CONCENTRACIONES Y DETERMINANTES DE NO2 EN HOGARES DEL REINO UNIDO Y ESPAÑA
O. García Algar1, C. Figueroa Muruaga1, O. Vall Combelles1, R.M. Busquets Monge1, S. Pichini2 y J. Sunyer Deu3
1Servicio de Pediatría, Hospital del Mar, Barcelona;
2Istituto Superiores di Sanità, Roma;
3Institut Municipal d'Investigació Mèdica (IMIM), Barcelona. España.
Objetivos. Examinar las concentraciones indoor de dióxido de nitrógeno (NO2) y la contribución de los principales determinantes indoor (como los dispositivos que emplean la combustión de gas y el consumo de tabaco) a las concentraciones observadas. Evaluar la asociación entre las concentraciones indoor de NO2 y el riesgo de síntomas respiratorios durante el primer año de vida.
Metodología. Los niños (n = 1.421) y sus familias han sido reclutados a partir del estudio AMICS (Asthma Multicenter Infants Cohort Study). Las tres cohortes coincidentes, Ashford, Kent (RU), la isla de Menorca (España) y la ciudad de Barcelona (España) han seguido el mismo protocolo de investigación en cuanto al cuestionario y a la determinación de las concentraciones indoor de NO2.
Resultados. Los tres centros presentan concentraciones significativamente diferentes de NO2 indoor, encontrándose los valores más elevados en Barcelona (valores medios de NO2: 5,79, 6,06 y 23,87 partes por billón en Ashford, Menorca y Barcelona, respectivamente). El análisis de regresión múltiple demuestra que los principales determinantes asociados con las concentraciones indoor de NO2 en las tres cohortes son la fuente de energía presente en la casa (combustión de gas y cocina de gas), consumo de tabaco por parte de los padres y estación del año. Aunque existen diferencias muy importantes en los valores indoor de NO2 en los diferentes centros, no se ha demostrado en ninguno de ellos una asociación clara entre estos valores y los síntomas respiratorios durante el primer año de vida.
Conclusiones. Las concentraciones de NO2 indoor no son por sí solas un factor de riesgo de presentar síntomas respiratorios durante el primer año de vida y tan sólo reflejan en parte la exposición a otros factores (p. ej., la exposición al humo del tabaco) que sí suponen claramente un riesgo de éstos y de otros problemas, como el asma.
ENFERMEDAD RESPIRATORIA POR REFLUJO GASTROESOFAGICO: VALOR DIAGNOSTICO DEL INDICE DE MACROFAGOS CARGADOS DE LIPIDOS
J.A. López-Andreu, J.J. Vila, C. García-Sala, M. Prieto, J. Lluna, I. Cortell y J.M. Roqués
Sección de Neumología Pediátrica, Servicio de Cirugía Pediátrica, Sección de Citología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
Introducción. El reflujo gastroesofágico (RGE) puede producir sintomatología respiratoria (apnea obstructiva, laringitis, tos crónica nocturna, broncoespasmo, bronquitis o neumonía de repetición) por mecanismo reflejo desencadenado por la presencia de contenido ácido en el esófago, y por obstrucción e irritación bronquial secundaria a la aspiración de material refluido. La demostración de RGE para establecer el diagnóstico de enfermedad respiratoria por RGE (ERR) es necesaria pero no suficiente. Por ello se ha propuesto el índice de macrófagos cargados de lípidos (IMCL) en muestra de lavado broncoalveolar (LBA) como técnica diagnóstica complementaria, aunque su carácter invasivo justifica su uso sólo en población seleccionada. Sin embargo, no existe un acuerdo sobre el valor diagnóstico del mismo.
Objetivo. Evaluar prospectivamente el valor del IMCL para el diagnóstico de ERR en población seleccionada de un centro terciario.
Pacientes y métodos. Se estudiaron 66 pacientes (36 varones), remitidos por las Secciones pediátricas de Cirugía (1), Alergia (8), Gastroenterología (24), Neumología (32), Hematología (1) y Neonatología (1), incluidos consecutivamente por sospecha clínica de RGE entre diciembre 1999 y febrero 2003. Se realizó estudio baritado del tracto digestivo superior en 65 pacientes. En todos se hizo pHmetría de doble canal durante 24 h (el índice de Boix-Ochoa $ 12 fue considerado patológico), endoscopia digestiva con biopsia esofágica y de antro para estudio de Helicobacter pylori, endoscopia respiratoria con LBA y estudio citológico de la muestra para la determinación del IMCL (valor $ 85 patológico). Los pacientes fueron tratados según criterio facultativo con anti-H2/omeprazol, procinéticos o una combinación de ambos, valorando la respuesta clínica a los 2-3 meses. La decisión quirúrgica (técnica de Nissen) se individualizó en función de la clínica y los resultados de las exploraciones complementarias. La infección (microbiológica o histológica) por H. pylori fue tratada. Se consideró diagnóstico positivo de RGE el haber sido sometido a cirugía antirreflujo o haber objetivado mejoría o resolución clínica con el tratamiento farmacológico; y de ERR haber presentado síntomas respiratorios además de reunir criterios de RGE.
Resultados. La sintomatología referida fue respiratoria (23 casos), digestiva (22), ambas (20) o anemia ferropénica recurrente (1). La edad mediana de inicio fue 0,6 años para el grupo respiratorio, 1,5 para el digestivo, 1,85 para el mixto y 8 años para el que debutó con anemia (p = 0,04 para los tres primeros grupos). Presentaron RGE el 38, 77, 75 y 100 % de los pacientes para cada uno de los grupos. De éstos se intervinieron el 22, 24, 20 y 100 % respectivamente (total 10 pacientes). Los pacientes con RGE iniciaron más tardíamente la clínica que los no afectos (3,3 frente a 1,5; p = 0,02). No hubo diferencias en la edad de inicio de la clínica entre los diagnosticados de ERR y los que no lo fueron (2,3 frente a 2,9). La media del IMCL fue similar entre los grupos con RGE y sin RGE (57 frente a 44; pNS); y entre los grupos con ERR y sin ERR (59 frente a 49; pNS). La sensibilidad y especificidad fueron 25 y 81 %, respectivamente, en una población cuya prevalencia fue del 36 %.
Conclusión. El IMCL no parece ser útil para el diagnóstico de ERR en población seleccionada.
DISFUNCION DE LAS CUERDAS VOCALES EN UN NIÑO CON ASMA BRONQUIAL
D. Gómez-Pastrana1, S. Rodríguez1, F. Valenzuela2, M. Ribera3, M. García3, J.R. Prieto Lucena4 y J. Ortiz1
1Servicio de Pediatría. 2Servicio de Neumología.
3Servicio de ORL. Hospital de Jerez de la Frontera.
