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causada habitualmente por el virus respiratorio sincitial &#40;VRS&#41;&#44; y que se caracteriza por una infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias altas seguida generalmente de dificultad respiratoria y sibilancias&#46; El cuadro tiene un gran impacto a escala mundial&#44; pues produce m&#225;s de 90&#46;000 ingresos hospitalarios y 4&#46;500 muertes anuales&#46; McConnochie<span class="elsevierStyleSup">1</span> estableci&#243; una serie de criterios necesarios para realizar el diagn&#243;stico de bronquiolitis&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Disnea espiratoria de comienzo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Edad igual o inferior a 24 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Signos de enfermedad respiratoria viral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Primer episodio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Con o sin signos de dificultad respiratoria&#44; neumon&#237;a o atopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; estos criterios no consiguen englobar todas las bronquiolitis&#44; pues en ocasiones existen reinfecciones y no siempre aparecen sibilancias en el cuadro cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Etiolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las bronquiolitis son de etiolog&#237;a viral y de presentaci&#243;n epid&#233;mica estacional&#46; El VRS produce entre el 50 y el 75 &#37; de los casos&#44; fundamentalmente de los producidos en &#233;pocas epid&#233;micas y de los que requieren ingreso hospitalario&#46; El VRS es un virus ARN de la familia de los paramixovirus&#44; que posee dos glicoprote&#237;nas de superficie&#58; la G&#44; encargada de la adhesi&#243;n del virus a los receptores de la c&#233;lula&#44; y la F&#44; que promueve la fusi&#243;n con la c&#233;lula y la formaci&#243;n de sincitios&#46; Las diferencias antig&#233;nicas&#44; fundamentalmente de la prote&#237;na G&#44; condicionan la existencia de 2 subtipos del virus&#44; el A y el B&#44; capaces de producir la enfermedad y que dificultan la obtenci&#243;n de una vacuna &#250;nica para ambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros agentes etiol&#243;gicos que ocasionan bronquiolitis de forma espor&#225;dica son adenovirus &#40;3&#44; 7 y 21&#41;&#44; influenza&#44; parainfluenza &#40;1 y 3&#41;&#44; rinovirus&#44; enterovirus&#44; Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia trachomatis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Epidemiolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad se presenta con car&#225;cter claramente epid&#233;mico entre los meses de noviembre a marzo con un pico que suele situarse en febrero&#44; si bien pueden existir casos espor&#225;dicos a lo largo del a&#241;o&#46; El contagio del VRS se produce a trav&#233;s de contacto con part&#237;culas a&#233;reas y con secreciones o superficies contaminadas&#46; La extraordinaria contagiosidad del virus condiciona que la mayor&#237;a de los ni&#241;os sean infectados por el VRS en los 2 primeros a&#241;os de vida&#44; aunque s&#243;lo una proporci&#243;n de ellos desarrolla bronquiolitis&#46; As&#237;&#44; entre los lactantes menores de 1 a&#241;o se estima que enferman de bronquiolitis del 1 al 20 &#37;&#44; con un pico de incidencia hacia los 6 meses de edad&#44; y de ellos el 15 &#37; requieren ingreso hospitalario<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El riesgo de adquirir la infecci&#243;n es mayor en los ni&#241;os que acuden a la guarder&#237;a&#44; tambi&#233;n en los que tienen hermanos mayores&#44; sobre todo si comparten la habitaci&#243;n y en los que est&#225;n expuestos al humo del tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen algunos grupos con mayor riesgo de desarrollar un cuadro grave de bronquiolitis por VRS positivo como lactantes menores de 3 meses&#44; prematuros&#44; enfermedades pulmonares &#40;enfermedad pulmonar cr&#243;nica del prematuro&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; enfisema lobular&#44; hipoplasia pulmonar&#41;&#44; cardiopat&#237;as&#44; ni&#241;os con alteraciones de la inmunidad y enfermedades neurol&#243;gicas o neuromusculares de base<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La mortalidad global es inferior al 1 &#37; y est&#225; condicionada fundamentalmente por la presencia de algunos de estos factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores que se han asociado a infecci&#243;n grave por VRS son el bajo nivel socioecon&#243;mico&#44; el hacinamiento&#44; el tabaquismo en el hogar&#44; la infecci&#243;n por el VRS subtipo A y&#44; posiblemente&#44; tambi&#233;n la historia familiar de asma y atopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro se presenta inicialmente de forma caracter&#237;stica con s&#237;ntomas de una infecci&#243;n viral&#44; como rinorrea&#44; tos y&#44; en ocasiones&#44; fiebre&#46; Despu&#233;s de entre 1 y 4 d&#237;as&#44; la tos se intensifica y aparecen signos de obstrucci&#243;n de las peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas&#44; con aumento del trabajo respiratorio&#44; polipnea y tiraje subcostal&#46; La auscultaci&#243;n respiratoria puede ser normal&#44; aunque por lo general presenta espiraci&#243;n alargada&#44; roncus&#44; sibilancias o crepitantes bilaterales&#46; En los casos graves existe marcada dificultad respiratoria&#44; con sensaci&#243;n de gravedad y rechazo del alimento&#46; La apnea es una manifestaci&#243;n temprana de bronquiolitis entre lactantes peque&#241;os&#46; Los reci&#233;n nacidos suelen presentar s&#237;ntomas inespec&#237;ficos como rechazo del alimento&#44; letargia e irritabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las bronquiolitis son formas leves que pueden ser tratadas de forma ambulatoria&#46; Existen algunas escalas que permiten valorar la gravedad del cuadro&#44; mediante la ponderaci&#243;n de algunas variables cl&#237;nicas&#44; como la escala Wood-Downes modificada por Ferr&#233;s &#40;tabla 1&#41; y en la que se considera bronquiolitis leve&#44; de 1 a 3 puntos&#59; bronquiolitis moderada&#44; de 4 a 7 puntos&#59; y bronquiolitis grave de 8 a 14 puntos&#46; Tambi&#233;n es posible evaluar la gravedad de la bronquiolitis valorando el grado de trabajo respiratorio y la existencia de alteraciones hemodin&#225;micas&#46; Adem&#225;s&#44; habr&#225; que tener en cuenta otros factores para controlar un lactante con bronquiolitis en atenci&#243;n primaria&#44; como el nivel socioecon&#243;mico familiar&#44; la capacidad de la familia para cuidar al ni&#241;o o la distancia existente al hospital m&#225;s cercano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.7-13033327tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones agudas de la infecci&#243;n por VRS son insuficiencia respiratoria&#44; apnea y&#44; raramente&#44; infecci&#243;n bacteriana secundaria&#46; Como complicaci&#243;n a largo plazo&#44; destacar que los ni&#241;os con bronquiolitis por VRS positivos pueden presentar episodios recurrentes de obstrucci&#243;n bronquial en los a&#241;os siguientes a la bronquiolitis&#44; sin presentar riesgo aumentado para desarrollar asma o atopia posteriormente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de bronquiolitis viene establecido por la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la edad del ni&#241;o y la coincidencia de una epidemia de VRS en la comunidad&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observa atrapamiento a&#233;reo y&#44; en ocasiones&#44; infiltrados intersticiales bilaterales y atelectasias laminares o segmentarias&#46; El hemograma es inespec&#237;fico y la gasometr&#237;a muestra hipoxemia en los casos moderados y graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico espec&#237;fico de infecci&#243;n por VRS suele realizarse detectando los ant&#237;genos virales en el exudado nasofar&#237;ngeo mediante inmunoan&#225;lisis o por inmunofluorescencia&#44; que poseen alta sensibilidad y de cuyo resultado se dispone en el mismo d&#237;a&#46; Menos utilizados son los cultivos celulares&#44; que precisan de 5 y 7 d&#237;as para detectar el crecimiento del virus&#44; y la serolog&#237;a&#44; que es &#250;til para estudios epidemiol&#243;gicos&#44; pero presenta poca utilidad en el diagn&#243;stico individual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los a&#241;os y la mayor&#237;a de los tratamientos utilizados carecen de una evidencia contrastada<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia de los agentes broncodilatadores es discutible y los estudios realizados han presentado resultados muy variables&#44; comunicando desde una modesta mejor&#237;a de variables cl&#237;nicas hasta empeoramiento tras la nebulizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; En l&#237;neas generales&#44; parece razonable administrar salbutamol inhalado en las primeras fases y suspenderlo si no se observa ninguna respuesta beneficiosa&#46; Este tratamiento resulta especialmente &#250;til en un subgrupo de ni&#241;os de dif&#237;cil identificaci&#243;n que han sido diagnosticados de bronquiolitis&#44; pero que presentan realmente el primer episodio de asma&#46; El bromuro de ipratropio est&#225; indicado en ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas