array:19 [
  "pii" => "13033328"
  "issn" => "16954033"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2002-06-28"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "An Pediatr (Barc). 2002;56 Supl 7:2-7"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 10465
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 89
      "HTML" => 8863
      "PDF" => 1513
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "13033327"
    "issn" => "16954033"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2002-06-28"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr (Barc). 2002;56 Supl 7:8-14"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 85631
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 118
        "HTML" => 79193
        "PDF" => 6320
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Obstrucción bronquial aguda"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "8"
          "paginaFinal" => "14"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asmática en el niño*"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asmática en el niño*"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13033327?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/00000056000000S7/v0_201404151301/13033327/v0_201404151301/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "13033329"
    "issn" => "16954033"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2002-06-28"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr (Barc). 2002;56 Supl 7:1"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3752
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 92
        "HTML" => 3173
        "PDF" => 487
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Pr&#243;logo</span>"
      "titulo" => "Pr&#243;logo"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "paginaInicial" => "1"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asm&#225;tica en el ni&#241;o&#42;"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asm&#225;tica en el ni&#241;o&#42;"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13033329?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/00000056000000S7/v0_201404151301/13033329/v0_201404151301/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:10 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Bases anat&#243;mico-funcionales de la obstrucci&#243;n bronquial"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "2"
        "paginaFinal" => "7"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => "Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asm&#225;tica en el ni&#241;o&#42;"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "nombre" => "Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asm&#225;tica en el ni&#241;o&#42;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n principal de la respiraci&#243;n es proporcionar ox&#237;geno a las c&#233;lulas del organismo y eliminar el exceso de anh&#237;drido carb&#243;nico &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Para ello se emplean dos sistemas&#58; uno transporta el aire&#44; y el otro&#44; la sangre&#46; Su finalidad es el intercambio de gases entre el aire y las c&#233;lulas de los tejidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema respiratorio utiliza una bomba a&#233;rea que transporta el aire exterior hasta las unidades funcionales pulmonares &#40;conductos alveolares y alv&#233;olos&#41;&#46; El aparato circulatorio utiliza una bomba&#44; el coraz&#243;n&#44; que moviliza la sangre a la periferia &#40;c&#233;lulas&#41; y los capilares alveolares&#46; El sistema respiratorio consta de una v&#237;a a&#233;rea de conducci&#243;n &#40;sin pr&#225;cticamente intercambio de gases&#41; y los alv&#233;olos&#44; donde se realiza un intercambio r&#225;pido de grandes cantidades de ox&#237;geno &#40;O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.7-13033328tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46;  Unidad funcional pulmonar&#46; Esquema de intercambio de gases entre el compartimento a&#233;reo y el compartimento vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para llevar a cabo esta funci&#243;n es necesario que la ventilaci&#243;n pulmonar aumente la presi&#243;n parcial alveolar de  ox&#237;geno &#40;P<span class="elsevierStyleInf">A</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; a un nivel mucho mayor que la que existe en la sangre venosa &#40;P<span class="elsevierStyleInf">v</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; capilar que llega a los alv&#233;olos&#44; para que esta sangre&#44; destinada a las c&#233;lulas&#44; est&#233; cargada de ox&#237;geno&#46; Tambi&#233;n es necesario disminuir la presi&#243;n parcial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de los alv&#233;olos &#40;P<span class="elsevierStyleInf">A</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; a cifras menores a las de la sangre venosa que llega a los alv&#233;olos&#44; para disminuir la cantidad total de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; As&#237;&#44; los gases difunden entre los alv&#233;olos y la sangre capilar&#44; y entre los tejidos y su sangre capilar&#44; alcanzando una homeostasis correcta para el metabolismo adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mec&#225;nica ventilatoria</p><p class="elsevierStylePara">El aire fluye de una zona de presi&#243;n mayor a una zona de presi&#243;n menor&#46; Cuando la presi&#243;n gaseosa en los alv&#233;olos es igual a la presi&#243;n atmosf&#233;rica &#40;P<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#41;&#44; no se produce corriente de aire&#46; Para que haya inspiraci&#243;n es necesario que disminuya la presi&#243;n alveolar &#40;P<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; en frente a la P<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#46; Para que haya espiraci&#243;n&#44; la P<span class="elsevierStyleInf">A</span> debe ser mayor a la P<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay dos formas de producir la diferencia de presi&#243;n necesaria para que penetre aire a los pulmones&#58; que la P<span class="elsevierStyleInf">A</span> sea inferior a la P<span class="elsevierStyleInf">B</span> o que la P<span class="elsevierStyleInf">B</span> sea superior a la P<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; La respiraci&#243;n normal se lleva a cabo por contracci&#243;n activa de los m&#250;sculos respiratorios&#58; el t&#243;rax se