4Servicio de Foniatría. Hospital Puerta del Mar de Cádiz. España.
La disfunción de las cuerdas vocales (DCV) es una entidad poco frecuente que cursa con una aducción inapropiada de las cuerdas vocales durante algún momento del ciclo respiratorio produciendo una obstrucción funcional de la vía respiratoria. Clínicamente se manifiesta como episodios de origen y fin bruscos de estridor o de un sonido que puede ser confundido con las sibilancias, por lo que son frecuentes los errores diagnósticos, generalmente considerándolos como crisis de asma.
Se presenta el caso clínico de un niño de 10 años con asma y polisensibilización a neumoalérgenos y alimentos con un cuadro de estridor inspiratorio iniciado en el contexto de una crisis de asma. El cuadro se prolongó durante 2 meses con estridor intermitente, tanto de día como de noche, siendo diagnosticado erróneamente como crisis de asma y laringitis a pesar de no responder al tratamiento habitual. Ingresa en nuestro centro donde se realizó estudio completo, incluyendo valores de C1-inhibidor, pHmetría esofágica durante 24 h y resonancia magnética de laringe y tráquea, que fueron normales. La fibrobroncoscopia no se consiguió efectuar durante un episodio de estridor, objetivándose únicamente fasciculación ocasional de las cuerdas vocales. A las 2 semanas el cuadro cedió de forma espontánea.
Un año después del episodio inicial comienza de nuevo con estridor inspiratorio. Cuatro días antes había tenido reacción alérgica tras comer un fruto seco. Además, el niño estaba preocupado por un partido de fútbol "importante" que tenía que jugar días después. En la espirometría forzada se apreció un aplanamiento del asa inspiratoria e interrupción del asa espiratoria propios de la DCV. Se realizó fibrolaringoscopia durante el episodio agudo que demostró la aducción de las cuerdas vocales durante la inspiración, dejando una pequeña apertura romboidal posterior, característica del cuadro. Actualmente el niño presenta episodios ocasionales de estridor que se controlan con ejercicios de foniatría y respiración abdominal. Se presenta el vídeo correspondiente al caso clínico.
ESTUDIO TRAP: TRATAMIENTO Y RECURSOS EN EL ASMA PEDIATRICO EN ESPAÑA
A. Escribano1 L. García Marcos2, J. Garde3, J.J. Morell4, J. Pellegrini5 y J.A. Castro-Rodríguez6
1Neumología Pediátrica. Hospital Clínico. Universidad de Valencia. 2Unidad de Investigación de Cartagena. Universidad de Murcia.
3Sección de Alergia Pediátrica. Hospital Universitario de Elche.
4Centro de Salud Barcarrota. Badajoz. 5Centro de Salud Pizarrales. Salamanca. España. 6Sección de Neumología Pediátrica. Universidad Chile. Santiago Chile.
Objetivos. Conocer los recursos con los que cuentan los pediatras españoles para diagnosticar y tratar el asma y la forma de utilizarlos y aplicarlos.
Material y métodos. Muestra al azar de 3.000 pediatras, a los que se les distribuyeron unos cuestionarios en los que se recogían datos demográficos, se planteaban 3 casos clínicos con diversas opciones terapéuticas, preguntas sobre manejo, recursos y técnicas diagnósticas del asma infantil, derivación de los pacientes y epidemiología. Se hace un análisis descriptivo de los resultados.
Resultados. La tasa de participación fue del 78,2 %. Los grupos más numerosos fueron los pediatras con 11 a 25 años de especialidad. La mayor parte de los encuestados (80 %) afirmaban tener presentes las guías internacionales para diagnosticar y tratar el asma. Un 62 % dice disponer de espirómetro o de medidores de pico flujo y un 51,4 % sabe manejarlos. Sin embargo el 34,8 % no los utiliza por carecer de tiempo o de entrenamiento que es solicitado por un 43,7 %, La mayoría (65-68 %) desarrolla tareas educativas e informativas dirigidas a los padres y niños asmáticos, fundamentalmente sobre las bases fisiopatológicas de la enfermedad, técnicas inhalatorias y medidas de control ambiental. Sólo en el 30 % de los casos se cuenta con la participación de enfermería para controlar y formar a estos pacientes y la mayoría (65 %) no cuenta con un programa de atención específica al niño asmático. El 19 % controla por sí solo a sus pacientes sin derivarlos al alergólogo o neumólogo, mientras que el 71 % comparte su atención con estos especialistas con el fin de completar su estudio o remitirles los pacientes más graves. Sin embargo 21 % no cuenta con neumólogo de referencia frente al 8,9 % que no dispone de alergólogo. 31 % de los encuestados mostraron interés por participar en estudios multicéntricos sobre asma infantil.
Conclusiones. Una gran parte de los pediatras extrahospitalarios no disponen de personal y aparataje adecuados para el diagnóstico y tratamiento del niño asmático, pero conocen su manejo y tratan de coordinar su asistencia con sus centros hospitalarios de referencia. Una planificación coordinada entre los distintos niveles asistenciales mejoraría y permitiría el máximo aprovechamiento de los recursos materiales y humanos en favor del niño asmático.
MANEJO DEL PRIMER EPISODIO DE SIBILANCIAS EN UN LACTANTE ATOPICO POR LOS PEDIATRAS ESPAÑOLES
A. Escribano1, L. García Marcos2, J.J. Morell3, J. Garde4, J. Pellegrini5 y J.A. Castro-Rodríguez6
1Neumología Pediátrica. Hospital Clínico. Universidad Valencia.
2Unidad Investigación Cartagena. Universidad Murcia.
3Centro de Salud Barcarrota. Badajoz. 4Sección Alergia Pediátrica.
Hospital Universitario de Elche. 5Centro de Salud Pizarrales. Salamanca. España. 6Sección Neumología Pediátrica. Universidad Chile. Santiago Chile.
Objetivo. Conocer cómo tratan los pediatras españoles el primer episodio agudo de sibilancias de un lactante atópico.
Material y métodos. Se eligió una muestra al azar de 3.000 pediatras, a los que se interrogó sobre cómo actuar ante el caso de un lactante de 5 meses, con historia familiar y personal de atopia, que presenta sibilancias de inicio súbito, con afectación general leve-moderada. Las respuestas se valoraron en función de sus datos demográficos (edad, sexo, años y modo de especialización, puesto de trabajo [Htal, Centro Salud], área asistencial [urbana o rural], provincia [costera o interior] e interés por el asma). Se utilizó la regresión logística para el análisis multivariante y el test del chi cuadrado para valorar la relación entre tratamientos y variables demográficas, expresando los resultados en porcentajes o en odds ratio.
