Introducción
Es bien conocido que el rinovirus es el agente causal más común de las infecciones respiratorias de vías altas tanto en niños como en adultos. En adultos causa el 50 % de los catarros, llegando incluso al 80 % en los picos epidémicos en el hemisferio norte 1,2. En los niños las infecciones por rinovirus son incluso más frecuentes que en los adultos y prácticamente todos los niños han experimentado al menos un catarro por rinovirus a los 2 años 3.
Sin embargo, ha sido en los últimos años, desde la introducción de las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), cuando se ha empezado a conocer la importancia de las infecciones por rinovirus en otros ámbitos, como causante de infecciones de vías bajas en lactantes 4, o como desencadenante de exacerbaciones de asma en escolares 5,6, en adultos 7,8, o en pacientes afectados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica 9.
En nuestro país no hemos encontrado datos acerca de las infecciones por rinovirus en niños hospitalizados y su posible papel como inductor de crisis asmáticas o episodios de sibilancias recurrentes. El objetivo de nuestro trabajo ha sido describir de forma prospectiva las infecciones por rinovirus acontecidas en los niños hospitalizados por patología respiratoria durante una temporada epidemiológica en nuestro centro.
Material y métodos
Estudio descriptivo prospectivo de las infecciones por rinovirus en niños de 0 a 14 años hospitalizados por infección respiratoria en el Hospital Severo Ochoa (Leganés, Madrid) durante los meses de septiembre de 2004 a julio de 2005. Los pacientes ingresados por infección respiratoria o fiebre sin otro diagnóstico en nuestro hospital, participan de forma sistemática en un estudio prospectivo sobre etiología viral de la infección respiratoria mediante estudio virológico de aspirado nasofaríngeo. Se solicitó consentimiento informado verbal a los pacientes para su inclusión en el estudio.
De los 352 niños ingresados por infección respiratoria, fiebre o crisis asmática, se obtuvo muestra de aspirado nasofaríngeo y consentimiento para participar en el estudio en 304 casos, que fueron los incluidos finalmente en este análisis. Los pacientes excluidos no difieren en edad, sexo o diagnósticos del grupo total estudiado.
Se analizaron prospectivamente las variables epidemiológicas de edad, sexo y estacionalidad y las características clínicas de los pacientes entre las que se incluyeron la presencia de fiebre, la saturación transcutánea de oxígeno, la leucocitosis, la proteína C reactiva sérica, el resultado de la radiografía de tórax, el diagnóstico clínico y la duración del ingreso. Todos estos datos se registran sistemáticamente durante el ingreso en una ficha diseñada al efecto. Los diagnósticos finales fueron definidos como: a) bronquiolitis: primer episodio de broncospasmo asociado a catarro de vías altas en niños menores de 24 meses, o presencia de hipoxia (saturación de oxígeno < 95 % determinado por pulsioximetría) e hiperinsuflación en la radiografía de tórax en ausencia de broncospasmo (Criterios de McConnochie 10); b) episodio recurrente de sibilancias: infección respiratoria con sibilancias habiendo presentado algún episodio similar previo, en niños menores de 2 años; c) neumonía: infiltrado focal con consolidación en la radiografía de tórax en ausencia de sibilancias; d) síndrome febril en el que se descarta otra etiología infecciosa; e) infección respiratoria de vías altas (IRVA): síntomas catarrales, sin broncospasmo asociado, acompañados o no de fiebre; f) laringitis aguda: obstrucción de la vía aérea superior acompañada de estridor inspiratorio, y g) crisis asmática: episodio de dificultad respiratoria y sibilancias espiratorias en niños mayores de 2 años.
Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las variables cualitativas como proporciones. Las características clínicas y las variables de laboratorio fueron comparadas mediante la t de Student, el test U de Mann-Whitney, el test de la chi cuadrado y test exacto de Fisher. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Todo el análisis fue realizado empleando el Statistical Package of Social Science (SPSS), Versión 10.0.
Estudio virológico
A todos los pacientes se les recogió una muestra de secreciones respiratorias obtenidas mediante aspirado nasofaríngeo, que se remitieron en medio de transporte viral al Servicio de Virología del Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III de Madrid, donde se procesaron en las 24 h siguientes a su recogida. Entre las 14:00 h del viernes y las 16:00 horas del domingo se pospuso la recogida de las muestras de aspirado nasofaríngeo para garantizar una adecuada conservación de las muestras. Las muestras recogidas el viernes fueron procesadas el mismo día de su recepción. El estudio virológico se realizó empleando una parte de cada muestra y realizando en ella inmunofluorescencia, congelando a continuación el resto de la muestra a 70 °C.