agranda&#44; disminuyendo la presi&#243;n intrator&#225;cica&#59; se distienden los pulmones&#44; los bronquios&#44; los conductos alveolares y los alv&#233;olos&#44; y disminuye as&#237; la P<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; El aire&#44; a presi&#243;n atmosf&#233;rica&#44; penetra en las v&#237;as a&#233;reas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la inspiraci&#243;n existe una participaci&#243;n muscular activa&#46; Entre los m&#250;sculos inspiratorios b&#225;sicos destacan el diafragma y los m&#250;sculos intercostales externos&#59; otros como el esternocleidomastoideo y los escalenos tambi&#233;n participan en la inspiraci&#243;n de modo accesorio &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En la espiraci&#243;n normal la participaci&#243;n muscular es m&#225;s pasiva que en la inspiraci&#243;n&#44; y destaca la funci&#243;n que desempe&#241;an los m&#250;sculos intercostales internos y el diafragma&#46; En situaciones de ventilaci&#243;n m&#225;xima o de obstrucci&#243;n de la v&#237;a de conducci&#243;n a&#233;rea&#44; la participaci&#243;n de los m&#250;sculos intercostales internos y los abdominales &#40;oblicuo mayor del abdomen&#44; recto&#44; oblicuo menor y transverso del abdomen&#41; en la espiraci&#243;n es muy activa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.7-13033328tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46;  Estructura anat&#243;mica de la caja tor&#225;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; los m&#250;sculos respiratorios no tienen un ritmo contr&#225;ctil propio&#46; Se contraen s&#243;lo si reciben impulsos nerviosos procedentes de los centros respiratorios del troncoenc&#233;falo&#44; aunque estos impulsos tambi&#233;n pueden proceder de la corteza cerebral y de la medula&#44; como respuesta en este caso a aferentes sensitivos perif&#233;ricos &#40;pH&#44; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> arteriales&#59; pH y PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> tisulares&#41;&#46; Es decir&#44; existe un control autom&#225;tico de la respiraci&#243;n&#44; pero a diferencia de otras actividades autom&#225;ticas involuntarias&#44; la respiraci&#243;n tambi&#233;n tiene un control voluntario&#46; Y ambos sistemas de control de la respiraci&#243;n&#44; autom&#225;tico y voluntario&#44; est&#225;n estrechamente relacionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vol&#250;menes y capacidades pulmonares</p><p class="elsevierStylePara">La fuerza de los m&#250;sculos respiratorios se determina a partir de las presiones respiratorias est&#225;ticas m&#225;ximas&#59; es decir&#44; la m&#225;xima presi&#243;n que se genera durante una maniobra inspiratoria o espiratoria forzada&#46; La medici&#243;n de las presiones respiratorias est&#225;ticas resulta &#250;til en los pacientes&#44; fundamentalmente en aquellos con enfermedad neuromuscular&#46; Mayor inter&#233;s tiene los vol&#250;menes y las capacidades pulmonares &#40;fig&#46; 3&#41; que se definen a continuaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.7-13033328tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46;  Diagrama de vol&#250;menes y flujos respiratorios&#46; &#42;No determinado por espirometr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Vol&#250;menes pulmonares&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;El volumen corriente &#40;VC&#41; en una respiraci&#243;n normal es el volumen de aire que entra en los pulmones durante la inspiraci&#243;n y sale de ellos durante la espiraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;El volumen de reserva espiratorio &#40;VRE&#41; es el m&#225;ximo volumen que puede exhalarse despu&#233;s de una espiraci&#243;n normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;El volumen de reserva inspiratorio &#40;VRI&#41;&#44; que es el volumen m&#225;ximo de gas que puede inhalarse a partir de una inspiraci&#243;n normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41;El volumen residual &#40;VR&#41;&#44; que es el volumen de aire que queda en los pulmones despu&#233;s de una espiraci&#243;n m&#225;xima&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Capacidades pulmonares&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;La capacidad vital &#40;CV&#41; es el m&#225;ximo volumen de aire que puede exhalarse despu&#233;s de una inspiraci&#243;n m&#225;xima&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;El volumen de aire que queda dentro de los pulmones al final de la espiraci&#243;n&#44; durante una respiraci&#243;n normal&#44; se denomina capacidad residual funcional &#40;CRF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;La capacidad inspiratoria &#40;CI&#41; es el volumen m&#225;ximo de aire que puede ser inhalado&#44; partiendo de la CRF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41;La capacidad pulmonar total &#40;CPT&#41; es el volumen de aire contenido en los pulmones despu&#233;s de una inspiraci&#243;n m&#225;xima&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las variables se&#241;aladas pueden medirse mediante espirometr&#237;a convencional&#46; Sin embargo&#44; para medir la CPT&#44; el VR y la CRF&#44; se necesitan otras t&#233;cnicas &#40;pletismograf&#237;a corporal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La espirometr&#237;a mide el volumen de aire exhalado durante una maniobra espiratoria m&#225;xima&#46; Comienza desde la CPT y termina al alcanzar el VR&#46; En espiraci&#243;n es habitual determinar los siguientes par&#225;metros&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; FVC&#58; capacidad vital forzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#58; volumen espiratorio m&#225;ximo en el primer segundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; FEM&#58; flujo espiratorio m&#225;ximo o m&#225;ximo flujo espirado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75</span>&#58; flujo espirado forzado entre el 25 y el 75 &#37; de la FVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La pletismograf&#237;a mide el volumen de gas tor&#225;cico &#40;TGV&#41; y&#44; adem&#225;s&#44; permite medir las resistencias de las v&#237;as respiratorias &#40;sRaw&#44; sGaw&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando existe una obstrucci&#243;n en la v&#237;a de conducci&#243;n a&#233;rea&#44; extrator&#225;cica o intrator&#225;cica&#44; se producen modificaciones en los vol&#250;menes