Resultados. La tasa de participación fue del 78 %. Sólo el 5,5 % hubieran remitido al niño a Urgencias del Hospital, predominando entre ellos los pediatras que trabajaban en ese ámbito frente a Centro de Salud (10,3 % frente a 4,4 %, p < 0,001), en áreas urbanas frente a rurales (6,5 % frente a 3,6 %, p = 0,01) o en provincias del interior frente a zonas costeras (7,5 % frente a 4,4 %, p = 0,002). El tratamiento de elección fue los broncodilatadores de rescate (BDr) con cámara de inhalación y mascarilla (90,4 %), cada 4 O 6 h (24 y 29 %, respectivamente), aunque sólo 31,2 % los utilizaron como tratamiento único. El resto escogió asociarlos a corticoides, orales (18,9 %) o inhalados (CEI) (13,4 %), o a bromuro de ipratropio (6,7 %). Tras el ataque, un 44,2 % no habría iniciado tratamiento de base, pero el 20,1 % hubiera pautado CEI, ketotifeno (4,7 %) o teofilina oral (12 %). Los factores asociados con el uso de CEI fueron la especialización por escuela profesional (OR, 1,45; 1,12-1,85) y el trabajo en un Centro de Salud (OR, 1,31; 1,01-1,69) o en área rural (OR, 1,28; 1,01-1,69). Un 24,6 de los pediatras hubiera valorado al niño a las pocas horas y 51,8 % al día siguiente, y la gran mayoría (77 %) no creía necesario remitir al niño al alergólogo o al neumólogo infantil.
Discusión. En la presentación del caso no quedaba claro si se trataba, o no, de una bronquiolitis, de ahí la dificultad para evaluar las opciones terapéuticas. De cualquier forma aunque los BDr inhalados fueron el tratamiento de elección, llama la atención la sobreutilización de CEI, tanto durante el ataque como después de la crisis.
Conclusiones. Los BDr por vía inhalada fueron los fármacos de elección para vencer el episodio agudo. Los pediatras hospitalarios y/o urbanos y/o con menos años de especialización fueron los menos proclives al uso de CEI en la crisis o tras el primer episodio de sibilancias.
HALLAZGOS ENDOSCOPICOS EN NIÑOS CON SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA Y REFLUJO GASTROESOFAGICO
M.D. Pastor, M. Sánchez-Solís, J.M. Martos, J. Sola, A. Bas y J.L. Roqués
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Introducc ión. En los últimos años se han descrito lesiones endoscópicas de la vía aérea en niños con RGE, e incluso se ha propuesto un "score" a tal respecto. Por otro lado también se conoce la posibilidad, en estos pacientes, de microaspiraciones demostrables mediante la presencia e lipófagos en líquido de BAL. Ambas patologías se han relacionado con pacientes que presentan síntomas respiratorios como principal manifestación clínica del RGE.
Objetivo. Hemos querido conocer, en nuestros enfermos, las lesiones endoscópicas descritas y si éstas se relacionan con los valores de la pHmetría esofágica y la presencia de lipófagos en el BAL.
Material y método. En 17 niños con sintomatología respiratoria (asma con especial manifestación nocturna, laringitis recurrente y/o crisis de apnea) y RGE diagnosticado mediante tránsito intestinal superior y pHmetría esofágica, se realiza fibrobroncoscopia para puntuar las lesiones halladas de acuerdo al score de Carr que oscila entre 0 (normal) y 24 puntos (Carr et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:369-374) y realizar BAL y estudiar en él el % de macrófagos cargados con lípidos. El estudio estadístico se realizó mediante paquete estadístico SSPS y se realizó análisis de correlación y, para el contraste de medias el test de la t de Student.
Resultados. Se realizó el estudio en 6 casos con Laringitis recurrente, 10 con asma y 5 con apneas; en 6 enfermos se asociaba asma con laringitis o apnea. La pHmetría mostró los siguientes resultados media (DE): número de episodios con pH < 4 135,2 (80,8 %); número episodios con pH < 4 y duración > 5 min: 3,53 (3,57); episodio más largo: 19,82 (19,98) minutos; tiempo total con pH < 4: 110,7 (90,16) minutos; % tiempo con pH < 4: 8,2 (6,6). En todos los casos se encontró una o más lesiones endoscópicas Las lesiones mas frecuentes fueron: Edema de aritenoides 17/17 (100 %), Lesiones en las cuerdas vocales 16/17 (94 %), hipertrofia de amígdala lingual en 15/17 (88,2 %) y edema retroglótico en 15/17 (88,2 %). El valor medio del score de Carr fue 10,53 (2,66) puntos. Se encontró un recuento de lipófagos igual o menor al 5 % de los macrófagos en 10 de los pacientes, pero en otros 5 (29,4 %) el recuento se encontraba entre el 20 y el 60 %.
No hemos encontrado correlación estadísticamente significativa entre las siguientes variables porcentaje de lipófagos frente a score de Carr (r = 0,13; p = 0,61); porcentaje de lipófagos frente a porcentaje de tiempo con pH < 4 (r = 0,44; p = 0,866); porcentaje de lipófagos frente a número episodios con pH < 4 (r = -0,06; p = 0,82); score de Carr frente a porcentaje de tiempo con pH < 4 (r = -0,227; p = 0,381) ni score de Carr frente a número de episodios con pH < 4 (R = -0,096; p = 0,713).
Considerando como patológico el hallazgo de lipófagos en una proporción > 5 %, tampoco hemos encontrado que existan diferencias estadísticamente significativas entre las medias del número de episodios con pH < 4, porcentaje de tiempo con pH < 4 ni del score de Carr entre los grupos con porcentaje de lipófagos patológico frente a no patológico (t de Student = 0,2; p = 0,98, t = -0,147; p = 0,885 y t = -0,453; p = 0,657, respectivamente).
Conclusiones. 1. En el RGE es frecuente encontrar lesiones endoscópicas de la vía aérea. 2. Con un frecuencia nada despreciable un 29,4 % en nuestros casos se encuentran lipófagos en el BAL indicativos de microaspiraciones. 3. No hemos encontrado que los valores de la pHmetría tengan relación ni con las alteraciones endoscópicas ni con el porcentaje de lipófagos hallados ni tampoco ambos hallazgos entre sí.
DREPANOCITOSIS (ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES). COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
A. Cardona1, S. Liñán1, N. Cobos1, A. Moreno1, S. Gartner1, C. DÍaz de Heredia2, J.J. Ortega2
1Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística.
2Servicio de Hematología y Oncología. Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. España.
Las corrientes migratorias, han puesto de manifiesto una serie de patologías hasta este momento poco frecuentes en nuestro medio. La anemia de células falciformes (drepanocitosis), es una de ellas. Se trata de una enfermedad congénita caracterizada por una alteración en la estructura de la cadena b de la globina producida por la sustitución de un aminoácido, el ácido glutámico por la valina, originandose la hemoglobina S (HbS). Los cambios producidos en los eritrocitos son los causantes de episodios vasooclusivos en diferentes órganos y tejidos.