o miastenia grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adrenalina nebulizada suma a su efecto betaadren&#233;rgico una acci&#243;n vasoconstrictora mediada por receptores alfa que contribuye a la reducci&#243;n de edema y de la secreci&#243;n de moco&#46; Algunos estudios han puesto de manifiesto que la nebulizaci&#243;n de adrenalina rac&#233;mica presenta mejor efecto broncodilatador que el salbutamol&#44; pues mejora la oxigenaci&#243;n&#44; la funci&#243;n respiratoria y disminuye el porcentaje de ingresos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Aunque son necesarios m&#225;s estudios&#44; en la actualidad la adrenalina se considera el broncodilatador de elecci&#243;n en el tratamiento de la bronquiolitis aguda&#46; Su administraci&#243;n debe realizarse con monitorizaci&#243;n continua en medio hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La glucocorticoides sist&#233;micos e inhalados no tienen efecto beneficioso ni afectan el curso cl&#237;nico de los lactantes sanos con bronquiolitis<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Aun as&#237;&#44; se utilizan con cierta frecuencia por v&#237;a sist&#233;mica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; sobre todo en los ni&#241;os con bronquiolitis grave o con enfermedades cr&#243;nicas de base&#46; Tras una bronquiolitis aguda&#44; la administraci&#243;n de glucocorticoides inhalados en los meses siguientes con el fin de prevenir los episodios recurrentes de obstrucci&#243;n bronquial no parece actualmente justificado<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existen pruebas que avalen la utilizaci&#243;n de la ribavirina&#44; agente antiviral frente al VRS&#44; en la bronquiolitis aguda<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La recomendaci&#243;n actual aconseja considerar su uso en pacientes con riesgo de bronquiolitis grave&#44; o que presentan cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; enfermedades pulmonares cr&#243;nicas o inmunodeficiencias y precisar ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha publicado una propuesta de tratamiento protocolizado de la bronquiolitis en el &#225;rea de urgencias<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las formas leves puede realizarse el siguiente tratamiento ambulatorio de soporte&#58; hidrataci&#243;n adecuada&#44; fraccionando las tomas&#44; desobstrucci&#243;n nasal con lavados de suero fisiol&#243;gico y aspiraci&#243;n suave de secreciones&#44; posici&#243;n semiincorporada en dec&#250;bito supino&#44; antit&#233;rmicos y ambiente tranquilo&#44; evitando los irritantes bronquiales como el humo de tabaco&#46; En estos casos deben vigilarse los signos de empeoramiento realizando controles cl&#237;nicos a las 24-48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las bronquiolitis moderadas se administrar&#237;a inicialmente una dosis de L-adrenalina 1&#47;1&#46;000 nebulizada &#40;dosis&#58; 0&#44;05-0&#44;1 ml&#47;kg&#47;dosis&#44; con un m&#237;nimo de 0&#44;5 ml&#44; diluida con suero fisiol&#243;gico hasta completar 5 ml&#41; y si se observa una buena respuesta se enviar&#237;an a su domicilio a las 2 h con medidas de soporte&#46; Los casos que no mejoren tras esta primera dosis ser&#225;n tratados como las bronquiolitis graves&#58; ingreso hospitalario y L-adrenalina nebulizada al 1&#47;1&#46;000 cada 4 h&#46; Adem&#225;s es prioritario mantener una oxigenaci&#243;n adecuada con suplementos de ox&#237;geno en los pacientes con hipoxemia o con una saturaci&#243;n de ox&#237;geno menor del 94 &#37;&#46; Dependiendo del estado cl&#237;nico puede ser necesario aplicar fluidoterapia intravenosa o nutrici&#243;n enteral a trav&#233;s de sonda nasog&#225;strica&#46; A pesar de su uso generalizado&#44; se carece de evidencias directas de que el aporte de humedad y la fisioterapia respiratoria sean beneficiosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En casos de bronquiolitis moderadas que planteen dudas diagn&#243;sticas &#40;sobre todo en ni&#241;os mayores de 1 a&#241;o&#41; podr&#237;a administrarse una dosis de prueba de agonistas beta-2 por v&#237;a inhalada&#47;nebulizada&#46; Los que respondan &#40;posiblemente el subgrupo que realmente est&#225; padeciendo el primer episodio de asma&#41; seguir&#225;n tratamiento con agonistas beta-2 en domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Prevenci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas m&#225;s importantes para prevenir la bronquiolitis son el aislamiento y control&#46; Entre ellas es fundamental el lavado de manos&#44; en particular durante los per&#237;odos epid&#233;micos &#40;octubre a febrero&#41; o cuando alguno de los ni&#241;os de la familia asiste a guarder&#237;a o escuela&#46; La alimentaci&#243;n del ni&#241;o con lactancia materna y evitar la exposici&#243;n al humo del tabaco tambi&#233;n son factores destacados en la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por el VRS&#46; En el medio hospitalario los ni&#241;os infectados deben ser aislados y el personal sanitario que los cuide utilizar&#225; mascarillas y batas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La falta de una vacunaci&#243;n efectiva hasta la fecha ha potenciado el estudio de otras formas de inmunoprofilaxis como la gammaglobulina hiperinmune policlonal y los anticuerpos monoclonales&#46; La gammaglobulina hiperinmune policlonal disminuye la hospitalizaci&#243;n por causa respiratoria en ni&#241;os prematuros y con enfermedad pulmonar cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No obstante&#44; presenta algunos inconvenientes derivados sobre todo de su administraci&#243;n por v&#237;a intravenosa que han limitado su uso de forma considerable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha comercializado palivizumab un anticuerpo monoclonal espec&#237;fico contra el VRS&#46; La administraci&#243;n del f&#225;rmaco durante la &#233;poca epid&#233;mica a ni&#241;os prematuros o con enfermedad pulmonar cr&#243;nica del prematuro disminuye la tasa de hospitalizaci&#243;n por VRS&#44; as&#237; como la gravedad del cuadro<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Palivizumab es de prescripci&#243;n y administraci&#243;n hospitalaria y debe administrarse 1 dosis mensual por v&#237;a intramuscular durante 5 meses coincidiendo con la estaci&#243;n epid&#233;mica del VRS&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de palivizumab en las siguientes situaciones<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Ni&#241;os con enfermedad pulmonar cr&#243;nica del prematuro &#40;displasia broncopulmonar o necesidad de ox&#237;geno a los 28 d&#237;as posparto&#41; menores de 2 a&#241;os de edad y que necesiten tratamiento m&#233;dico en los 6 meses previos al inicio de la estaci&#243;n epid&#233;mica del VRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Ni&#241;os prematuros&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;Menores de 28 semanas de gestaci&#243;n y con 1 a&#241;o de edad o menos al inicio de la estaci&#243;n epid&#233;mica del VRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;Entre 29 y 32 semanas de gestaci&#243;n y con 6 meses de edad o menos al inicio de la estaci&#243;n epid&#233;mica del VRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;Entre 32 y 35 semanas de gestaci&#243;n&#46; El palivizumab tambi&#233;n es efectivo en este grupo&#44; pero dado el coste del f&#225;rmaco y el gran tama&#241;o de este grupo poblacional su administraci&#243;n debe individualizarse considerando otros factores de riesgo como ventilaci&#243;n asistida&#44; enfermedades neurol&#243;gicas&#44; cirug&#237;a card&#237;aca programada&#44; hermanos peque&#241;os en edad escolar&#44; alergia familiar&#44; tabaquismo&#44; hacinamiento o gran distancia desde el domicilio al hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El palivizumab no est&#225; indicado en ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas graves&#44; pero s&#237; puede ser utilizado en ni&#241;os prematuros o con enfermedad pulmonar cr&#243;nica del prematuro que presentan cardiopat&#237;as no cianosantes del tipo del conducto arterioso o comunicaci&#243;n interventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Crisis aguda de asma</p><p class="elsevierStylePara">Concepto y epidemiolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La crisis de asma se define como el empeoramiento o aparici&#243;n de algunos de los s&#237;ntomas caracter&#237;sticos del asma como tos&#44; sibilancias o dificultad respiratoria&#44; y que se caracteriza por una obstrucci&#243;n espiratoria al flujo a&#233;reo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las crisis de asma consumen una gran parte de los recursos sanitarios que origina la enfermedad asm&#225;tica&#44; reflejados en hospitalizaciones&#44; asistencia a servicios de urgencias&#44; consumo de medicaci&#243;n y absentismo escolar y laboral&#46; Tampoco es insignificante su mortalidad&#44; que incluso est&#225; aumentando en algunos pa&#237;ses&#46; La morbimortalidad se relaciona con el mal seguimiento de la enfermedad&#44; ya sea por un fallo en la administraci&#243;n de la medicaci&#243;n adecuada por parte del m&#233;dico o del paciente&#44; por la gravedad o inestabilidad de la enfermedad o la dificultad de acceso a los servicios sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversos factores que desencadenan una crisis de asma&#46; Entre ellos destacan las infecciones virales&#44; fundamentalmente por rinovirus&#44; responsable de gran parte de los agudizaciones en el ni&#241;o&#46; Otros factores son el ejercicio f&#237;sico&#44; la exposici&#243;n a alergenos respiratorios &#40;&#225;caros&#44; p&#243;lenes&#41;&#44; agentes ocupacionales &#40;harinas de cereales&#44; isocianatos&#41;&#44; sustancias irritantes &#40;humo de tabaco&#44; pinturas&#44; contaminantes ambientales&#41;&#44; aditivos &#40;tartracina&#44; sulfitos&#41; y tambi&#233;n factores emocionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">Caracter&#237;sticamente la crisis de asma se presenta con tos seca&#44; sibilancias y dificultad respiratoria de diverso grado&#44; que puede ir desde la simple polipnea hasta el tiraje subcostal y supraesternal con agitaci&#243;n&#44; dificultad para hablar&#44; cianosis&#44; o alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede realizar una aproximaci&#243;n a la gravedad de la crisis valorando algunos par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; como la disnea&#44; la utilizaci&#243;n de musculatura respiratoria accesoria&#44; la intensidad de las sibilancias&#44; la funci&#243;n pulmonar y los par&#225;metros gasom&#233;tricos &#40;tabla 2&#41;&#46; La evoluci&#243;n de estos datos tras el tratamiento inicial es el mejor indicador de la necesidad de ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.7-13033327tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El registro del pico de flujo espiratorio m&#225;ximo &#40;FEM&#41; en la crisis de asma es &#250;til&#44; sobre todo si el paciente lo monitorizaba previamente&#46; Su valor obtenido en el mismo domicilio o en la sala de urgencias&#44; preferentemente con el mismo medidor del paciente&#44; puede utilizarse para evaluar la severidad de la crisis y para comprobar la respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Crisis leves</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento b&#225;sico son los agonistas beta-2 de acci&#243;n corta como el salbutamol en aerosol dosificador presurizado &#40;MDI&#41; con c&#225;mara espaciadora o en polvo seco en ni&#241;os mayores de 6 a&#241;os&#46; Si bien la dosis habitual de betaagonistas es de 2-4 inhalaciones cada 4 a 6 h&#44; ser&#237;a m&#225;s efectivo indicarlos seg&#250;n la necesidad del paciente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Crisis moderadas</p><p class="elsevierStylePara">Deben administrase agonistas beta-2 de acci&#243;n corta en dosis altas&#46; Los broncodilatadores en MDI con c&#225;mara espaciadora parecen ser al menos tan eficaces como su administraci&#243;n nebulizada<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Sin embargo&#44; en la crisis de asma grave y posiblemente en los ni&#241;os peque&#241;os&#44; la nebulizaci&#243;n puede mejorar el resultado&#46; Adem&#225;s&#44; debe tenerse en cuenta que algunos ni&#241;os pueden cooperar mejor o rechazar algunos de los dos sistemas de inhalaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis habitualmente recomendada es de 4 inhalaciones cada 20 min durante la primera hora&#44; seguida de la misma dosis cada 2 h hasta la resoluci&#243;n de la crisis&#46; La dosis nebulizada de salbutamol o terbutalina es de 0&#44;03 ml&#47;kg&#47;dosis&#44; con un m&#237;nimo de 0&#44;25 ml por dosis y un m&#225;ximo de 1 ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los corticoides sist&#233;micos deben administrarse preferentemente por v&#237;a oral&#44; pues su eficacia es similar a la v&#237;a parenteral<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La dosis recomendada de prednisona es de 1-2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en una sola toma&#44; ya que dosis superiores no han demostrado ser m&#225;s beneficiosas &#40;dosis m&#225;xima&#44; 60 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; En caso de precisar tratamientos de m&#225;s de 7-10 d&#237;as&#44; la retirada deber&#225; ser paulatina&#46; Deben darse precozmente en las crisis que no respondan r&#225;pidamente a las primeras dosis de agonistas beta-2 de acci&#243;n corta&#44; o incluso como terapia inicial&#44; pues su eficacia se incrementa si se administran en la primera hora de llegada a urgencias<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha comunicado que los corticoides inhalados podr&#237;an ser &#250;tiles en la crisis de asma disminuyendo la tasa de ingresos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; aunque su dosis&#44; intervalo y administraci&#243;n conjunta con corticoides sist&#233;micos debe ser analizada con m&#225;s estudios<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En cualquier caso&#44; si el paciente estaba tomando corticoides inhalados previamente como tratamiento de mantenimiento&#44; debe continuar con ellos&#44; valorando la posibilidad de aumentar la dosis de &#233;stos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Crisis graves</p><p class="elsevierStylePara">Los agonistas beta-2 de acci&#243;n corta deben utilizarse a dosis altas e intervalos cortos llegando si es preciso a la nebulizaci&#243;n continua &#40;0&#44;5 mg&#47;kg&#47;h&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La asociaci&#243;n de dosis altas de bromuro de ipratropio a los agonistas beta-2 de acci&#243;n corta mejora la funci&#243;n pulmonar y disminuye la estancia en urgencias y los ingresos hospitalarios<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando exista hipoxemia es esencial la administraci&#243;n de ox&#237;geno suplementario mediante mascarilla o sonda nasal&#44; monitorizando la respuesta al tratamiento mediante pulsioximetr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con aminofilina intravenosa no parece aportar broncodilataci&#243;n adicional a los agonistas beta-2 de acci&#243;n corta&#44; pero s&#237; presenta m&#225;s efectos secundarios&#44; por lo que no deben utilizarse como tratamiento inicial de la crisis asm&#225;tica&#44; sino&#44; en todo caso&#44; en las crisis de riesgo vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sulfato magn&#233;sico intravenoso modula los canales del calcio con disminuci&#243;n de la acetilcolina produciendo broncodilataci&#243;n e inhibici&#243;n de la liberaci&#243;n de histamina&#46; Algunos autores consideran su uso en crisis graves que no responden a agonistas beta-2<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El heliox es una combinaci&#243;n de helio y ox&#237;geno&#44; que mejora la oxigenaci&#243;n gracias a la menor densidad del helio&#44; que permite que la mezcla pase por las v&#237;as a&#233;reas estrechas mejorando su liberaci&#243;n distal&#46; No est&#225; claro el papel del heliox en el tratamiento de la crisis de asma&#44; pues los estudios realizados han obtenido resultados contrapuestos&#46; Con las evidencias actuales no parece recomendable su uso<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros tratamientos que no son recomendables en la crisis de asma son los mucol&#237;ticos&#44; los sedantes y la fisioterapia respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aspiraci&#243;n accidental de cuerpos extra&#241;os&#46; Formas agudas</p><p class="elsevierStylePara">Epidemiolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La aspiraci&#243;n de cuerpos extra&#241;os a la v&#237;a a&#233;rea es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los ni&#241;os peque&#241;os&#46; De forma caracter&#237;stica ocurre en los primeros 5 a&#241;os de la vida&#44; siendo la mayor&#237;a de los casos ni&#241;os menores de 3 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Esto se explica por varios motivos&#58; el inter&#233;s que tienen a esta edad de introducir en su boca objetos peque&#241;os&#44; la inexistencia de molares para masticar bien los alimentos y la frecuencia con que suelen llorar&#44; re&#237;r&#44; gritar&#44; correr y jugar con estos objetos en su boca lo que facilita su aspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Con frecuencia tambi&#233;n desempe&#241;a un papel importante la imprudencia de las personas del entorno del ni&#241;o al darle alimentos y objetos inapropiados para su edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cuerpos extra&#241;os aspirados con m&#225;s frecuencia son sustancias org&#225;nicas o alimenticias&#44; fundamentalmente frutos secos&#44; aunque tambi&#233;n ocurre con material de pl&#225;stico &#40;fragmentos de juguetes&#41; y de metal &#40;tornillos&#44; alfileres&#44; chinchetas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los episodios de sofocaci&#243;n con un cuerpo extra&#241;o se resuelven de forma espont&#225;nea mediante tos o regurgitaci&#243;n&#46; Los que no consiguen ser expulsados pasan por lo general al &#225;rbol traqueobronquial&#44; aloj&#225;ndose con m&#225;s frecuencia en el bronquio principal derecho<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">El episodio de aspiraci&#243;n suele presentarse como una crisis de sofocaci&#243;n o atragantamiento con tos&#44; dificultad respiratoria y cianosis o enrojecimiento facial&#44; mientras el ni&#241;o toma un fruto seco o juega con alg&#250;n objeto de peque&#241;o tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas posteriores dependen del tama&#241;o&#44; la localizaci&#243;n y la naturaleza del cuerpo extra&#241;o&#46; En cualquier caso&#44; la ausencia de s&#237;ntomas no excluye la aspiraci&#243;n&#46; Los objetos localizados en laringe y tr&#225;quea producen tos&#44; disfon&#237;a&#44; estridor y tiraje supraesternal y&#44; si el objeto es de mayor tama&#241;o&#44; puede causar insuficiencia respiratoria grave e incluso la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los objetos aspirados llegan al &#225;rbol bronquial&#44; produciendo sibilancias&#44; tos y enfisema o atelectasia por oclusi&#243;n bronquial<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Si los padres no refieren el episodio de sofocaci&#243;n&#44; el cuadro de tos y sibilancias puede confundirse f&#225;cilmente con una bronquitis obstructiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la fase aguda inicial sigue ocasionalmente un per&#237;odo asintom&#225;tico&#44; que puede hacer olvidar el episodio de aspiraci&#243;n&#44; y al que siguen complicaciones tard&#237;as&#46; &#201;stas se presentan como tos cr&#243;nica&#44; atelectasias intermitentes&#44; neumon&#237;as de repetici&#243;n en la misma localizaci&#243;n&#44; absceso pulmonar o bronquiectasias<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Tambi&#233;n puede mimetizar bronquitis recurrentes o asma &#34;at&#237;pico&#34; al presentar sibilancias recurrentes que no mejoran con el tratamiento habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">Excepto en los casos de asfixia debido a la localizaci&#243;n del cuerpo extra&#241;o en la laringe&#44; existe tiempo suficiente para realizar la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica y el examen radiol&#243;gico&#46; El dato m&#225;s significativo para el diagn&#243;stico es el relato de la crisis de aspiraci&#243;n que es visualizada en m&#225;s del 80 &#37; de los casos&#46; No obstante&#44; en ocasiones&#44; este dato no es aportado espont&#225;neamente por los padres si no relacionan el episodio de sofocaci&#243;n con la sintomatolog&#237;a del ni&#241;o&#46; Es por tanto esencial interrogar de manera espec&#237;fica sobre la posibilidad de aspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos de la exploraci&#243;n f&#237;sica depender&#225;n de la localizaci&#243;n del cuerpo extra&#241;o&#46; As&#237;&#44; el ni&#241;o puede desde aparecer tranquilo hasta tener distr&#233;s respiratorio grave&#44; estridor y cianosis&#46; Habitualmente se encuentra en la auscultaci&#243;n hipoventilaci&#243;n o sibilancias unilaterales y localizadas en una zona pulmonar que deben hacer sospechar el cuadro&#44; diferenci&#225;ndolo de las bronquitis agudas&#44; donde las sibilancias son diseminadas y bilaterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las radiograf&#237;as anteroposteriores y laterales de cuello y t&#243;rax son de gran utilidad para diagnosticar y localizar el cuerpo extra&#241;o&#46; Si el objeto es radioopaco se visualiza directamente y si es radiol&#250;cido habr&#225; que buscar signos indirectos&#46; Entre ellos&#44; la obliteraci&#243;n de la columna de aire en la tr&#225;quea y t&#237;picamente&#44; el atrapamiento a&#233;reo pulmonar unilateral y localizado&#44; m&#225;s evidente cuando se realizan radiograf&#237;as en inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os pueden sustituirse por posiciones de dec&#250;bito izquierdo y derecho para poner de manifiesto el atrapamiento a&#233;reo&#46; Pueden apreciarse tambi&#233;n atelectasias&#44; enfisema compensador del pulm&#243;n contralateral&#44; y en los casos de diagn&#243;stico tard&#237;o&#44; neumon&#237;as de repetici&#243;n en la misma localizaci&#243;n e incluso bronquiectasias&#46; De cualquier manera&#44; hay que tener en cuenta que el 25 &#37; de los cuerpos extra&#241;os intrabronquiales y casi la mitad de los traqueales&#44; no presentan ninguna alteraci&#243;n en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como las manifestaciones cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas son tan variables&#44; el diagn&#243;stico final se establece exclusivamente mediante broncoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">El momento agudo de la aspiraci&#243;n casi nunca es observado por el m&#233;dico&#46; S&#243;lo debe intentarse extraer el objeto si se ve claramente en la faringe posterior&#44; pero nunca hay que realizar un barrido con el dedo a ciegas&#44; pues existe el riesgo de impactarlo en la glotis&#46; Si el compromiso respiratorio es importante pueden darse palmadas en la espalda en posici&#243;n de dec&#250;bito prono en los lactantes o realizar la maniobra de Heimlich&#44; la cual consiste en abrazar al paciente por la espalda y oprimir fuertemente el t&#243;rax a la altura del diafragma&#44; buscando que el paciente expulse el cuerpo extra&#241;o detenido en el es&#243;fago o en la glotis&#46; Esta maniobra es &#250;til para todas las edades&#44; incluso en ni&#241;os por debajo del a&#241;o de edad<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Recientemente&#44; el propio autor tiende a modificar dicha maniobra sugiriendo la compresi&#243;n tor&#225;cica como m&#225;s efectiva<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez pasado el cuadro agudo de la aspiraci&#243;n conviene dejar al ni&#241;o tranquilo mientras se deriva a un centro hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nunca deben administrarse agentes broncodilatadores por el riesgo de movilizaci&#243;n del cuerpo extra&#241;o&#44; lo cual incide en la importancia de no confundir el cuadro con una bronquitis obstructiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de elecci&#243;n de la aspiraci&#243;n de un cuerpo extra&#241;o es la extracci&#243;n mediante broncoscopia r&#237;gida bajo anestesia general<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Si el objeto se encuentra en la laringe o la tr&#225;quea o si existe dificultad respiratoria&#44; la extracci&#243;n debe ser inmediata&#46; Si el cuerpo extra&#241;o est&#225; situado en un bronquio y la situaci&#243;n respiratoria es estable&#44; la broncoscopia puede diferirse unas horas mientras se prepara el equipo m&#233;dico y el paciente&#46; En raras ocasiones&#44; la impactaci&#243;n del cuerpo extra&#241;o o los cambios inflamatorios secundarios al retraso diagn&#243;stico pueden hacer imposible la extracci&#243;n endosc&#243;pica por lo que recurrir&#225; a su extracci&#243;n mediante toracotom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La broncoscopia flexible se utiliza a veces para la extracci&#243;n de cuerpos extra&#241;os&#44; sobre todo en adolescentes que han aspirado objetos peque&#241;os&#46; Sin embargo&#44; su indicaci&#243;n principal es la exploraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea cuando la historia cl&#237;nica y los ex&#225;menes complementarios hagan dudar de que realmente haya existido aspiraci&#243;n&#46; Tambi&#233;n debe realizarse cuando la aspiraci&#243;n del cuerpo extra&#241;o se encuentre dentro del diagn&#243;stico diferencial de procesos respiratorios como sibilancias localizadas o de mala evoluci&#243;n con el tratamiento o ante la presencia de atelectasias recurrentes en la misma localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Nicol&#225;s Cobos Barroso - Unidad de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica y Fibrosis Qu&#237;stica&#46; Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d&#39;Hebron&#46; Barcelona&#46; Amparo Escribano Montaner - Unidad de Neumolog&#237;a Infantil&#46; Hospital Cl&#237;nico Universitario&#46; Universidad de Valencia&#46;  Gloria Garc&#237;a Hern&#225;ndez - Secci&#243;n de Neumolog&#237;a y Alergia Pedi&#225;tricas&#46; Hospital 12 de Octubre&#46; Madrid&#46; Eduardo Gonz&#225;lez P&#233;rez-Yarza - Unidad de Neumolog&#237;a Infantil&#46; Hospital Donostia&#46; Servicio Vasco de Salud-Osakidetza&#46; San Sebasti&#225;n&#46; Santos Li&#241;&#225;n Cort&#233;s- Unidad de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica y Fibrosis Qu&#237;stica&#46; Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d&#39;Hebron&#46; Barcelona&#46; Mart&#237;n Navarro Merino - Secci&#243;n de Neumolog&#237;a Infantil&#46; Hospital Universitario Virgen de la Macarena&#46; Sevilla&#46; Concepci&#243;n Oliva Hern&#225;ndez - Unidad de Neumolog&#237;a&#46; Departamento de Pediatr&#237;a&#46; Hospital Ntra&#46; Sra&#46; de la Candelaria&#46; Santa Cruz de Tenerife&#46; Javier P&#233;rez Fr&#237;as - Secci&#243;n de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Hospital Materno-Infantil Carlos Haya&#46; M&#225;laga&#46; Josep Sirvent G&#243;mez - Unidad de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Hospital Juan Canalejo&#46; A Coru&#241;a&#46;  Jos&#233; Ram&#243;n Villa Asensi - Secci&#243;n de Neumolog&#237;a Infantil&#46; Hospital Universitario Infantil del Ni&#241;o Jes&#250;s&#46; Madrid&#46;</p>"
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Vol. 56. Núm. S7.
Páginas 8-14 (junio 2002)
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Obstrucción bronquial aguda
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Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asmática en el niño*
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Introducción