y en las capacidades pulmonares de mayor o menor magnitud&#44; seg&#250;n el grado de obstrucci&#243;n&#46; Cuando hay procesos restrictivos &#40;no obstructivos&#41;&#44; tambi&#233;n se modifican los vol&#250;menes y las capacidades pulmonares&#46; Sin establecer criterios universales&#44; desde el punto de vista docente&#44; cabe se&#241;alar que un proceso obstructivo se caracteriza por limitar el flujo durante la espiraci&#243;n&#44; es decir&#44; por disminuir el flujo espiratorio produciendo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Disminuci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; con FVC en rangos normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Disminuci&#243;n de la relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC &#40;inferior al 75 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Aumento del VR&#44; al quedar atrapado aire al final de la espiraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Incremento de la relaci&#243;n VR&#47;CPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Aumento de las resistencias de las v&#237;as respiratorias &#40;sRaw&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estos cambios&#44; cuando se estudia la funci&#243;n pulmonar en situaci&#243;n basal&#44; proporcionan una visi&#243;n est&#225;tica del problema&#46; Las variables que definen los cambios pueden encontrarse en l&#237;mites normales en relaci&#243;n con los valores te&#243;ricos poblacionales&#44; o expresar limitaciones ligadas a la propia t&#233;cnica de la medida que requiere con frecuencia una importante colaboraci&#243;n por parte del ni&#241;o&#46; De ah&#237; que sea necesario contrastar estos resultados con los obtenidos tras la administraci&#243;n de f&#225;rmacos broncodilatadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reversibilidad de la obstrucci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La obstrucci&#243;n bronquial se caracteriza&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Por la disminuci&#243;n de los flujos a&#233;reos intrapulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Por el aumento de los vol&#250;menes intrapulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La cuesti&#243;n&#44; desde el punto de vista funcional pulmonar&#44; consiste en determinar cu&#225;nto deben disminuir los flujos o cu&#225;nto tienen que aumentar los vol&#250;menes para considerar que existe obstrucci&#243;n bronquial&#46; Los valores de normalidad&#44; cuanto existen&#44; s&#243;lo son una referencia aproximada&#44; y no existen valores de normalidad en ni&#241;os para todas las variables de funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; la respuesta a la pregunta viene dada bajo otra formulaci&#243;n&#58; se mide la funci&#243;n pulmonar basal&#44; se administra medicaci&#243;n broncodilatadora y vuelve a medirse la funci&#243;n pulmonar&#59; si se produce una mejor&#237;a evidente&#44; podr&#237;a afirmarse que existe una limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo intrapulmonar&#44; reversible total o parcialmente con broncodilatadores&#44; es decir&#44; que existe una obstrucci&#243;n bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El test de broncodilataci&#243;n se realiza habitualmente midiendo una variable de funci&#243;n pulmonar que sea reproducible &#40;escasa variabilidad intraindividual e interindividual&#41;&#46; En espirometr&#237;a forzada se utiliza el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; En pletismograf&#237;a&#44; la sGaw o conductancia espec&#237;fica de las v&#237;as respiratorias &#40;la rec&#237;proca de la resistencia espec&#237;fica de las v&#237;as respiratorias&#41;&#46; La metodolog&#237;a consiste en realizar la funci&#243;n pulmonar basal&#46; A continuaci&#243;n se administran 400 mg de salbutamol con aerosol dosificador presurizado con c&#225;mara espaciadora y 10-15 min despu&#233;s se repite la determinaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El test de broncodilataci&#243;n se considera positivo si se dan las siguientes circunstancias&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El &#237;ndice de broncodilataci&#243;n respecto al te&#243;rico es igual o superior al 9 &#37; &#40;&#91;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pos-FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pre&#47;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> te&#243;rico&#93; &#42; 100&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El &#237;ndice porcentual de la sGaw es igual o superior a 35 &#37; &#40;&#91;sGaw post-sGaw pre&#47;sGaw pre&#93; &#42;  100&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Test de provocaci&#243;n espec&#237;ficos e inespec&#237;ficos</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta bronquial se eval&#250;a mediante diferentes est&#237;mulos que provocan broncoconstricci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se clasifican en est&#237;mulos directos e indirectos&#58; los directos provocan broncoconstricci&#243;n actuando directamente sobre los receptores espec&#237;ficos del m&#250;sculo liso&#59; los indirectos inducen broncoconstricci&#243;n a trav&#233;s de la activaci&#243;n completa de la v&#237;a metab&#243;lica&#44; como los mastocitos y sus mediadores&#44; los reflejos neurog&#233;nicos&#44; etc&#46; Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que&#44; conceptualmente&#44; los est&#237;mulos &#34;espec&#237;ficos&#34; &#40;alergenos&#41; pertenecen al grupo de los indirectos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos directos</p><p class="elsevierStylePara">Los est&#237;mulos directos son aquellos que act&#250;an directamente sobre los efectores postsin&#225;pticos&#58; musculatura lisa y microcirculaci&#243;n de la v&#237;a respiratoria &#40;histamina&#44; derivados de la acetilcolina&#44; bradicinina&#44; leucotrienos C y D<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#46; Los m&#225;s habituales son los farmacol&#243;gicos&#44; realizados con histamina&#44; metacolina y carbacol&#46; Los m&#233;todos empleados por la mayor&#237;a de los autores que trabajan en hiperreactividad bronquial<span class="elsevierStyleSup">3</span> son los dos siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Inhalaci&#243;n de cantidades conocidas de las sustancias dispensadas a trav&#233;s de un dos&#237;metro activado por la inspiraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Inhalaci&#243;n