Objetivo. Analizar las manifestaciones respiratorias que han presentado, los pacientes que componen nuestra serie.
Metodología. Estudio retrospectivo de una serie de 22 pacientes, afectados de esta patología y controlados en nuestro hospital entre los años 1985 y 2001.
Resultados. La media de edad de los pacientes es de 39 meses, habiéndose diagnosticado el 54 % de ellos antes de los 2 años de edad. La práctica totalidad de ellos, correspondían a etnias de países africanos o centroamericanos. Las complicaciones respiratorias se han presentado en 6 (27,2 %) de nuestros pacientes.
En dos de ellos (9 %) bajo la forma de bronquitis de repetición con componente de broncoespasmo. Tres (13,6 %) presentaron a lo largo de su evolución, cuadros febriles con infiltrados pulmonares de localización con un claro predominio derecho y uno (4,5 %), el caso más demostrativo, presentó varias complicaciones respiratorias: neumonía basal bilateral, laringotraqueobronquitis y en cuatro ocasiones un síndrome de tórax agudo dos de ellos asociados a derrame pleural. Presenta una importante alteración de su función pulmonar predominando un síndrome mixto restrictivo-obstructivo (FVC, 63 %, FEV1, 57 %, MEF, 50:40 %). El estudio gammagráfico muestra una clara hipoperfusión (29 %) de todo el pulmón izquierdo. Lesiones de fibrosis y bronquiectasias se visualizan en la TC torácica. Actualmente mantiene una situación estable.
Conclusión. Destacamos el elevado índice de complicaciones respiratorias en nuestros pacientes, por lo cual es importante efectuar un diagnóstico y un tratamiento precoz. El conocimiento de esta patología puede permitirnos reducir la morbilidad de esta entidad.
HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA: IMPACTO DE LOS NUEVOS TRATAMIENTOS MÉDICOS
A. Moreno1, A. Cardona1, N. Cobos1, S. Liñán1, S. Gartner1, I. de Mir1, M. Pujol2 y J. Casaldàliga3
1Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística.
2Cuidados Intensivos Pediátricos y 3Cardiología Pediátrica. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona. España.
La hipertensión pulmonar primaria en su historia natural ofrece unas expectativas de supervivencia muy limitadas.
Objetivos. Revisar la experiencia en los últimos 3 años en el tratamiento de niños con hipertensión pulmonar primaria, tras la introducción de nuevos tratamientos médicos.
Metodología. Se han evaluado 5 pacientes afectos de hipertensión pulmonar primaria, con edades entre 2 meses y 7 años. Se realizó cateterismo con prueba vasodilatadora en 4 de 5 pacientes. El seguimiento clínico se ha realizado mediante ecocardiografía y la prueba de caminar 6 min según la edad de los pacientes.
Resultados. Dos de los pacientes estaban afectos de hipertensión pulmonar familiar y tres esporádica. Una paciente de 2 meses de edad presentó una prueba vasodilatadora positiva con óxido nítrico inhalado. Se instauró tratamiento con nifedipino oral. A los 3 años de tratamiento la paciente permanece asintomática y la presión pulmonar se ha normalizado.
Dos niñas de 6 y 7 años de edad en clase funcional II de la OMS y con prueba vasodilatadora negativa, han recibido tratamiento con iloprost nebulizado. A los 18 y 15 meses de tratamiento han pasado a clase funcional I, la presión pulmonar ha disminuido desde 110-100 a 60 y 50 mmHg, respectivamente, y la distancia recorrida en 6 min ha aumentado en 160 y 130 m, respectivamente.
Un paciente de 2 años de edad en clase funcional III y con prueba vasodilatadora negativa recibió tratamiento con epoprostenol intravenoso en infusión continua, durante 3 meses, sin mejoría, por lo que se decidió su entrada en lista de espera de trasplante pulmonar. Dos días después falleció de forma súbita por crisis de hipertensión pulmonar.
Una niña de 22 meses empieza en clase IV con síncopes y cuadros de bradicardia extrema, precisando ventilación mecánica. Se consigue estabilizar la situación clínica con tratamiento combinado con óxido nítrico inhalado, epoprostenol, bosentan y sildenafilo, incluyéndose en lista de espera de trasplante pulmonar que se realiza 2 meses después.
Conclusiones. La aparición de nuevos tratamientos médicos ha mejorado de forma considerable la supervivencia de los niños afectos de hipertensión pulmonar primaria. En los casos que no responden el trasplante pulmonar constituye la única alternativa terapéutica.
DETERMINANTES DEL MANEJO CLINICO DEL ASMA INFANTIL EN BARCELONA Y SABADELL: RESULTADOS DEL ESTUDIO SARI
O. Asensio1, E. Durán-Tauleria2, M. Vergara-Duarte2, M.J. Amengual1, M. Bosque1, J. Sunyer2,3 y J.M. Anto2,3
1Unitat de Pneumología i Al.lèrgia Pediàtrica, Hospital de Sabadell, corporació Parc Taulí (CSPT), 2Unitat de Recerca Respiratòria i Ambiental (URRA), Institut Municipal d'Investigació Mèdica (IMIM), 3Ciències Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona. España.
Objetivo. El objetivo de este análisis fue investigar los determinantes del manejo clínico del asma infantil.
Metodología. Para este análisis se ha utilizado la base de datos del estudio SARI. El estudio se realizó en dos etapas. La fase I tiene un diseño transversal y se incluyeron niños de 7-8 años de edad matriculados en las escuelas de educación primaria públicas y privadas de las ciudades de Barcelona y Sabadell. Para la recogida de datos sobre síntomas respiratorios y factores de riesgo se utilizó un cuestionario basado en el protocolo del estudio ISAAC II. La fase II tiene un diseño tipo caso-control anidado. Los casos se seleccionaron en base a 6 grupos de síntomas y el grupo control fue una muestra aleatoria de niños asintomáticos. Para la recogida de datos de esta fase, se diseñó un cuestionario específico para información sobre tratamiento y utilización de servicios. A todos ellos se les invitó a realizar una prueba de hiperreactividad bronquial, extracción sanguínea para IgE total, Phadiatop e IgE específicas.