La obstrucción bronquial aguda es una enfermedad de alta incidencia en la infancia y que origina una gran demanda asistencial, tanto en atención primaria como en los servicios de urgencias y causa un importante número de ingresos hospitalarios. Entre las posibles causas etiológicas y por su prevalencia, vamos a tratar en este capítulo, la bronquiolitis, el asma, haciendo especial referencia a las crisis agudas y a su tratamiento y, por último, la aspiración accidental aguda de cuerpos extraños, la cual, aunque presenta menor frecuencia que las dos patologías precedentes, siempre debe considerarse ante la aparición brusca de un cuadro de dificultad respiratoria.

Bronquiolitis

Concepto

La bronquiolitis es una obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aéreas propia de los niños menores de 2 años, causada habitualmente por el virus respiratorio sincitial (VRS), y que se caracteriza por una infección de vías respiratorias altas seguida generalmente de dificultad respiratoria y sibilancias. El cuadro tiene un gran impacto a escala mundial, pues produce más de 90.000 ingresos hospitalarios y 4.500 muertes anuales. McConnochie1 estableció una serie de criterios necesarios para realizar el diagnóstico de bronquiolitis:

 

1. Disnea espiratoria de comienzo agudo.

2. Edad igual o inferior a 24 meses.

3. Signos de enfermedad respiratoria viral.

4. Primer episodio.

5. Con o sin signos de dificultad respiratoria, neumonía o atopia.

 

Sin embargo, estos criterios no consiguen englobar todas las bronquiolitis, pues en ocasiones existen reinfecciones y no siempre aparecen sibilancias en el cuadro clínico.

Etiología

La mayoría de las bronquiolitis son de etiología viral y de presentación epidémica estacional. El VRS produce entre el 50 y el 75 % de los casos, fundamentalmente de los producidos en épocas epidémicas y de los que requieren ingreso hospitalario. El VRS es un virus ARN de la familia de los paramixovirus, que posee dos glicoproteínas de superficie: la G, encargada de la adhesión del virus a los receptores de la célula, y la F, que promueve la fusión con la célula y la formación de sincitios. Las diferencias antigénicas, fundamentalmente de la proteína G, condicionan la existencia de 2 subtipos del virus, el A y el B, capaces de producir la enfermedad y que dificultan la obtención de una vacuna única para ambos.

Otros agentes etiológicos que ocasionan bronquiolitis de forma esporádica son adenovirus (3, 7 y 21), influenza, parainfluenza (1 y 3), rinovirus, enterovirus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia trachomatis.

Epidemiología

La enfermedad se presenta con carácter claramente epidémico entre los meses de noviembre a marzo con un pico que suele situarse en febrero, si bien pueden existir casos esporádicos a lo largo del año. El contagio del VRS se produce a través de contacto con partículas aéreas y con secreciones o superficies contaminadas. La extraordinaria contagiosidad del virus condiciona que la mayoría de los niños sean infectados por el VRS en los 2 primeros años de vida, aunque sólo una proporción de ellos desarrolla bronquiolitis. Así, entre los lactantes menores de 1 año se estima que enferman de bronquiolitis del 1 al 20 %, con un pico de incidencia hacia los 6 meses de edad, y de ellos el 15 % requieren ingreso hospitalario2. El riesgo de adquirir la infección es mayor en los niños que acuden a la guardería, también en los que tienen hermanos mayores, sobre todo si comparten la habitación y en los que están expuestos al humo del tabaco.

Existen algunos grupos con mayor riesgo de desarrollar un cuadro grave de bronquiolitis por VRS positivo como lactantes menores de 3 meses, prematuros, enfermedades pulmonares (enfermedad pulmonar crónica del prematuro, fibrosis quística, enfisema lobular, hipoplasia pulmonar), cardiopatías, niños con alteraciones de la inmunidad y enfermedades neurológicas o neuromusculares de base3. La mortalidad global es inferior al 1 % y está condicionada fundamentalmente por la presencia de algunos de estos factores de riesgo.

Otros factores que se han asociado a infección grave por VRS son el bajo nivel socioeconómico, el hacinamiento, el tabaquismo en el hogar, la infección por el VRS subtipo A y, posiblemente, también la historia familiar de asma y atopia.

Clínica

El cuadro se presenta inicialmente de forma característica con síntomas de una infección viral, como rinorrea, tos y, en ocasiones, fiebre. Después de entre 1 y 4 días, la tos se intensifica y aparecen signos de obstrucción de las pequeñas vías aéreas, con aumento del trabajo respiratorio, polipnea y tiraje subcostal. La auscultación respiratoria puede ser normal, aunque por lo general presenta espiración alargada, roncus, sibilancias o crepitantes bilaterales. En los casos graves existe marcada dificultad respiratoria, con sensación de gravedad y rechazo del alimento. La apnea es una manifestación temprana de bronquiolitis entre lactantes pequeños. Los recién nacidos suelen presentar síntomas inespecíficos como rechazo del alimento, letargia e irritabilidad.

La mayoría de las bronquiolitis son formas leves que pueden ser tratadas de forma ambulatoria. Existen algunas escalas que permiten valorar la gravedad del cuadro, mediante la ponderación de algunas variables clínicas, como la escala Wood-Downes modificada por Ferrés (tabla 1) y en la que se considera bronquiolitis leve, de 1 a 3 puntos; bronquiolitis moderada, de 4 a 7 puntos; y bronquiolitis grave de 8 a 14 puntos. También es posible evaluar la gravedad de la bronquiolitis valorando el grado de trabajo respiratorio y la existencia de alteraciones hemodinámicas. Además, habrá que tener en cuenta otros factores para controlar un lactante con bronquiolitis en atención primaria, como el nivel socioeconómico familiar, la capacidad de la familia para cuidar al niño o la distancia existente al hospital más cercano.

Las complicaciones agudas de la infección por VRS son insuficiencia respiratoria, apnea y, raramente, infección bacteriana secundaria. Como complicación a largo plazo, destacar que los niños con bronquiolitis por VRS positivos pueden presentar episodios recurrentes de obstrucción bronquial en los años siguientes a la bronquiolitis, sin presentar riesgo aumentado para desarrollar asma o atopia posteriormente4.

Diagnóstico

El diagnóstico de bronquiolitis viene establecido por la presentación clínica, la edad del niño y la coincidencia de una epidemia de VRS en la comunidad. En la radiografía de tórax se observa atrapamiento aéreo y, en ocasiones, infiltrados intersticiales bilaterales y atelectasias laminares o segmentarias. El hemograma es inespecífico y la gasometría muestra hipoxemia en los casos moderados y graves.

El diagnóstico específico de infección por VRS suele realizarse detectando los antígenos virales en el exudado nasofaríngeo mediante inmunoanálisis o por inmunofluorescencia, que poseen alta sensibilidad y de cuyo resultado se dispone en el mismo día. Menos utilizados son los cultivos celulares, que precisan de 5 y 7 días para detectar el crecimiento del virus, y la serología, que es útil para estudios epidemiológicos, pero presenta poca utilidad en el diagnóstico individual.

Tratamiento

El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años y la mayoría de los tratamientos utilizados carecen de una evidencia contrastada5.

La eficacia de los agentes broncodilatadores es discutible y los estudios realizados han presentado resultados muy variables, comunicando desde una modesta mejoría de variables clínicas hasta empeoramiento tras la nebulización6,7. En líneas generales, parece razonable administrar salbutamol inhalado en las primeras fases y suspenderlo si no se observa ninguna respuesta beneficiosa. Este tratamiento resulta especialmente útil en un subgrupo de niños de difícil identificación que han sido diagnosticados de bronquiolitis, pero que presentan realmente el primer episodio de asma. El bromuro de ipratropio está indicado en niños con cardiopatías congénitas o miastenia grave.

La adrenalina nebulizada suma a su efecto betaadrenérgico una acción vasoconstrictora mediada por receptores alfa que contribuye a la reducción de edema y de la secreción de moco. Algunos estudios han puesto de manifiesto que la nebulización de adrenalina racémica presenta mejor efecto broncodilatador que el salbutamol, pues mejora la oxigenación, la función respiratoria y disminuye el porcentaje de ingresos8,9. Aunque son necesarios más estudios, en la actualidad la adrenalina se considera el broncodilatador de elección en el tratamiento de la bronquiolitis aguda. Su administración debe realizarse con monitorización continua en medio hospitalario.