de concentraciones conocidas de la sustancia inhalada durante un tiempo predeterminado en el transcurso de una respiraci&#243;n corriente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como dosis &#40;PD<span class="elsevierStyleInf">20</span>&#41; o como concentraci&#243;n &#40;PC<span class="elsevierStyleInf">20</span>&#41; que provocan un descenso del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del 20 &#37; o m&#225;s respecto al basal&#46; Tambi&#233;n se estudia la pendiente de la curva dosis-respuesta o reactividad y el efecto m&#225;ximo o plateau<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todos indirectos</p><p class="elsevierStylePara">Los est&#237;mulos indirectos son aquellos que act&#250;an sobre la musculatura lisa y la microcirculaci&#243;n de la v&#237;a respiratoria&#44; a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n local de las c&#233;lulas que liberan determinados mediadores bioqu&#237;micos &#40;ejercicio f&#237;sico&#44; hiperventilaci&#243;n isoc&#225;pnica de aire seco o fr&#237;o&#44; inhalaci&#243;n de soluciones hiperosmolares o hipoosmolares&#44; inhalaci&#243;n de metabisulfito o adenosina-5-monofosfato&#41;&#46; El aire fr&#237;o inhalado y el test de ejercicio &#40;tapiz rodante&#44; bicicleta&#44; carrera libre&#41; son los de uso m&#225;s habituales en investigaci&#243;n y diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; fundamentalmente este &#250;ltimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la cl&#237;nica pr&#225;ctica&#44; el incremento de la respuesta bronquial o hiperreactividad bronquial &#40;HRB&#41; se mide mediante la prueba de ejercicio &#40;est&#237;mulo indirecto&#41; o por la respuesta a la metacolina &#40;est&#237;mulo directo&#41;&#46; Se considera que cuando la sintomatolog&#237;a y los resultados espirom&#233;tricos son dudosos&#44; una hiperrespuesta positiva es diagn&#243;stica de asma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HRB no es sin&#243;nimo de broncoconstricci&#243;n propiamente dicha&#46; La broncoconstricci&#243;n que se produce puede ser debida a que hay un umbral de excitabilidad particularmente bajo&#44; un acortamiento excesivo de la fibra muscular&#44; un aumento de la contractibilidad o una hipertrofia o hiperplasia del m&#250;sculo liso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el t&#233;rmino HRB expresa una respuesta bronquial excesiva a est&#237;mulos que no producen obstrucci&#243;n bronquial excepto en cantidades considerables<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Interpretaci&#243;n de la exploraci&#243;n funcional respiratoria</p><p class="elsevierStylePara">Te&#243;ricamente&#44; los m&#233;todos de estudio de la funci&#243;n pulmonar producen mediciones objetivas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#58; por mediciones se entienden las observaciones que describen los fen&#243;menos en t&#233;rminos que pueden analizarse estad&#237;sticamente&#59; por objetivas&#44; se indica que su valor no depende de la interpretaci&#243;n del observador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para que una medida de funci&#243;n pulmonar sea v&#225;lida&#44; se requiere que la medida sea precisa y que la medida sea exacta&#58; precisi&#243;n significa que la medici&#243;n produce siempre el mismo valor cada vez que se realiza&#59; exactitud es el grado en el cual esta variable representa lo que se intenta medir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Precisi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La precisi&#243;n y los conceptos que incluye&#44; como la fiabilidad o repetibilidad y la consistencia&#44; est&#225;n amenazados por los errores al azar&#46; Los errores aleatorios que afectan la precisi&#243;n disminuy&#233;ndola pueden provenir de la variabilidad del observador&#44; de la variabilidad de los sujetos medidos &#40;variabilidad biol&#243;gica&#41; y de la variabilidad de los instrumentos de medida&#46; Para cuantificar la precisi&#243;n se utilizan t&#233;rminos estad&#237;sticos&#44; siendo los m&#225;s habituales la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y el coeficiente de variaci&#243;n&#46; La precisi&#243;n tambi&#233;n se eval&#250;a por la consistencia de los resultados a trav&#233;s de distintos m&#233;todos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Consistencia test-retest &#40;concordancia entre mediciones del mismo sujeto&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Consistencia interna &#40;concordancia entre dos variables que miden el mismo fen&#243;meno&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Consistencia interobservador e intraobservador &#40;concordancia entre las observaciones realizadas por dos observadores a los mismos sujetos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para aumentar la precisi&#243;n de una medici&#243;n en funci&#243;n pulmonar se han dise&#241;ado distintas estrategias&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Estandarizar el m&#233;todo de medida &#40;que debe constar en el manual de operaciones&#44; donde se especifica c&#243;mo debe hacerse la medici&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Entrenar y certificar a los observadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Puesta a punto de los instrumentos empleados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Automatizar al m&#225;ximo la medici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Repetir las mediciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las dos primeras estrategias deben emplearse siempre en el estudio de la funci&#243;n pulmonar&#46; La &#250;ltima es un recurso que se utiliza &#250;nicamente cuando las otras estrategias han fallado o no son posibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exactitud</p><p class="elsevierStylePara">La exactitud de una variable &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; sGaw&#44; etc&#46;&#41; expresa el grado que realmente representa lo que se intenta medir&#46; La exactitud es funci&#243;n del error sistem&#225;tico o sesgo que act&#250;a disminuyendo la exactitud y puede proceder de&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Sesgo del observador &#40;distorsi&#243;n contante&#44; consciente o inconsciente&#44; de las mediciones que realiza ese observador&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Sesgo del sujeto &#40;distorsi&#243;n constante de la medida debida al sujeto observado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Sesgo del instrumento &#40;error mec&#225;nico o electr&#243;nico del instrumento&#44; por ejemplo&#44; hardware&#44; software&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La exactitud puede cuantificarse comparando los resultados con los obtenidos mediante el &#34;patr&#243;n oro&#34;&#46; Se expresa como la relaci&#243;n entre la diferencia media y el valor real&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias para aumentar la exactitud son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Mediciones sin conocimiento del sujeto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Mediciones ciegas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Calibraci&#243;n del instrumental de medida de la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para finalizar&#44; cabe recordar que el sistema de medida de la funci&#243;n pulmonar tiene que ser lo suficientemente sensible para detectar diferencia en aquellos aspectos de la patolog&#237;a respiratoria que el investigador considere de importancia &#40;p&#46; ej&#46;&#44; obstrucci&#243;n del flujo a&#233;reo intrapulmonar en ausencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#41;&#59; debe ser lo suficientemente espec&#237;fico&#44; para que represente solamente la caracter&#237;stica de inter&#233;s&#59; ha de ser apropiado al objetivo del estudio&#44; y las medidas deben poseer una distribuci&#243;n adecuada de respuesta en la poblaci&#243;n de estudio &#40;v&#46; fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.7-13033328tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46;  Relaciones entre vol&#250;menes respiratorios&#44; flujos y tiempos&#46; CI&#58; capacidad inspiratoria&#59; CPT&#58; capacidad pulmonar total&#59; CV&#58; capacidad vital&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#58; volumen espiratorio m&#225;ximo en el primer segundo&#59; FEM&#58; flujo espiratorio m&#225;ximo&#59; TGV&#58; volumen de gas tor&#225;cico&#59; VC&#58; volumen corriente&#59; VR&#58; volumen residual&#59; VRE&#58; volumen de reserva espiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; no parece tan f&#225;cil ni tan universal el estudio de la obstrucci&#243;n bronquial en el ni&#241;o&#46; La estandarizaci&#243;n de las t&#233;cnicas y una rigurosa metodolog&#237;a contribuyen a realizar medidas pr&#243;ximas a la realidad funcional que tiene aplicabilidad cl&#237;nica&#46; Lo contrario ser&#237;a irreal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alteraciones de la transferencia gaseosa</p><p class="elsevierStylePara">La transferencia o intercambio pulmonar de gases no es uniforme&#46; Existen unidades funcionales pulmonares con diferentes ratios  ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n &#40;&#183;V<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#47; &#183;Q&#41; y&#44; por tanto&#44; diferentes valores de P<span class="elsevierStyleInf">A</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y P<span class="elsevierStyleInf">A</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; De ah&#237; que se consideren tres compartimentos pulmonares para el intercambio de gases&#58; el ideal&#44; donde existe un equilibrio perfecto entre la ventilaci&#243;n y la perfusi&#243;n&#59; uno sin ventilaci&#243;n pero con perfusi&#243;n adecuada &#40; &#183;V<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#47; &#183;Q &#61; 0&#44; efecto shunt&#41;&#59; y otro ventilado y no perfundido &#40; &#183;V<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#47; &#183;Q &#61; ƒ&#44; efecto espacio muerto&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las enfermedades obstructivas de la v&#237;a respiratoria &#40;bronquiolitis&#44; asma&#41; existen zonas pulmonares &#40;unidades pulmonares funcionales&#41; sin ventilaci&#243;n y bien perfundidas donde se produce un cortocircuito sangu&#237;neo &#40;mezcla venosa&#41;&#46; Pero tambi&#233;n existen unidades pulmonares funcionales bien ventiladas y no perfundidas&#44; que se comportan&#44; en t&#233;rminos de fisiolog&#237;a respiratoria&#44; como espacio muerto&#46; Cuanto mayor es la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo intrapulmonar&#44; m&#225;s evidentes son los mecanismos que se ponen en marcha para conseguir una homeostasis adecuada&#58; taquipnea&#44; polipnea&#44; disnea inspiratoria y espiratoria&#44; tiraje subcostal e intercostal&#44; aleteo nasal&#44; quejido espiratorio&#44; etc&#46;&#44; hasta el extremo de que estos mecanismos de compensaci&#243;n hacen que en obstrucciones graves predomine un patr&#243;n &#34;cuasi normal&#34; de gases arteriales en cuanto al pH&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; exceso de bases y bicarbonato actual&#44; con ligera hipoxemia respirando ox&#237;geno ambiente e hipoxemia manifiesta a concentraciones elevadas de ox&#237;geno&#46; S&#243;lo en las fases finales&#44; cuando el cuadro obstructivo est&#225; muy evolucionado&#44; se aprecia un patr&#243;n caracter&#237;stico de fallo ventilatorio agudo con hipoxemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Nicol&#225;s Cobos Barroso - Unidad de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica y Fibrosis Qu&#237;stica&#46; Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d&#39;Hebron&#46; Barcelona&#46; Amparo Escribano Montaner - Unidad de Neumolog&#237;a Infantil&#46; Hospital Cl&#237;nico Universitario&#46; Universidad de Valencia&#46;  Gloria Garc&#237;a Hern&#225;ndez - Secci&#243;n de Neumolog&#237;a y Alergia Pedi&#225;tricas&#46; Hospital 12 de Octubre&#46; Madrid&#46; Eduardo Gonz&#225;lez P&#233;rez-Yarza - Unidad de Neumolog&#237;a Infantil&#46; Hospital Donostia&#46; Servicio Vasco de Salud-Osakidetza&#46; San Sebasti&#225;n&#46; Santos Li&#241;&#225;n Cort&#233;s- Unidad de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica y Fibrosis Qu&#237;stica&#46; Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d&#39;Hebron&#46; Barcelona&#46; Mart&#237;n Navarro Merino - Secci&#243;n de Neumolog&#237;a Infantil&#46; Hospital Universitario Virgen de la Macarena&#46; Sevilla&#46; Concepci&#243;n Oliva Hern&#225;ndez - Unidad de Neumolog&#237;a&#46; Departamento de Pediatr&#237;a&#46; Hospital Ntra&#46; Sra&#46; de la Candelaria&#46; Santa Cruz de Tenerife&#46; Javier P&#233;rez Fr&#237;as - Secci&#243;n de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Hospital Materno-Infantil Carlos Haya&#46; M&#225;laga&#46; Josep Sirvent G&#243;mez - Unidad de Neumolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Hospital Juan Canalejo&#46; A Coru&#241;a&#46;  Jos&#233; Ram&#243;n Villa Asensi - Secci&#243;n de Neumolog&#237;a Infantil&#46; Hospital Universitario Infantil del Ni&#241;o Jes&#250;s&#46; Madrid&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "37v56nSupl.7a13033328pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v56nSupl.7-13033328tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 295
