho con hepatomegalia heterogénea.
Se realizan las siguientes pruebas complementarias: hemoglobina 4,7g/dl, hematocrito 13,6%, VCM 88,8 fl, leucocitos 1.921/mm3 (neutrófilos 990/mm3, linfocitos 829/mm3), plaquetas 7.000/mm3. Bioquímica: glucosa 137 mg/dL, urea 118 mg/dL, creatinina 3,19 mg/dL, FA 351 UI/l, GOT 126 UI/l, GPT 178 UI/l, LDH 692 UI/l, PCR 146mg/l, PCT 2,99 ng/ml, ferritina 2.460 ng/ml. Marcadores tumorales: CEA, CA, NSE, AFP y beta-HCG negativos. Coagulación normal. Cultivos para bacterias y hongos seriados negativos. Serologías de Bartonella, VEB, Parvovirus, herpes simple, VH6 negativas y carga viral de CMV indetectable.
En las pruebas de imagen realizadas, ecografía abdominal y RM abdominal se pone de manifiesto una hepatomegalia a expensas de múltiples lesiones intrahepáticas alguna de ellas con componente hemorrágico y otras claramente quísticas compatible con peliosis hepática (fig. 1).
Tras el diagnóstico se inicia tratamiento antibiótico empírico ante la sospecha de sobreinfección y se suspende el tratamiento hormonal, presentando mejoría clínica a las 24h del ingreso lo que se confirma posteriormente en las pruebas radiológicas.
La peliosis es una entidad patológica en la que existen numerosos quistes de contenido hemático principalmente en los parénquimas hepáticos y esplénico. Se ha asociado al tratamiento prolongado con esteroides, andrógenos, inmunosupresores, anticonceptivos orales, etc., así como al alcoholismo crónico, adicción a drogas por vía parenteral, trasplante de órganos sólidos, enfermedades hematológicas malignas e infecciones crónicas (tuberculosis, VIH, Bartonella henselae o quintana en inmunodeprimidos). En un 20-50% de los casos no se logra identificar ningún agente causal1.
La aparición de tumores hepáticos en los pacientes con anemia de Fanconi tratados con andrógenos ha sido bien documentada2,3, estos pacientes son más sensibles a sus propiedades oncogénicas y desarrollan la enfermedad con cursos más cortos y en dosis menores de tratamiento que los pacientes con otras formas de aplasia medular4. El andrógeno más comúnmente empleado en los casos descritos es la oximetolona4.
La clínica se presenta generalmente de manera insidiosa y abarca un amplio rango de síntomas, desde la práctica ausencia de los mismos hasta el fallo hepático progresivo o la hemorragia intraabdominal espontánea5.
El diagnóstico debe establecerse mediante pruebas de imagen siendo los hallazgos variables6. La confirmación mediante biopsia debe evitarse por el alto riesgo de sangrado, por tanto, si la sintomatología y las imágenes son compatibles la actitud a seguir será la de retirar el fármaco causante y administrar medidas de soporte.
Anteriormente se pensaba que la peliosis se desarrollaba exclusivamente en los órganos del sistema mononuclear fagocítico, sin embargo, algunos estudios indican que otros pueden verse afectados: riñón, pulmón y glándulas parotídeas. Las lesiones pelióticas dan al hígado el aspecto de un «queso suizo» debido a la distensión de los sinusoides hepáticos. Microscópicamente se pueden diferenciar 2 tipos de peliosis: peliosis parenquimatosa en la que cavidades irregulares están delimitadas por células sinusoidales y peliosis flebectásica, caracterizada por cavidades regulares esféricas delimitadas por endotelio o por fibrosis7.
La patogenia no está clara, la alteración de las condiciones de presión local, el efecto de sustancias tóxicas o la activación de la proliferación de las células endoteliales provocada por factores angiogénicos (por ejemplo, Bartonella8) pueden desencadenar una alteración en el sistema sinusoidal que conduzca a esta malformación.
Si bien la peliosis es una enfermedad extremadamente infrecuente en la edad pediátrica, representa uno de los efectos secundarios más graves del tratamiento a largo plazo con andrógenos. Creemos recomendable la realización de ecografías abdominales seriadas durante el tratamiento en pacientes con anemia de Fanconi dado que presentan un riesgo aumentado de desarrollar tumores hepáticos, tanto adenomas como peliosis, ambos dependientes de andrógenos, con el objetivo de detectar dichas lesiones de forma precoz y retirar el tratamiento hormonal, lo que generalmente conduce a la disminución del tamaño de las lesiones y finalmente a su resolución.