La glucocorticoides sistémicos e inhalados no tienen efecto beneficioso ni afectan el curso clínico de los lactantes sanos con bronquiolitis10. Aun así, se utilizan con cierta frecuencia por vía sistémica en la práctica clínica, sobre todo en los niños con bronquiolitis grave o con enfermedades crónicas de base. Tras una bronquiolitis aguda, la administración de glucocorticoides inhalados en los meses siguientes con el fin de prevenir los episodios recurrentes de obstrucción bronquial no parece actualmente justificado11.

No existen pruebas que avalen la utilización de la ribavirina, agente antiviral frente al VRS, en la bronquiolitis aguda12. La recomendación actual aconseja considerar su uso en pacientes con riesgo de bronquiolitis grave, o que presentan cardiopatías congénitas, enfermedades pulmonares crónicas o inmunodeficiencias y precisar ventilación mecánica13.

Recientemente se ha publicado una propuesta de tratamiento protocolizado de la bronquiolitis en el área de urgencias14.

En las formas leves puede realizarse el siguiente tratamiento ambulatorio de soporte: hidratación adecuada, fraccionando las tomas, desobstrucción nasal con lavados de suero fisiológico y aspiración suave de secreciones, posición semiincorporada en decúbito supino, antitérmicos y ambiente tranquilo, evitando los irritantes bronquiales como el humo de tabaco. En estos casos deben vigilarse los signos de empeoramiento realizando controles clínicos a las 24-48 h.

En las bronquiolitis moderadas se administraría inicialmente una dosis de L-adrenalina 1/1.000 nebulizada (dosis: 0,05-0,1 ml/kg/dosis, con un mínimo de 0,5 ml, diluida con suero fisiológico hasta completar 5 ml) y si se observa una buena respuesta se enviarían a su domicilio a las 2 h con medidas de soporte. Los casos que no mejoren tras esta primera dosis serán tratados como las bronquiolitis graves: ingreso hospitalario y L-adrenalina nebulizada al 1/1.000 cada 4 h. Además es prioritario mantener una oxigenación adecuada con suplementos de oxígeno en los pacientes con hipoxemia o con una saturación de oxígeno menor del 94 %. Dependiendo del estado clínico puede ser necesario aplicar fluidoterapia intravenosa o nutrición enteral a través de sonda nasogástrica. A pesar de su uso generalizado, se carece de evidencias directas de que el aporte de humedad y la fisioterapia respiratoria sean beneficiosos.

En casos de bronquiolitis moderadas que planteen dudas diagnósticas (sobre todo en niños mayores de 1 año) podría administrarse una dosis de prueba de agonistas beta-2 por vía inhalada/nebulizada. Los que respondan (posiblemente el subgrupo que realmente está padeciendo el primer episodio de asma) seguirán tratamiento con agonistas beta-2 en domicilio.

Prevención

Las medidas más importantes para prevenir la bronquiolitis son el aislamiento y control. Entre ellas es fundamental el lavado de manos, en particular durante los períodos epidémicos (octubre a febrero) o cuando alguno de los niños de la familia asiste a guardería o escuela. La alimentación del niño con lactancia materna y evitar la exposición al humo del tabaco también son factores destacados en la prevención de la infección por el VRS. En el medio hospitalario los niños infectados deben ser aislados y el personal sanitario que los cuide utilizará mascarillas y batas.

La falta de una vacunación efectiva hasta la fecha ha potenciado el estudio de otras formas de inmunoprofilaxis como la gammaglobulina hiperinmune policlonal y los anticuerpos monoclonales. La gammaglobulina hiperinmune policlonal disminuye la hospitalización por causa respiratoria en niños prematuros y con enfermedad pulmonar crónica15. No obstante, presenta algunos inconvenientes derivados sobre todo de su administración por vía intravenosa que han limitado su uso de forma considerable.

Recientemente se ha comercializado palivizumab un anticuerpo monoclonal específico contra el VRS. La administración del fármaco durante la época epidémica a niños prematuros o con enfermedad pulmonar crónica del prematuro disminuye la tasa de hospitalización por VRS, así como la gravedad del cuadro16. Palivizumab es de prescripción y administración hospitalaria y debe administrarse 1 dosis mensual por vía intramuscular durante 5 meses coincidiendo con la estación epidémica del VRS. Se recomienda la utilización de palivizumab en las siguientes situaciones17:

 

1. Niños con enfermedad pulmonar crónica del prematuro (displasia broncopulmonar o necesidad de oxígeno a los 28 días posparto) menores de 2 años de edad y que necesiten tratamiento médico en los 6 meses previos al inicio de la estación epidémica del VRS.

2. Niños prematuros:

a)Menores de 28 semanas de gestación y con 1 año de edad o menos al inicio de la estación epidémica del VRS.

b)Entre 29 y 32 semanas de gestación y con 6 meses de edad o menos al inicio de la estación epidémica del VRS.

c)Entre 32 y 35 semanas de gestación. El palivizumab también es efectivo en este grupo, pero dado el coste del fármaco y el gran tamaño de este grupo poblacional su administración debe individualizarse considerando otros factores de riesgo como ventilación asistida, enfermedades neurológicas, cirugía cardíaca programada, hermanos pequeños en edad escolar, alergia familiar, tabaquismo, hacinamiento o gran distancia desde el domicilio al hospital.

 

El palivizumab no está indicado en niños con cardiopatías congénitas graves, pero sí puede ser utilizado en niños prematuros o con enfermedad pulmonar crónica del prematuro que presentan cardiopatías no cianosantes del tipo del conducto arterioso o comunicación interventricular.

Crisis aguda de asma

Concepto y epidemiología

La crisis de asma se define como el empeoramiento o aparición de algunos de los síntomas característicos del asma como tos, sibilancias o dificultad respiratoria, y que se caracteriza por una obstrucción espiratoria al flujo aéreo.

Las crisis de asma consumen una gran parte de los recursos sanitarios que origina la enfermedad asmática, reflejados en hospitalizaciones, asistencia a servicios de urgencias, consumo de medicación y absentismo escolar y laboral. Tampoco es insignificante su mortalidad, que incluso está aumentando en algunos países. La morbimortalidad se relaciona con el mal seguimiento de la enfermedad, ya sea por un fallo en la administración de la medicación adecuada por parte del médico o del paciente, por la gravedad o inestabilidad de la enfermedad o la dificultad de acceso a los servicios sanitarios.

Existen diversos factores que desencadenan una crisis de asma. Entre ellos destacan las infecciones virales, fundamentalmente por rinovirus, responsable de gran parte de los agudizaciones en el niño. Otros factores son el ejercicio físico, la exposición a alergenos respiratorios (ácaros, pólenes), agentes ocupacionales (harinas de cereales, isocianatos), sustancias irritantes (humo de tabaco, pinturas, contaminantes ambientales), aditivos (tartracina, sulfitos) y también factores emocionales.

Clínica

Característicamente la crisis de asma se presenta con tos seca, sibilancias y dificultad respiratoria de diverso grado, que puede ir desde la simple polipnea hasta el tiraje subcostal y supraesternal con agitación, dificultad para hablar, cianosis, o alteración del nivel de conciencia.

Se puede realizar una aproximación a la gravedad de la crisis valorando algunos parámetros clínicos, como la disnea, la utilización de musculatura respiratoria accesoria, la intensidad de las sibilancias, la función pulmonar y los parámetros gasométricos (tabla 2). La evolución de estos datos tras el tratamiento inicial es el mejor indicador de la necesidad de ingreso hospitalario.

El registro del pico de flujo espiratorio máximo (FEM) en la crisis de asma es útil, sobre todo si el paciente lo monitorizaba previamente. Su valor obtenido en el mismo domicilio o en la sala de urgencias, preferentemente con el mismo medidor del paciente, puede utilizarse para evaluar la severidad de la crisis y para comprobar la respuesta al tratamiento.

Tratamiento

Crisis leves

El tratamiento básico son los agonistas beta-2 de acción corta como el salbutamol en aerosol dosificador presurizado (MDI) con cámara espaciadora o en polvo seco en niños mayores de 6 años. Si bien la dosis habitual de betaagonistas es de 2-4 inhalaciones cada 4 a 6 h, sería más efectivo indicarlos según la necesidad del paciente18.

Crisis moderadas

Deben administrase agonistas beta-2 de acción corta en dosis altas. Los broncodilatadores en MDI con cámara espaciadora parecen ser al menos tan eficaces como su administración nebulizada19,20. Sin embargo, en la crisis de asma grave y posiblemente en los niños pequeños, la nebulización puede mejorar el resultado. Además, debe tenerse en cuenta que algunos niños pueden cooperar mejor o rechazar algunos de los dos sistemas de inhalación.