Resultados. De un total de 10.821 niños de la fase I, en base a los síntomas respiratorios se seleccionaron 2.070 casos (tasa de respuesta 79,1 %) y 1.015 controles (tasa de respuesta 78,5 %). Un total de 2.222 niños realizaron un test de hiperreactividad bronquial y a 1.840 IgE total, Phaditop e IgE específicas. Los niños con sibilancias en los últimos 12 meses y diagnóstico de asma, sólo al 67 % se les había prescrito broncodilatadores b2, y al 55 % esteroides. El factor más determinante de que tuvieran estos fármacos prescritos fue la visita al médico, odds ratio 9,22 (IC 95 %, 3,4-24,9) para broncodilatadores b2 y 13,6 (IC 95 %, 3,8-48,4) para esteroides. Los niños con sibilancias en los últimos 12 meses pero sin diagnóstico de asma, sólo al 39 % se les habían prescrito broncodilatadores b2 y al 21 % esteroides. El segundo determinante más importante fue el haber tenido acceso a una prueba de alergia y especialmente cuando ésta era positiva. No se encontró una asociación entre el nivel socioeconómico, el modelo de atención primaria (reformado/no reformado), seguro de asistencia privada y la prescripción de fármacos.
Conclusiones. El actual nivel de subtratamiento pone en evidencia la necesidad de realizar intervenciones coste/efectivas para mejorar el manejo clínico del asma infantil en nuestro medio.
VARIABILIDAD EN LA PREVALENCIA DE ASMA Y SINTOMAS ASOCIADOS SEGUN DISTRITO Y NIVEL SOCIOECONOMICO: RESULTADOS DEL ESTUDIO SARI
O. Asensio1, E. Durán-Tauleria2, M. Vergara-Duarte2, M.J. Amengual1, M. Bosque1, J. Sunyer2,3 y J.M. Anto2,3
1Unitat de Pneumología i Al.lèrgia Pediàtrica, Hospital de Sabadell, corporació Parc Taulí (CSPT). 2Unitat de Recerca Respiratòria i Ambiental (URRA), Institut Municipal d'Investigació Mèdica (IMIM). 3Ciències Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona. España.
Objetivo. 1. Analizar si existen variaciones en la prevalencia de asma, rinitis y dermatitis atópica según distrito. 2. Explorar si existe una asociación entre asma y nivel socioeconómico.
Metodología. Para este análisis se ha utilizado la base de datos de la fase I del estudio SARI. El estudio tiene un diseño transversal y se incluyeron niños de 7-8 años de edad matriculados en las escuelas de educación primaria públicas y privadas de las ciudades de Barcelona y Sabadell que aceptaron participar en el estudio. Para la recogida de datos sobre síntomas respiratorios y factores de riesgo se utilizó un cuestionario basado en el protocolo del estudio ISAAC II. Los cuestionarios fueron distribuidos por los tutores de la escuela a los padres y éstos lo rellenaron y devolvieron a la escuela. Como indicador del nivel socioeconómico se utilizó el índice de clasificación económica familiar (ICEF) estimado por el Instituto Municipal de Estadística de Barcelona.
Resultados. De un total de 410 escuelas registradas 356 (86,8 %) aceptaron participar en el estudio. En estas escuelas había un total de 12.382 niños registrados y obtuvimos respuesta al cuestionario de 10.821 (tasa de respuesta del 87,4 %). La prevalencia de sibilancias alguna vez en la vida fue del 29,7 % y en los últimos 12 meses del 10,3 %. Un 7,7 % tuvieron de 1 a 3 ataques de asma y un 2,1 % más de 4 ataques en los últimos 12 meses. Un 7,2 % manifestaron haber tenido alguna vez asma. Existe una variabilidad importante en la prevalencia y ésta se incrementa con la gravedad. Los niños que tuvieron más de 4 ataques de asma en los últimos 12 meses y que viven en el distrito VI (Gràcia) en comparación con el distrito V (Sarrià-Sant Gervasi) tienen un riesgo más elevado, odds ratio 4,9 (IC 95 %, 2,02-12,0). Los niños que viven zonas con el nivel socioeconómico más bajo tienen un riesgo más elevado de haber tenido sibilancias en los últimos 12 meses , odds ratio 1,94 (IC 95 %, 1,50-2,52). El riesgo incrementa con la gravedad, para los que han tenido más de 4 ataques de sibilancias el riesgo es 3,9 (IC 95 %, 1,98-6,20). En contraste el riesgo de dermatitis atópica es más bajo en el nivel socioeconómico más bajo, odds ratio 0,42 (IC 95 %, 0,35-0,52).
Conclusiones. Existe variabilidad en la prevalencia de síntomas asociados a asma y éstos están asociados al nivel socieconómico.
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN EL NIÑO CON PRUEBA TUBERCULINICA POSITIVA
A. Pérez, O. Asensio, M. Bosque, L. Valdesoiro,
E. Larramona, D. Mariscal, C. Martín, T. Torrabias y M. Fletas.
Hospital de Sabadell. Consorcio Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.
Objetivos. El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar (TBCp) y la diferenciación entre infección tuberculosa latente (ITL) y enfermedad tuberculosa (ET) sigue siendo difícil y en ocasiones probablemente condicione subdiagnóstico. Nuestro objetivo ha sido explorar qué características epidemiológicas, clínicas y radiológicas en niños con prueba de tuberculina positiva (PT +) se correlacionan mejor con el resultado bacteriológico positivo, considerado como prueba oro para el diagnóstico de ET.
Metodología. En estos últimos 7 años a todos los niños con PT + se les proponía ingresar en el hospital para la recogida de muestras respiratorias y estudio radiológico. Se consideraron ET todos aquellos PT + con aislamiento de Mycobacterium tuberculosis (cultivo, tinción o PCR) y/o radiografía o TC torácica sugestivas de TBC. Se analizaron variables como la edad, sexo, riesgo social, ambiente epidemiológico, síntomas, radiografía de tórax y la TC torácica. Para el análisis estadístico se utilizaron los test de la t de student y la chi cuadrado.
Resultados. Se incluyeron 86 niños con PT + . Se diagnosticaron de ET 38 pacientes (44 %) y de ITL 48 (56 %). Entre los ET, el 34 % presentaban radiografía de tórax normal, el 27 % TC torácica normal y sintomatología banal, con lo que probablemente no hubiesen sido diagnosticados. Fuera de las variables clínicas y radiológicas se encuentran diferencias significativas entre los ET y los ITL en variables como la edad mayor de 4 años y antecedente de contacto tuberculoso conocido. En los pacientes con PT + y radiografía tórax normal, la presencia de contacto conocido implica mayor probabilidad de tener una ET que una ITL.
Conclusiones. La TBCp plantea importantes problemas diagnósticos. Se desconoce la importancia que puede tener en la ET del niño su subdiagnóstico y subtratamiento. Probablemente se precisa de métodos diagnósticos que posean mayor sensibilidad y especificidad. La presencia en niños PT + de radiografía de tórax o TC normales no descarta la posibilidad de ET. En niños menores de 4 años o con existencia de contacto conocido el estudio bacteriológico de muestras respiratorias podría ser aconsejable.