Se realizó inmunofluorescencia y PCR para virus respiratorio sincitial tipos A y B (VRS-A y B), adenovirus, influenza A, B y C, y parainfluenza 1, 2, 3 y 4, y coronavirus según nuestro grupo ha descrito previamente 11 en todas las muestras de aspirado nasofaríngeo. Además se ha estudiado la presencia de metapneumovirus humano, mediante dos ensayos independientes de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) según se detalla en una publicación previa de nuestro grupo 12. Para el diagnóstico de la infección por rinovirus se empleó RT-PCR múltiple que ha sido previamente descrita también por nuestro grupo 13.
Resultados
Se estudiaron durante la temporada epidemiológica 2004/2005 un total de 352 niños de 11 días a 10 años con infección respiratoria, siendo el 59 % varones (208). De ellos se obtuvieron finalmente aspirado nasofaríngeo y datos clínicos en 304 casos. Esta muestra supuso un 89 % del total de los niños menores de 2 años ingresados (230 de 257) y un 78 % de los mayores de 2 años (74 de 94 pacientes). De las 304 muestras estudiadas resultaron positivas para algún agente viral 219 (72 %). Se identificaron 76 muestras positivas para rinovirus correspondientes a 76 episodios de 72 niños, lo que supone un 25 % de los pacientes hospitalizados. El virus más frecuentemente identificado fue el VRS que supuso el 41,5 % de los aislamientos (tabla 1).
De los 76 casos con infección por rinovirus, 54 fueron de 2 años o menores (71,1 %) con una edad media de 266,2 ± 185 días y 22 mayores de 2 años con una edad media de 1.660,9 ± 787,4 días (4,5 ± 2 años). El 69,7 % de los pacientes fueron varones. Se detectaron coinfecciones en 30 de los 76 casos (39,5 %), siendo el adenovirus el agente más frecuente (tabla 2). Los aislamientos de rinovirus se obtuvieron en dos picos de mayor frecuencia el primero de ellos en septiembre y el segundo en febrero-marzo (fig. 1).
Figura 1. Distribución mensual de las infecciones por rinovirus.
Los diagnósticos finales del total de los pacientes con infección por rinovirus fueron sibilancias recurrentes o crisis de asma en el 60,5 % de los casos, bronquiolitis en el 23,7 %, neumonía en el 7,9 % e IRVA en el 5,3 %. En la tabla 3 se comparan los diagnósticos de los 304 pacientes ingresados en la temporada con los diagnósticos de los pacientes en los que se identificó rinovirus en el aspirado nasofaríngeo. En los niños mayores de 2 años el diagnóstico fue crisis asmática en 21 de los 22 casos (el otro paciente fue diagnosticado de neumonía). Presentaron fiebre de más de 38 °C el 57,9 % de los niños, con una media de 38,5 ± 0,68 °C. La PCR media de los 39 pacientes en los que se realizó fue 55 mg/dl ± 72,7 con un rango entre 2 y 275 y una mediana de 19. La leucocitosis media en los 45 pacientes en que se realizó fue 16.388 ± 8.220/ml. Se objetivó infiltrado pulmonar en el estudio radiológico en 18 casos (23,7 %). El hemocultivo fue negativo en todos los casos. Presentaron hipoxia el 43,4 % de los niños, con una duración media de la oxigenoterapia de 2,12 ± 2,37 días. La duración del ingreso fue de 4,12 ± 3,14 días de media, con un rango entre 1 y 17 días. Un lactante precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos para drenaje torácico de un derrame pleural paraneumónico. En este paciente se objetivó una coinfección por coronavirus. Un escolar presentó una crisis asmática severa que precisó tratamiento con perfusión de salbutamol inhalado. Recibieron antibioterapia 20 pacientes (26,3 %). En 10 niños existían antecedentes de prematuridad (13,2 %).