                  "imagenAncho" => 310
                  "imagenTamanyo" => 6849
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Unidad funcional pulmonar&#46; Esquema de intercambio de gases entre el compartimento a&#233;reo y el compartimento vascular&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v56nSupl.7-13033328tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 407
                  "imagenAncho" => 627
                  "imagenTamanyo" => 24302
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Estructura anat&#243;mica de la caja tor&#225;cica&#46;"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v56nSupl.7-13033328tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 369
                  "imagenAncho" => 627
                  "imagenTamanyo" => 43700
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Diagrama de vol&#250;menes y flujos respiratorios&#46; &#42;No determinado por espirometr&#237;a&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v56nSupl.7-13033328tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 321
                  "imagenAncho" => 631
                  "imagenTamanyo" => 7099
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Relaciones entre vol&#250;menes respiratorios&#44; flujos y tiempos&#46; CI&#58; capacidad inspiratoria&#59; CPT&#58; capacidad pulmonar total&#59; CV&#58; capacidad vital&#59; FEV1&#58; volumen espiratorio m&#225;ximo en el primer segundo&#59; FEM&#58; flujo espiratorio m&#225;ximo&#59; TGV&#58; volumen de gas tor&#225;cico&#59; VC&#58; volumen corriente&#59; VR&#58; volumen residual&#59; VRE&#58; volumen de reserva espiratorio&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:6 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Airway hyperresponsiveness: Definition, measurement, and clinical relevance. En: Kaliner MA, Barnes PJ, Persson CGA, eds. Asthma: Its pathology and treatment. Nueva York: Marcel Delker, 1991; 51-72."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Cockcroft DW"
                            1 => "Hargreave FE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comparative assessment of safety and efficacy of inhaled corticosteroids&#58; Report of a Committee of the Canadian Thoracic Society&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Boulet LP"
                            1 => "Cockcroft DW"
                            2 => "Toodood J"
                            3 => "Lacasse Y"
                            4 => "Baskerville J"
                            5 => "Hargreave FE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "1194"
                        "paginaFinal" => "1210"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9648979"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Standardization of bronchial inhalation challenge procedures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Chai H"
                            1 => "Farr RS"
                            2 => "Froehlich LA"
                            3 => "Mathison DA"
                            4 => "McLean JA"
                            5 => "Rosenthal RR et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Allergy Clin Immunol"
                        "fecha" => "1975"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "323"
                        "paginaFinal" => "327"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1176724"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Bronchial hyperresponsiveness&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Macklem PT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "87"
                        "paginaInicial" => "158"
                        "paginaFinal" => "159"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3881227"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hyperreactivit&#233; bronchique&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Lockhart A"
                            1 => "Malo JL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Mal Resp"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "85"
                        "paginaFinal" => "92"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "La función pulmonar en epidemiología. II Curso de Función Pulmonar. Majadahonda: Ergón, 1999; 68-71."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Emparanza Kn&#246;rr JI&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/16954033/00000056000000S7/v0_201404151301/13033328/v0_201404151301/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14788"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "S&#237;ndrome de Obstrucci&#243;n Bronquial en la Infancia"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/00000056000000S7/v0_201404151301/13033328/v0_201404151301/es/37v56nSupl.7a13033328pdf001.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13033328?idApp=UINPBA00005H"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 56. Núm. S7.
Páginas 2-7 (junio 2002)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 56. Núm. S7.
Páginas 2-7 (junio 2002)
Acceso a texto completo
Bases anatómico-funcionales de la obstrucción bronquial
Visitas
46979
Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asmática en el niño*
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (4)
Figura 1. Unidad funcional pulmonar. Esquema de intercambio de gases entre el compartimento aéreo y el compartimento vascular.
Figura 2. Estructura anatómica de la caja torácica.
Figura 3. Diagrama de volúmenes y flujos respiratorios. *No determinado por espirometría.
Figura 4. Relaciones entre volúmenes respiratorios, flujos y tiempos. CI: capacidad inspiratoria; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio máximo; TGV: volumen de gas torácico; VC: volumen corriente; VR: volumen residual; VRE: volumen de reserva espiratorio.
Mostrar másMostrar menos
Texto completo