FUNCION PULMONAR EN NIÑOS CON PECTUS EXCAVATUM: EFECTO DE LA CORRECCION QUIRURGICA
A. Martínez Gimeno, M.D. Delgado Muñoz, G. García Hernández, E. Herrero López, M.C. Luna Paredes, M. López Maestro y F.J. Berchi.
Sección de Neumología y Alergia Pediátricas y Servicio de Cirugía Pediátrica. Departamento de Pediatría del Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Objetivos. El pectus excavatum es la malformación torácica más frecuente, en la que la indicación de la corrección quirúrgica puede establecerse por motivos estéticos, respiratorios o cardiovasculares. El objetivo de este estudio es evaluar la repercusión de esta malformación sobre la función pulmonar y su modificación con la corrección quirúrgica.
Metodología. Fueron elegibles para el estudio los pacientes que consultaron en el Servicio de Cirugía Pediátrica para evaluar la indicación de corrección quirúrgica del pectus excavatum. Se estudian las variables de función pulmonar (espirometría y pletismografía), la realización o no de corrección quirúrgica y las variables de función pulmonar tras la cirugía.
Resultados. Participaron un total de 40 pacientes, con edad media de 9,5 años. En conjunto, en el estudio basal mostraron un patrón restrictivo leve en la espirometría (FVC, 79,9 ± 16,5 %; FEV1, 91,6 ± 18,2 %). Se realizó corrección quirúrgica en 16 pacientes (valores basales de FVC, 73,8 ± 16,4 %; FEV1, 83,5 ± 18,0 %). Los valores espirométricos posquirúrgicos disminuyeron (FVC, 64,9 ± 19,7 %; FEV1, 74,8 ± 24,0 %) aunque la diferencia con los basales no alcanza la significación estadística.
Conclusiones. El pectus excavatum no produce una afectación respiratoria universal y sólo la mitad de estos niños tienen un patrón restrictivo. La corrección quirúrgica tiene resultados pobres sobre la función pulmonar medida por espirometría.
NEUMONITIS INTERSTICIAL ASOCIADA A SINDROME DE STEVENS-JOHNSON INDUCIDO POR LAMOTRIGINA
F. Romero Andújar1, J.J. García-Peñas2, M.C. Romero Andújar1, M.A. Neira Rodríguez3 y G. Martos2
1Unidad de Neumología Infantil. Hospital San Rafael. Madrid. 2Sección de Neurología-2. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. 3Sección de Neumología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España.
Introducción. El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una reacción de hipersensibilidad, habitualmente producida por agentes infecciosos (principalmente, herpesvirus y micoplasma) y por fármacos (fundamentalmente, antimicrobianos y antiepilépticos).
Objetivo/metodología. Presentación de un caso de neumonitis intersticial asociada a SSJ inducido por lamotrigina (LTG), analizando la presentación clínica y la evolución natural de la enfermedad.
Resultados/caso clínico. Adolescente de 12 años de edad, portador de encefalopatía epiléptica tipo síndrome de Lennox-Gastaut secundario a patología perinatal, en tratamiento con ácido valproico (VPA) desde hace 2 años y con lamotrigina (LTG) desde hace 2 meses. Consulta en el servicio de urgencias por cuadro clínico de 48 h de evolución con dificultad respiratoria progresiva, fiebre, tos seca, exantema difuso pruriginoso y úlceras en la boca. En la exploración física, destacaba la presencia de hipertermia (40 °C), hipotensión (90/40 mmHg), taquipnea y tiraje subcostal intensos, exantema multiforme con lesiones habonosas y elementos "en diana", conjuntivitis bilateral, queilitis, gingivoestomatitis y uretritis. La saturación de oxígeno (pulsioximetría) no superaba la cifra del 80 %. La radiografía de tórax mostraba la presencia de infiltrados intersticiales difusos bilaterales. La analítica general evidenciaba leucopenia (1.500 leucocitos/mm3), neutropenia (500 neutrófilos/mm3), trombopenia (75.000 plaquetas/mm3), aumento de transaminasas (GOT: 220 U/l; GPT: 450 U/l) y elevación de las cifras de PCR (16 mg/dl). Ingresado inicialmente en UCIP, requiriendo ventilación mecánica durante 2 días. Tratado con antibioticoterapia empírica para paciente neutropénico y metilprednisolona, que se mantuvieron durante 2 semanas. Los cultivos para agentes bacterianos y las serologías para virus, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, Borrelia y Coxiella, fueron negativos. La normalización clínica se produjo a las 4 semanas de evolución y las radiografías persistieron alteradas durante 2 meses.
Conclusiones. la asociación de neumonitis intersticial con SSJ y neutropenia, en un paciente que recibe politerapia con LTG y VPA, debe hacernos sospechar la presencia de una reacción de hipersensibilidad grave con riesgo evolutivo de insuficiencia respiratoria aguda que puede necesitar ventilación mecánica. En el diagnóstico diferencial de estos pacientes, debe considerarse siempre la posibilidad de una infección por Mycoplasma o Legionella.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA COMO FORMA DE PRESENTACION DE MIOPATIA NEMALINICA
F. Romero Andújar1, J.J. García-Peñas2, M.C. Romero Andújar1, M.A. Neira Rodríguez3 y G. Martos2
1Unidad de Neumología Infantil. Hospital San Rafael. Madrid.
2Sección de Neurología-2. Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús. Madrid. 3Sección de Neumología. Hospital Infantil Universitario
del Niño Jesús. Madrid. España.
Introducción. las miopatías congénitas son un grupo heterogéneo de miopatías estructurales, habitualmente bien toleradas, que en algunos casos pueden presentar afectación de musculatura respiratoria (de forma aguda o evolutiva) con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) potencialmente grave.
Objetivo/metodología. presentación de un caso de miopatía nemalínica que se puso de manifiesto en el contexto de un cuadro de debilidad de la musculatura respiratoria con IRA grave.