La dosis habitualmente recomendada es de 4 inhalaciones cada 20 min durante la primera hora, seguida de la misma dosis cada 2 h hasta la resolución de la crisis. La dosis nebulizada de salbutamol o terbutalina es de 0,03 ml/kg/dosis, con un mínimo de 0,25 ml por dosis y un máximo de 1 ml.

Los corticoides sistémicos deben administrarse preferentemente por vía oral, pues su eficacia es similar a la vía parenteral21. La dosis recomendada de prednisona es de 1-2 mg/kg/día en una sola toma, ya que dosis superiores no han demostrado ser más beneficiosas (dosis máxima, 60 mg/día). En caso de precisar tratamientos de más de 7-10 días, la retirada deberá ser paulatina. Deben darse precozmente en las crisis que no respondan rápidamente a las primeras dosis de agonistas beta-2 de acción corta, o incluso como terapia inicial, pues su eficacia se incrementa si se administran en la primera hora de llegada a urgencias22.

Recientemente se ha comunicado que los corticoides inhalados podrían ser útiles en la crisis de asma disminuyendo la tasa de ingresos23, aunque su dosis, intervalo y administración conjunta con corticoides sistémicos debe ser analizada con más estudios24. En cualquier caso, si el paciente estaba tomando corticoides inhalados previamente como tratamiento de mantenimiento, debe continuar con ellos, valorando la posibilidad de aumentar la dosis de éstos.

Crisis graves

Los agonistas beta-2 de acción corta deben utilizarse a dosis altas e intervalos cortos llegando si es preciso a la nebulización continua (0,5 mg/kg/h)25. La asociación de dosis altas de bromuro de ipratropio a los agonistas beta-2 de acción corta mejora la función pulmonar y disminuye la estancia en urgencias y los ingresos hospitalarios26.

Cuando exista hipoxemia es esencial la administración de oxígeno suplementario mediante mascarilla o sonda nasal, monitorizando la respuesta al tratamiento mediante pulsioximetría.

El tratamiento con aminofilina intravenosa no parece aportar broncodilatación adicional a los agonistas beta-2 de acción corta, pero sí presenta más efectos secundarios, por lo que no deben utilizarse como tratamiento inicial de la crisis asmática, sino, en todo caso, en las crisis de riesgo vital.

El sulfato magnésico intravenoso modula los canales del calcio con disminución de la acetilcolina produciendo broncodilatación e inhibición de la liberación de histamina. Algunos autores consideran su uso en crisis graves que no responden a agonistas beta-227.

El heliox es una combinación de helio y oxígeno, que mejora la oxigenación gracias a la menor densidad del helio, que permite que la mezcla pase por las vías aéreas estrechas mejorando su liberación distal. No está claro el papel del heliox en el tratamiento de la crisis de asma, pues los estudios realizados han obtenido resultados contrapuestos. Con las evidencias actuales no parece recomendable su uso28.

Otros tratamientos que no son recomendables en la crisis de asma son los mucolíticos, los sedantes y la fisioterapia respiratoria.

Aspiración accidental de cuerpos extraños. Formas agudas

Epidemiología

La aspiración de cuerpos extraños a la vía aérea es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los niños pequeños. De forma característica ocurre en los primeros 5 años de la vida, siendo la mayoría de los casos niños menores de 3 años29. Esto se explica por varios motivos: el interés que tienen a esta edad de introducir en su boca objetos pequeños, la inexistencia de molares para masticar bien los alimentos y la frecuencia con que suelen llorar, reír, gritar, correr y jugar con estos objetos en su boca lo que facilita su aspiración30. Con frecuencia también desempeña un papel importante la imprudencia de las personas del entorno del niño al darle alimentos y objetos inapropiados para su edad.

Los cuerpos extraños aspirados con más frecuencia son sustancias orgánicas o alimenticias, fundamentalmente frutos secos, aunque también ocurre con material de plástico (fragmentos de juguetes) y de metal (tornillos, alfileres, chinchetas).

La mayoría de los episodios de sofocación con un cuerpo extraño se resuelven de forma espontánea mediante tos o regurgitación. Los que no consiguen ser expulsados pasan por lo general al árbol traqueobronquial, alojándose con más frecuencia en el bronquio principal derecho31.

Clínica

El episodio de aspiración suele presentarse como una crisis de sofocación o atragantamiento con tos, dificultad respiratoria y cianosis o enrojecimiento facial, mientras el niño toma un fruto seco o juega con algún objeto de pequeño tamaño32.

Las manifestaciones clínicas posteriores dependen del tamaño, la localización y la naturaleza del cuerpo extraño. En cualquier caso, la ausencia de síntomas no excluye la aspiración. Los objetos localizados en laringe y tráquea producen tos, disfonía, estridor y tiraje supraesternal y, si el objeto es de mayor tamaño, puede causar insuficiencia respiratoria grave e incluso la muerte.

La mayor parte de los objetos aspirados llegan al árbol bronquial, produciendo sibilancias, tos y enfisema o atelectasia por oclusión bronquial33. Si los padres no refieren el episodio de sofocación, el cuadro de tos y sibilancias puede confundirse fácilmente con una bronquitis obstructiva.

A la fase aguda inicial sigue ocasionalmente un período asintomático, que puede hacer olvidar el episodio de aspiración, y al que siguen complicaciones tardías. Éstas se presentan como tos crónica, atelectasias intermitentes, neumonías de repetición en la misma localización, absceso pulmonar o bronquiectasias34. También puede mimetizar bronquitis recurrentes o asma "atípico" al presentar sibilancias recurrentes que no mejoran con el tratamiento habitual.

Diagnóstico

Excepto en los casos de asfixia debido a la localización del cuerpo extraño en la laringe, existe tiempo suficiente para realizar la historia clínica, la exploración física y el examen radiológico. El dato más significativo para el diagnóstico es el relato de la crisis de aspiración que es visualizada en más del 80 % de los casos. No obstante, en ocasiones, este dato no es aportado espontáneamente por los padres si no relacionan el episodio de sofocación con la sintomatología del niño. Es por tanto esencial interrogar de manera específica sobre la posibilidad de aspiración35.

Los hallazgos de la exploración física dependerán de la localización del cuerpo extraño. Así, el niño puede desde aparecer tranquilo hasta tener distrés respiratorio grave, estridor y cianosis. Habitualmente se encuentra en la auscultación hipoventilación o sibilancias unilaterales y localizadas en una zona pulmonar que deben hacer sospechar el cuadro, diferenciándolo de las bronquitis agudas, donde las sibilancias son diseminadas y bilaterales.

Las radiografías anteroposteriores y laterales de cuello y tórax son de gran utilidad para diagnosticar y localizar el cuerpo extraño. Si el objeto es radioopaco se visualiza directamente y si es radiolúcido habrá que buscar signos indirectos. Entre ellos, la obliteración de la columna de aire en la tráquea y típicamente, el atrapamiento aéreo pulmonar unilateral y localizado, más evidente cuando se realizan radiografías en inspiración y espiración36. En los niños más pequeños pueden sustituirse por posiciones de decúbito izquierdo y derecho para poner de manifiesto el atrapamiento aéreo. Pueden apreciarse también atelectasias, enfisema compensador del pulmón contralateral, y en los casos de diagnóstico tardío, neumonías de repetición en la misma localización e incluso bronquiectasias. De cualquier manera, hay que tener en cuenta que el 25 % de los cuerpos extraños intrabronquiales y casi la mitad de los traqueales, no presentan ninguna alteración en la radiografía de tórax.

Como las manifestaciones clínicas y radiológicas son tan variables, el diagnóstico final se establece exclusivamente mediante broncoscopia.

Tratamiento

El momento agudo de la aspiración casi nunca es observado por el médico. Sólo debe intentarse extraer el objeto si se ve claramente en la faringe posterior, pero nunca hay que realizar un barrido con el dedo a ciegas, pues existe el riesgo de impactarlo en la glotis. Si el compromiso respiratorio es importante pueden darse palmadas en la espalda en posición de decúbito prono en los lactantes o realizar la maniobra de Heimlich, la cual consiste en abrazar al paciente por la espalda y oprimir fuertemente el tórax a la altura del diafragma, buscando que el paciente expulse el cuerpo extraño detenido en el esófago o en la glotis. Esta maniobra es útil para todas las edades, incluso en niños por debajo del año de edad37. Recientemente, el propio autor tiende a modificar dicha maniobra sugiriendo la compresión torácica como más efectiva38.

Una vez pasado el cuadro agudo de la aspiración conviene dejar al niño tranquilo mientras se deriva a un centro hospitalario.

Nunca deben administrarse agentes broncodilatadores por el riesgo de movilización del cuerpo extraño, lo cual incide en la importancia de no confundir el cuadro con una bronquitis obstructiva.