Introducción

La función principal de la respiración es proporcionar oxígeno a las células del organismo y eliminar el exceso de anhídrido carbónico (CO2). Para ello se emplean dos sistemas: uno transporta el aire, y el otro, la sangre. Su finalidad es el intercambio de gases entre el aire y las células de los tejidos.

El sistema respiratorio utiliza una bomba aérea que transporta el aire exterior hasta las unidades funcionales pulmonares (conductos alveolares y alvéolos). El aparato circulatorio utiliza una bomba, el corazón, que moviliza la sangre a la periferia (células) y los capilares alveolares. El sistema respiratorio consta de una vía aérea de conducción (sin prácticamente intercambio de gases) y los alvéolos, donde se realiza un intercambio rápido de grandes cantidades de oxígeno (O2) y de CO2 (fig. 1).

Figura 1. Unidad funcional pulmonar. Esquema de intercambio de gases entre el compartimento aéreo y el compartimento vascular.

Para llevar a cabo esta función es necesario que la ventilación pulmonar aumente la presión parcial alveolar de oxígeno (PAO2), a un nivel mucho mayor que la que existe en la sangre venosa (PvO2) capilar que llega a los alvéolos, para que esta sangre, destinada a las células, esté cargada de oxígeno. También es necesario disminuir la presión parcial de CO2 de los alvéolos (PACO2) a cifras menores a las de la sangre venosa que llega a los alvéolos, para disminuir la cantidad total de CO2. Así, los gases difunden entre los alvéolos y la sangre capilar, y entre los tejidos y su sangre capilar, alcanzando una homeostasis correcta para el metabolismo adecuado.

Mecánica ventilatoria

El aire fluye de una zona de presión mayor a una zona de presión menor. Cuando la presión gaseosa en los alvéolos es igual a la presión atmosférica (PB), no se produce corriente de aire. Para que haya inspiración es necesario que disminuya la presión alveolar (PA) en frente a la PB. Para que haya espiración, la PA debe ser mayor a la PB.

Hay dos formas de producir la diferencia de presión necesaria para que penetre aire a los pulmones: que la PA sea inferior a la PB o que la PB sea superior a la PA. La respiración normal se lleva a cabo por contracción activa de los músculos respiratorios: el tórax se agranda, disminuyendo la presión intratorácica; se distienden los pulmones, los bronquios, los conductos alveolares y los alvéolos, y disminuye así la PA. El aire, a presión atmosférica, penetra en las vías aéreas.

En la inspiración existe una participación muscular activa. Entre los músculos inspiratorios básicos destacan el diafragma y los músculos intercostales externos; otros como el esternocleidomastoideo y los escalenos también participan en la inspiración de modo accesorio (fig. 2). En la espiración normal la participación muscular es más pasiva que en la inspiración, y destaca la función que desempeñan los músculos intercostales internos y el diafragma. En situaciones de ventilación máxima o de obstrucción de la vía de conducción aérea, la participación de los músculos intercostales internos y los abdominales (oblicuo mayor del abdomen, recto, oblicuo menor y transverso del abdomen) en la espiración es muy activa.

Figura 2. Estructura anatómica de la caja torácica.

Sin embargo, los músculos respiratorios no tienen un ritmo contráctil propio. Se contraen sólo si reciben impulsos nerviosos procedentes de los centros respiratorios del troncoencéfalo, aunque estos impulsos también pueden proceder de la corteza cerebral y de la medula, como respuesta en este caso a aferentes sensitivos periféricos (pH, PO2 y PCO2 arteriales; pH y PO2 tisulares). Es decir, existe un control automático de la respiración, pero a diferencia de otras actividades automáticas involuntarias, la respiración también tiene un control voluntario. Y ambos sistemas de control de la respiración, automático y voluntario, están estrechamente relacionados.

Volúmenes y capacidades pulmonares

La fuerza de los músculos respiratorios se determina a partir de las presiones respiratorias estáticas máximas; es decir, la máxima presión que se genera durante una maniobra inspiratoria o espiratoria forzada. La medición de las presiones respiratorias estáticas resulta útil en los pacientes, fundamentalmente en aquellos con enfermedad neuromuscular. Mayor interés tiene los volúmenes y las capacidades pulmonares (fig. 3) que se definen a continuación:

Figura 3. Diagrama de volúmenes y flujos respiratorios. *No determinado por espirometría.