Resultados/caso clínico. lactante de 16 meses de edad que consulta en el Servicio de Urgencias por cuadro de fiebre, tos y dificultad respiratoria progresiva de 24 h de evolución. No existían antecedentes familiares de interés, y el embarazo, parto y período neonatal habían cursado sin incidencias. En el desarrollo psicomotor destacaba tan sólo un discreto retraso en la adquisición de los hitos motores (sostén cefálico: 5 meses; sedestación: 9 meses; reptación: 11 meses; bipedestación: 14 meses; marcha con ayuda: 16 meses). En la exploración física realizada en urgencias destacaba la presencia de fiebre elevada (39,5 °C), taquipnea y tiraje intensos, empleo de musculatura respiratoria accesoria, cianosis perioral, roncus difusos en la auscultación pulmonar, hipotonía global y escasa motilidad espontánea. La pulsioximetría objetivaba cifras de saturación de oxígeno (SatO2) entre 60-70 %. La radiografía de tórax, el hemograma y la bioquímica sérica no mostraban anomalías. Ante la presencia de una SatO2 persistentemente baja, con hipoxemia e hipercapnia progresivas, necesitó ingreso en UCIP con intubación y ventilación mecánica. Durante su ingreso en UCIP, destacaba la presencia de una hipotonía grave con tetraparesia flácida y sensorio conservado, siendo imposible disminuir la asistencia respiratoria. Ante la sospecha de una patología neuromuscular, se realizó un estudio de enzimas musculares, que no mostró alteraciones; un EMG, que evidenció un trazado miopático; y una biopsia muscular que permitió llegar al diagnóstico de miopatía nemalínica. En su evolución posterior, ha necesitado la práctica de una traqueostomía y necesita asistencia respiratoria crónica domiciliaria.
Conclusiones. Ante la presencia de una debilidad aguda de la musculatura respiratoria en un lactante, con imposibilidad para realizar la retirada de la ventilación mecánica, debemos sospechar la posibilidad de que exista una patología neuromuscular de base (principalmente, atrofia espinal infantil o miopatías estructurales).
METABOLITOS DEL ACIDO ARAQUIDONICO EN LA FIBROSIS QUISTICA
S. Gartner1, C. Picado2, J. Roselló-Catafau3, A. Moreno1, J. Mullol4, F. Pumarola5 J. De Gracia1, A. Álvarez1, S. Liñán1 y N. Cobos1
1Unidad Fibrosis Quística Vall d'Hebron. Barcelona. 2Servicio de Neumología. Hospital Clínic. Barcelona. 3Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Barcelona. 4Servicio ORL. Hospital Clínic. Barcelona. 5ORL Cirugía Pediátrica Vall d'Hebron. Barcelona. España.
Objetivos. Estudiar el papel de los metabolitos del ácido araquidónico y de los cisteinil leucotrienos en la patogenia de la inflamación en la fibrosis quística (FQ). Analizar si hay relación entre las concentraciones en las secreciones nasales de los pacientes con FQ y diferentes parámetros clínicos y de laboratorio.
Material y métodos. Estudiamos a 60 pacientes con FQ estables con edades comprendidas entre 8 y 40 años que se controlan habitualmente en la Unidad de FQ del Hospital Vall d'Hebron. El 56 % eran menores de 18 años y 33 eran hombres. Se incluyeron a 30 sujetos sanos con edades comprendidas entre 8 y 50 años como grupo control. A ambos grupos se les realizó lavados nasales con 4 ml de suero fisiológico instilados a través de una sonda con balón inflable. Las secreciones nasales obtenidas fueron centrifugadas y el sobrenadante se congeló a 80 °C. Posteriormente se determinaron los niveles de prostaglandinas (PGE2) y de cisteinil leucotrienos en dichas muestras por métodos de inmunohistoquímica. Además, a los pacientes con FQ se les determinó óxido nítrico nasal (ONN), IgE en sangre y pruebas cutáneas frente a neumoalérgenos.
Resultados. No observamos diferencias significativas entre los pacientes de FQ y el grupo control en relación a los niveles de prostaglandinas (241,55 y 293,26 pg/ml) En relación a los niveles de cisteinil leucotrienos, los valores fueron significativamente más bajos en los pacientes con FQ (128,47 y 273,68 pg/ ml; p < 0,05). Al analizar los valores de PGE2 y de cisteinil leucotrienos del grupo de FQ y su correlación entre pruebas cutáneas positivas, IgE y ONN tampoco se encontraron diferencias significativas.
Conclusiones. 1. No hay diferencia de niveles de prostaglandinas en las secreciones nasales entre los pacientes con FQ y los sujetos sanos. 2. Los valores de cisteinil leucotrienos fueron sorprendentemente más bajos en los pacientes FQ 3. No se pudo demostrar la implicación de estos mediadores en la patogenia de la inflamación de la FQ. 4. No se establecieron factores de riesgo entre niveles de PGE2 y de cisteinil leucotrienos, y la presencia de atopia o de niveles bajos de ONN en pacientes con FQ. 5. De acuerdo a nuestros resultados se podría cuestionar el papel de los antileucotrienos en el tratamiento de estos pacientes.
Este proyecto de investigación fue financiado por la "Fundació La Marató de TV3".
POLIPOS NASALES EN PACIENTES CON FIBROSIS QUISTICA
S. Gartner1, C. Picado2, E. Vázquez3, A. Moreno1, J. Mullol4, M. Pellicer5, J. De Gracia1, S. Liñán1 y N. Cobos1
1Unidad Fibrosis Quística Vall d'Hebron. Barcelona. 2Servicio de Neumología. Hospital Clínic. Barcelona. 3Servicio Radiología Infantil. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona. 4Servicio ORL. Hospital Clínic. Barcelona. 5ORL Cirugía Pediátrica Vall d'Hebron. Barcelona. España.
Objetivos. Estudiar las características de los pólipos nasales (PN) y factores asociados en pacientes con fibrosis quística (FQ). Analizar si hay relación entre la presencia de PN y diferentes parámetros clínicos y de labor atorio.
Material y métodos. Estudiamos a 40 pacientes con FQ en fase estable con edades comprendidas entre 8 y 40 años. 23 pacientes eran del género masculino. A todos ellos se les realizó medición de óxido nítrico nasal (ONN), IgE, pruebas cutáneas, prueba funcional respiratoria, estudio microbiológico de esputo, TC de senos, endoscopia nasal y cuestionario de síntomas nasales. Se analizaron sus genotipos, presencia de insuficiencia pancreática y diferentes tratamientos recibidos. El diagnóstico de PN se realizó por endoscopia nasal y/o por TC de senos.
Resultados. En 9 de los 40 pacientes con FQ (22,5 %) se visualizaron PN en la endoscopia nasal (grupo A), mientras que en 14 de 35 (40 %) se visualizaron PN en el TC de senos (grupo B). Todos los PN diagnosticados por endoscopia se visualizaron también en el TC. Se analizaron por separado los grupos A y B, y se establecieron correlaciones con las diferentes variables que se detallan en la tabla siguiente:
Conclusiones. 1. La TC de senos es más rentable que la endoscopia nasal en el diagnóstico de PN. 2. La TC de senos permite diagnosticar PN a edades más tempranas y en pacientes oligosintomáticos. 3. La presencia de PN en ambos grupos se correlaciona con niveles elevados de IgE y colonización crónica por S. aureus. 4. Los pacientes con PN diagnosticados por endoscopia son los que presentan síntomas nasales mucho más acusados. 5. No se establecieron otros factores de riesgo en relación con el desarrollo de PN en nuestros pacientes.