El tratamiento de elección de la aspiración de un cuerpo extraño es la extracción mediante broncoscopia rígida bajo anestesia general39. Si el objeto se encuentra en la laringe o la tráquea o si existe dificultad respiratoria, la extracción debe ser inmediata. Si el cuerpo extraño está situado en un bronquio y la situación respiratoria es estable, la broncoscopia puede diferirse unas horas mientras se prepara el equipo médico y el paciente. En raras ocasiones, la impactación del cuerpo extraño o los cambios inflamatorios secundarios al retraso diagnóstico pueden hacer imposible la extracción endoscópica por lo que recurrirá a su extracción mediante toracotomía.

La broncoscopia flexible se utiliza a veces para la extracción de cuerpos extraños, sobre todo en adolescentes que han aspirado objetos pequeños. Sin embargo, su indicación principal es la exploración de la vía aérea cuando la historia clínica y los exámenes complementarios hagan dudar de que realmente haya existido aspiración. También debe realizarse cuando la aspiración del cuerpo extraño se encuentre dentro del diagnóstico diferencial de procesos respiratorios como sibilancias localizadas o de mala evolución con el tratamiento o ante la presencia de atelectasias recurrentes en la misma localización40.

 

*Nicolás Cobos Barroso - Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Amparo Escribano Montaner - Unidad de Neumología Infantil. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia. Gloria García Hernández - Sección de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Eduardo González Pérez-Yarza - Unidad de Neumología Infantil. Hospital Donostia. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. San Sebastián. Santos Liñán Cortés- Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Martín Navarro Merino - Sección de Neumología Infantil. Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla. Concepción Oliva Hernández - Unidad de Neumología. Departamento de Pediatría. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Javier Pérez Frías - Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga. Josep Sirvent Gómez - Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. José Ramón Villa Asensi - Sección de Neumología Infantil. Hospital Universitario Infantil del Niño Jesús. Madrid.

Bibliografía
[1]
Bronchiolitis. What is the name? Am J Dis Child 1983: 137: 11.
[2]
Editorial..
Respiratory syncytial virus: A community problem..
Br Med J, 2 (1979), pp. 457-458
[3]
Simoes EA..
Respiratoy syncytial virus infection. A global perspective..
Infec Med, 16 (1999), pp. 24-30
[4]
Young S, O'keefe PT, Arnott J, Landau LI..
Lung function, airway responsiveness and respiratoy symptoms before and after bronchiolitis..
Arch Dis Child, 72 (1995), pp. 16-24
[5]
Martinón-Torres F, Rodríguez A, Martinón JM..
Bronquiolitis aguda evaluación del tratamiento basada en la evidencia..
An Esp Pediatr, 55 (2001), pp. 345
[6]
Flores G, Horwitz RI..
Efficacy of beta-2-agonist in bronchiolitis: A reappraisal and meta-analysis..
Pediatrics, 100 (1997), pp. 233-239
[7]
O'Callaghan C, Milner AD, Swarbrick A..
Paradoxical deterioration in lung function after nebulised salbutamol in wheezy infants..
Lancet, 2 (1986), pp. 1424-1425
[8]
Menon K, Sutcliffe T, Klaassen TP..
A randomized trial comparing the efficacy of epinephrine with salbutamol in the treatment of acute bronchiolitis..
J Pediatr, 126 (1995), pp. 1004-1007
[9]
Bertrand P, Aranibar H, Castro E, Sanchez I..
Efficacy of nebulised epinephrine versus salbutamol in hospitalized infants with bronchiolitis..
Pediatr Pulmonol, 31 (2001), pp. 284-288
[10]
Roosevelt G, Sheehan K, Gruupp-Phelan J, Tanz RR, Listernick R..
Dexamethasone in bronchiolitis. A randomized controlled trial..
Lancet, 348 (1996), pp. 292-295
[11]
Fox GF, Everard ML, Marsh MJ, Milner AD..
Randomized controlled trial of budesonide for the prevention of pos-bronchiolitis wheezing..
Arch Dis Child, 80 (1999), pp. 343-347
[12]
Ribavirin for respiratory syncytial virus lower respiratory tract infectio. En: The Cochrane Library Issue 1. Oxford: Update Software, 2000.
[13]
American Academy of Pediatrics..
Committee on Infectious Diseases. Reassessment of the indications for ribavirin theraphy in respiratory syncytial virus infections..
Pediatrics, 97 (1996), pp. 137-140
[14]
González Caballero D, González Pérez-Yarza E..
Bronquiolitis aguda: bases para un protocolo racional..
An Esp Pediatr, 55 (2001), pp. 355-364
[15]
Groothuis JR, Simoes EA, Levin MJ, Hall CB, Long CE, Rodriguez WJ et al..
Prophylactic administration of respiratory syncytial virus immune globulin to high-risk infants and young children. The Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group..
N Engl J Med, 329 (1993), pp. 1524-1530
[16]
The IMpact-RSV Study Group..
Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants..
Pediatrics, 102 (1998), pp. 531-537
[17]
Committee on Infections Diseases y Committee on Fetus and Newborn..
Prevención de las infecciones por el virus respiratorio sincitial: Indicaciones para el uso de Palivizumab y actualización sobre el empleo de la IGIV-VRS. Pediatrics (ed..
Esp.), 45 (1998), pp. 325-530
[18]
Inhaled short acting beta-2-agonist use in asthma: Regular versus as needed treatment (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001.
[19]
Chou KJ, Cunningham SJ, Crain EF..
Metered-dose inhalers with spacers vs nebulizers for pediatric asthma..
Arch Pediatr Adolesc Med, 149 (1995), pp. 201-205
[20]
A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in acute asthma Chest 1993; 104: 835-841.
[21]
Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001.
[22]
Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001.
[23]
Matthews EE, Curtis PD, McLain BI, Morris LS, Turbitt ML..
Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma..
Acta Paediatr, 88 (1999), pp. 841-843
[24]
Sung L, Osmond MH, Klassen TP..
Randomized, controlled trial of inhaled budesonide as an adjunct to oral prednisone in acute asthma..
Acad Emerg Med, 5 (1998), pp. 209-213
[25]
Papo MC, Frank J, Thompson AE..
A prospective, randomized study of continuous versus intermittent nebulized albuterol for severe status asthmaticus in children..
Crit Care Med, 21 (1993), pp. 1479-1486
[26]
Combined inhaled anticholinergics and beta-2-agonists for initial treatment of acute asthma in children (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001.
[27]
Ciarallo L, Sauer AH, Shannon MW..
Intravenous magnesium therapy for moderate to severe pediatric asthma: Results of a randomized, placebo-controlled trial..
J Pediatr, 129 (1996), pp. 809-814
[28]
Helium-oxygen mixture for nonintubated acute asthma patients (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001.
[29]
Rimell FL, Thome A Jr, Stool S, Wilson CL..
Characteristics of objects that cause chocking in children..
JAMA, 274 (1995), pp. 1805
[30]
Rovin JD, Rodgers BM..
Pediatric foreign body aspiration..
Pediatric in Review, 21 (2000), pp. 1-7
[31]
Blazer S, Naveh Y, Friedman A..
Foreign body in children in the airway. A review of 200 cases..
Am J Dis Child, 134 (1989), pp. 68-71
[32]
Navarro M, González Hachero J, Santana J, Freire F, Argüelles F..
Cuerpos extraños en las vías respiratorias. Nuestra experiencia..
Arch Pediatr, 36 (1985), pp. 337-343
[33]
Wiseman NE..
The diagnosis of foreign body aspiration..
J Pediatr Surg, 19 (1984), pp. 531-535
[34]
Reilly J, Thompson J, MacArthur C, Pransky S, Beste D, Smith M et al..
Pediatric aerodigestive foreign body injuries are complications related to timeliness of diagnosis..
Laryngoscope, 107 (1997), pp. 17-20
[35]
Wolach B, Raz A, Winberg J, Mikulski Y, Ben Aci J, Sadan N..
Aspirated foreign bodies in the respiratory tract of children: Eleven years of experience with 127 patients..
Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 130 (1994), pp. 1-10
[36]
Mu L, He P, Sun D..
Inhalation of foreign bodies in Chinese children: A review of 400 cases..
Laryngoscope, 101 (1991), pp. 657-660
[37]
Heimlich HJ, Patrick EA..
The Heimlich maneuver. Best technique for saving any choking victim's life..
Postgrad Med, 87 (1990), pp. 38-48
[38]
Heimlich HJ, Spletzer EG..
Chest compressions yielded higher airway pressures than Heimlich maneuvers when the airway was obstructed..
Resuscitation, 48 (2001), pp. 185-187
[39]
Black RE, Johnson DG, Matlack ME..
Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children..
Am J Surg, 29 (1994), pp. 682-684
[40]
Martinot A, Closset M, Maruette CH, Hue V, Deschildre A, Ramon P et al..
Indications for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign body aspiration..
Am J Respir Crit Care Med, 155 (1997), pp. 1676-1679
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