Las características clínicas diferenciales entre los lactantes con infección por rinovirus y los niños mayores se describen en la tabla 4. Los pacientes con infección única por rinovirus fueron estudiados de forma independiente y comparados con el grupo de pacientes coinfectados por rinovirus y otro agente. Los niños con infección única por rinovirus tuvieron como diagnóstico sibilancias de repetición o crisis asmática de forma más frecuente (28/33, 84,8 %) que los niños con infecciones mixtas (17/31, 54,8 %) de forma significativa (p = 0,009), no encontrándose diferencias en el resto de variables analizadas.
Para intentar establecer el papel del rinovirus como desencadenante de sibilancias recurrentes o crisis asmáticas en la infancia, se analizó el agente viral detectado en el total de los pacientes ingresados durante la temporada 2004/2005 con estos diagnósticos, detectándose rinovirus en el 31 % de los casos, seguido por el VRS que causó el 23,6 % de las exacerbaciones de asma. En el 29,7 % de estos episodios no se detectó ningún agente viral (tabla 5).
Discusión
A la luz de nuestros resultados, el rinovirus en nuestro medio, es globalmente el agente viral que con más frecuencia se detecta en pacientes con sibilancias de repetición o crisis asmáticas en la infancia y uno de los agentes más frecuentemente implicados en infecciones respiratorias de la suficiente consideración para precisar ingreso hospitalario.
El VRS es el patógeno responsable con mayor frecuencia de bronquiolitis en los lactantes y también de episodios de sibilancias recurrentes, pero la importancia del rinovirus ha sido infraestimada por la ausencia de métodos diagnósticos suficientemente sensibles. Desde la introducción de las técnicas de PCR viral 14,15, el rinovirus se perfila como el segundo agente en importancia en los lactantes tanto como causante de bronquiolitis 16, como de episodios de sibilancias de repetición 17. Además algunos autores como Kotaniemi-Syrjänen et al 17, han valorado el papel del rinovirus en el desarrollo posterior de asma en niños en edad escolar, encontrando que el padecer una hospitalización por infección respiratoria por rinovirus en la lactancia, confiere un riesgo relativo de padecer asma cuatro veces superior al de los niños que sufrieron un ingreso de similares características por VRS.
Nuestros datos, son concordantes con los hallazgos de la literatura especializada. En nuestra serie, el rinovirus es el segundo agente en frecuencia en las infecciones respiratorias en lactantes (25 %), siendo un importante causante de bronquiolitis y también de episodios de sibilancias recurrentes.
En cuanto a los niños mayores de 2 años, son cada vez más los trabajos que definen al rinovirus como el agente causal del 60-70 % de las exacerbaciones asmáticas 5,18,19, fundamentalmente en pacientes hospitalizados 20. Cuando se analizan temporadas epidemiológicas completas, como es nuestro caso, las exacerbaciones de asma relacionadas con rinovirus se detectan fuera de la época invernal, en otoño y en la primavera, que es la época de circulación del rinovirus. En nuestra serie, el rinovirus fue el agente identificado en el 43,8 % de las crisis asmáticas de los niños mayores de 2 años y se detectó fundamentalmente en septiembre y en febrero y marzo.
Jartti et al 21 en una serie reciente de niños finlandeses con sibilancias, de todas las edades, cubriendo dos temporadas epidemiológicas casi completas, sientan en nuestra opinión el papel de los diferentes virus como agentes desencadenantes de asma. En su experiencia el VRS es el virus detectado con mayor frecuencia en niños menores de un año, pero después los picornavirus (enterovirus y rinovirus) pasan a ocupar el primer lugar sobre todo en los niños mayores de 3 años llegando a involucrarse en el 82 % de las crisis asmáticas. Ellos encuentran un 4 % de infecciones por metapneumovirus, siendo el 11 % en los menores de un año. Los resultados de estos autores son muy parecidos a los encontrados en nuestra serie.
Cuando las técnicas de diagnóstico virológico empleadas en las infecciones respiratorias incluyen un amplio repertorio de virus (PCR múltiple), las infecciones virales múltiples representan un importante porcentaje de casos (19,5 % en la serie de Papadopoulus et al 16), siendo el rinovirus uno de los agentes más frecuentemente implicados y al que se atribuye incluso conferir una mayor severidad clínica. En nuestra casuística, las infecciones múltiples asociadas con rinovirus son muy elevadas (39,5 %), por encima de otras series publicadas, lo que seguramente es atribuible a que no es habitual encontrar en la literatura médica trabajos que realicen una batería tan completa de diagnóstico virológico en todas las muestras.