Este proyecto de investigación fue financiado por la "Fundació La Marató de TV3"
CALIDAD DE VIDA EN LOS PADRES DE NIÑOS ASMATICOS. EFECTO DEL TRATAMIENTO REGULAR CON FLUTICASONA
J. Ferrés Mataró, G. Arca Díaz, I. Anquela Sanz, R.M. Ferrés González, M. Sánchez Roselló y M.P. García Hernando
Unidad de Asma Infantil. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
Fundamento. Los padres o cuidadores de los niños afectados de asma están limitados en sus actividades de la vida diaria y experimentan ansiedades y temores debido a la enfermedad de su hijo, y también a los potenciales efectos secundarios de la medicación necesaria para controlar la enfermedad. El cuestionario para valorar este impacto ha sido diseñado por E. Juniper y actualmente disponible en su versión española. Se divide en dos dominios: limitación de actividades (LA), 4 ítems, y función emocional (FE), 9 ítems, que se valoran cada uno en una escala del 1 al 7 (1 = impacto severo, 2 = no afectación). La suma de los dos es el score total (SCT).
Objetivos. Evaluar el impacto en la calidad de vida de los padres de niños asmáticos sintomáticos durante un período de seguimiento medio de 7,6 meses (1-26 meses) pretratamiento y después de modificarlo.
Métodos. 48 pacientes (30 varones y 18 mujeres) con una edad media de 42 meses (12-82 meses) y edad media de aparición del primer brote 7,6 meses (1-26 meses). Se administró el cuestionario a la madre en la primera visita y un segundo al final del período de seguimiento. Se valoró la evolución clínica del asma a un cuestionario que venimos utilizando desde 1993, que valora: consumo de b2 en las últimas 24 h, asma nocturna en los últimos 7 días, síntomas, limitación actividades y absentismo escolar en el último mes, consultas urgentes, ingreso, exacerbaciones; función pulmonar (FEM), mayor 90 % = 0. Score total máximo 27. Se pidió a los padres en cada visita valorar el control del asma en base a una escala visual analógica (EVA) de 0 a 100 (0 mal control, 100 control excelente). Tratamiento en visita 1: ninguno 19, budesonida 200-800 mg/día, nedocromil + ketotifeno 1, montelukas 2, fluticasona 100-400 mg/día, 11. Se instauró tratamiento con fluticasona en 37 pacientes que no la llevaban al inicio asociándose salmeterol en 15 y MK en 2, y en los que la llevaban al inicio se modificó la dosis y/o se asoció salmeterol.
Resultados. Valores medios (DE)
Conclusiones. La calidad de vida de los padres mejoró con el cambio terapéutico, siendo está mejora paralela a la mejora clínica del asma valorada por la disminución del score clínico y el aumento en la escala visual así como en el 1 % del FEM en los pacientes que pudo obtenerse.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL PECTUS EXCAVATUM. ESTUDIO COMPARATIVO DE LA TORACOPLASTIA PERCUTANEA VIDEOASISTIDA (NUSS) EN RELACION A LA TORACOPLASTIA CRUENTA (RAVITCH-WELCH)
C. Bardají1, J. Maldonado1, Y. Royo1, C. Pueyo1 y A. Tarrès2
Servicios de 1Cirugía Pediátrica y 2Pediatría. Hospital Universitario Juan XXIII de Tarragona. España.
Introducción. Las deformaciones congénitas de la caja torácica más frecuentes son el pectus carinatum y el pectus excavatum, representando este último el 95 % de las situaciones. Se trata de una malformación compleja de los cartílagos costales que comporta un hundimiento del esternón con respiración invertida desde la fase de lactancia. Las consecuencias patológicas comprenden bronconeumonía de repetición, disnea, alteraciones electrocardiográficas prolapso mitral, deterioro de la imagen corporal y otras. En casi todos los casos se detectan las consecuencias de un patrón espirográfico restrictivo y la incapacidad para participar en la actividad física escolar.
El tratamiento clásico ha consistido en la toracoplastia "a demanda" con resección costal subpericondral de todas las uniones costoesternales y la ferulización del esternón en situación ortotópica mediante material de osteosíntesis (técnica de Ravitch-Welch y variantes) (TRW). La irrupción de la toracoplastia percutánea videoasistida (TPV) mediante técnica de Nuss ha comportado posibilidad de efectuar un estudio comparativo según nuestra experiencia con ambas técnicas.
Objetivos. Comparar la eficacia de la TVP en relación a la toracoplastia "a demanda" (TRW).
Material y métodos. Se han revisado los últimos 12 enfermos intervenidos en nuestro servicio mediante toracoplastia de Rawitch-Welch y se han comparado con los primeros 12 casos intervenidos por nosotros según TVP, técnica que se puso en marcha en junio de 2001.
El estudio preoperatorio incluye en las dos muestras una o más TC, un estudio funcional respiratorio, un estudio ecocardiográfico y la valoración de los criterios somatométricos de Haller.
Las indicaciones quirúrgicas en ambos grupos eran idénticas. La intervención quirúrgica se realiza en ambos grupos bajo una anestesia epidural torácica e intubación orotraqueal. La TVP se realiza de forma mínimamente invasiva y bajo control videotoracoscópico, introduciendo en situación retroesternal una férula metálica convexa previamente conformada a medida del paciente, que eleva la deformación al nivel deseado. En ambos grupos se efectúa el control del dolor mediante una bomba de infusión de analgesia controlada por el paciente (PCA) durante 48 h.
Se valoraron las características de cada grupo, el tiempo medio de la intervención y el nivel de dolor postoperatorio.
Resultados. Todos los casos intervenidos presentaban un índice de Haller entre 3,5 y 6. La edad media del grupo TRW fue de 9,2 años, mientras que la del grupo TVP fue de 12,4. Todos los casos propuestos para TVP fueron intervenidos sin necesidad de revertir el procedimiento a TRW. La duración media del procedimiento TRW fue de 136 minutos, mientras que el TVP fue de 65 minutos. Las pérdidas de sangre en el grupo TVP fueron inapreciables. La estancia media en el grupo TRW fue de 7,8 días y en el TVP de 6,5 días (NS). El nivel de dolor fue similar en ambos grupos. La apariencia física fue mejor valorada por el enfermo y la familia en el grupo TPV. En relación a la reanudación de la actividad normal se observó un retraso significativo en los mayores de 12 años de ambos grupos.
Conclusiones. Consideramos la TPV como un buen método, rápido y menos cruento que las toracoplastias clásicas, valorándose positivamente la rapidez y limpieza de la técnica. El nivel de dolor ha sido similar en ambos casos, por lo que no puede afirmarse que la TPV sea más confortable.