El papel de las coinfecciones virales es difícil de establecer. Mientras algunos autores encuentran que confieren mayor severidad al cuadro, o al menos que influyen en el curso natural de las infecciones, otros creen que no aportan una mayor gravedad 22. Diversos trabajos se han realizado para intentar desentrañar el papel del rinovirus como agente causal de infecciones respiratorias o como mero espectador transportado en la nasofaringe de niños colonizados pero asintomáticos. En este sentido, Nokso-Koivisto et al 23 realizaron un estudio en 107 niños de un mes a 16 años sanos, que iban a ser sometidos a cirugía, en busca de picornavirus y coronavirus en el aspirado nasofaríngeo. Encontraron un 29 % de aspirados nasofaríngeos positivos pero el 80 % de estos niños tuvieron una infección respiratoria antes o después de dicho aislamiento. En esta misma dirección, van Benten et al 24 en una cohorte de niños seguidos desde el nacimiento a los 2 años de forma ambulatoria, encuentran que el rinovirus es el agente causal de infecciones respiratorias más frecuente a esta edad (60 %), aunque hasta en un 20 % de los niños con aspirado nasofaríngeo positivo para rinovirus no encuentran patología concomitante.
Rakes et al 19 estudian episodios de crisis asmáticas en niños de 2 meses a 16 años en urgencias y les realizan determinación viral en aspirado nasofaríngeo, empleando además un grupo control de niños valorados por otras patologías. Igual que otros autores y que nosotros mismos, encuentran que el VRS es el agente más frecuentemente implicado en los menores de 2 años y el rinovirus en los mayores. Ellos encuentran hasta un 40 % de rinovirus en los controles asintomáticos, pero en estos pacientes no se valoró si habían pasado un catarro de vías altas los días previos ni si desarrollaron después una infección respiratoria como lo hizo el grupo de Nokso-Koivisto et al 23. Nosotros no disponemos en nuestro trabajo de un grupo control de pacientes hospitalizados por otras patologías para conocer el porcentaje de niños ingresados con detección asintomática de rinovirus.
En nuestra serie, un 7,9 % de los pacientes con infección por rinovirus fueron diagnosticados de neumonía. Juven et al 25, en un estudio sobre etiología de las neumonías comunitarias en niños finlandeses hospitalizados, encuentran que hasta en el 24 % de los niños se pudo aislar el rinovirus como uno de los agentes implicados. El rinovirus fue en este trabajo el segundo agente viral identificado después del VRS. Cerca de la mitad de los pacientes en los que se identificó uno de estos virus presentó además una infección bacteriana asociada, generalmente por Streptococcus pneumoniae, si bien el hemocultivo fue negativo en todos los pacientes estudiados salvo en uno. Los autores plantean la incógnita de si la infección viral favorece la infección bacteriana o si ambos agentes virus-bacteria, tienen un papel en la patogenia de la neumonía. Si bien en nuestros casos el diagnóstico de neumonía se estableció en el 7,9 %, se encontró un infiltrado radiológico en el 23,7 % de los pacientes con infección por rinovirus aunque según nuestros criterios metodológicos fueron diagnosticados de bronquiolitis o episodios de sibilancias recurrentes con infiltrado acompañante en los casos restantes. Por tanto, nuestros datos son prácticamente superponibles a los de Juven et al 25.
En resumen, en nuestra experiencia, los resultados obtenidos sugieren que el rinovirus tiene un papel importante en las infecciones respiratorias a todas las edades. Rinovirus, tras el VRS, fue el segundo agente viral más frecuentemente detectado en los pacientes menores de 2 años hospitalizados por infección aguda de vías respiratorias altas y bajas. En un alto porcentaje de casos forma parte de una infección múltiple con otros virus y posiblemente con bacterias. Su papel como posible facilitador de este tipo de coinfecciones está por desentrañar. En los niños mayores es sin duda el virus más frecuentemente implicado como desencadenante de exacerbaciones asmáticas en las épocas de circulación de este agente.
Estudio parcialmente financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias.
FIS N.º 98/0310.
Correspondencia: Dra. C. Calvo Rey.
Viento, 5, 5.º A. 28760 Tres Cantos. Madrid. España.
Correo electrónico: ccalvo@mi.madritel.es
Recibido en noviembre de 2005.
Aceptado para su publicación en marzo de 2006.