1. Volúmenes pulmonares:

 

a)El volumen corriente (VC) en una respiración normal es el volumen de aire que entra en los pulmones durante la inspiración y sale de ellos durante la espiración.

b)El volumen de reserva espiratorio (VRE) es el máximo volumen que puede exhalarse después de una espiración normal.

c)El volumen de reserva inspiratorio (VRI), que es el volumen máximo de gas que puede inhalarse a partir de una inspiración normal.

d)El volumen residual (VR), que es el volumen de aire que queda en los pulmones después de una espiración máxima.

 

2. Capacidades pulmonares:

 

a)La capacidad vital (CV) es el máximo volumen de aire que puede exhalarse después de una inspiración máxima.

b)El volumen de aire que queda dentro de los pulmones al final de la espiración, durante una respiración normal, se denomina capacidad residual funcional (CRF).

c)La capacidad inspiratoria (CI) es el volumen máximo de aire que puede ser inhalado, partiendo de la CRF.

d)La capacidad pulmonar total (CPT) es el volumen de aire contenido en los pulmones después de una inspiración máxima.

La mayoría de las variables señaladas pueden medirse mediante espirometría convencional. Sin embargo, para medir la CPT, el VR y la CRF, se necesitan otras técnicas (pletismografía corporal).

La espirometría mide el volumen de aire exhalado durante una maniobra espiratoria máxima. Comienza desde la CPT y termina al alcanzar el VR. En espiración es habitual determinar los siguientes parámetros:

 

1. FVC: capacidad vital forzada.

2. FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo.

3. Relación FEV1/FVC.

4. FEM: flujo espiratorio máximo o máximo flujo espirado.

5. FEF25-75: flujo espirado forzado entre el 25 y el 75 % de la FVC.

 

La pletismografía mide el volumen de gas torácico (TGV) y, además, permite medir las resistencias de las vías respiratorias (sRaw, sGaw).

Cuando existe una obstrucción en la vía de conducción aérea, extratorácica o intratorácica, se producen modificaciones en los volúmenes y en las capacidades pulmonares de mayor o menor magnitud, según el grado de obstrucción. Cuando hay procesos restrictivos (no obstructivos), también se modifican los volúmenes y las capacidades pulmonares. Sin establecer criterios universales, desde el punto de vista docente, cabe señalar que un proceso obstructivo se caracteriza por limitar el flujo durante la espiración, es decir, por disminuir el flujo espiratorio produciendo:

 

1. Disminución del FEV1, con FVC en rangos normales.

2. Disminución de la relación FEV1/FVC (inferior al 75 %).

3. Aumento del VR, al quedar atrapado aire al final de la espiración.

4. Incremento de la relación VR/CPT.

5. Aumento de las resistencias de las vías respiratorias (sRaw).

 

Estos cambios, cuando se estudia la función pulmonar en situación basal, proporcionan una visión estática del problema. Las variables que definen los cambios pueden encontrarse en límites normales en relación con los valores teóricos poblacionales, o expresar limitaciones ligadas a la propia técnica de la medida que requiere con frecuencia una importante colaboración por parte del niño. De ahí que sea necesario contrastar estos resultados con los obtenidos tras la administración de fármacos broncodilatadores.

Reversibilidad de la obstrucción

La obstrucción bronquial se caracteriza:

 

1. Por la disminución de los flujos aéreos intrapulmonares.

2. Por el aumento de los volúmenes intrapulmonares.

 

La cuestión, desde el punto de vista funcional pulmonar, consiste en determinar cuánto deben disminuir los flujos o cuánto tienen que aumentar los volúmenes para considerar que existe obstrucción bronquial. Los valores de normalidad, cuanto existen, sólo son una referencia aproximada, y no existen valores de normalidad en niños para todas las variables de función pulmonar.

Por ello, la respuesta a la pregunta viene dada bajo otra formulación: se mide la función pulmonar basal, se administra medicación broncodilatadora y vuelve a medirse la función pulmonar; si se produce una mejoría evidente, podría afirmarse que existe una limitación del flujo aéreo intrapulmonar, reversible total o parcialmente con broncodilatadores, es decir, que existe una obstrucción bronquial.

El test de broncodilatación se realiza habitualmente midiendo una variable de función pulmonar que sea reproducible (escasa variabilidad intraindividual e interindividual). En espirometría forzada se utiliza el FEV1. En pletismografía, la sGaw o conductancia específica de las vías respiratorias (la recíproca de la resistencia específica de las vías respiratorias). La metodología consiste en realizar la función pulmonar basal. A continuación se administran 400 mg de salbutamol con aerosol dosificador presurizado con cámara espaciadora y 10-15 min después se repite la determinación de la función pulmonar.

El test de broncodilatación se considera positivo si se dan las siguientes circunstancias:

 

1. El índice de broncodilatación respecto al teórico es igual o superior al 9 % ([FEV1 pos-FEV1 pre/FEV1 teórico] * 100).

2. El índice porcentual de la sGaw es igual o superior a 35 % ([sGaw post-sGaw pre/sGaw pre] * 100).

Test de provocación específicos e inespecíficos

La respuesta bronquial se evalúa mediante diferentes estímulos que provocan broncoconstricción1. Se clasifican en estímulos directos e indirectos: los directos provocan broncoconstricción actuando directamente sobre los receptores específicos del músculo liso; los indirectos inducen broncoconstricción a través de la activación completa de la vía metabólica, como los mastocitos y sus mediadores, los reflejos neurogénicos, etc. También hay que tener en cuenta que, conceptualmente, los estímulos "específicos" (alergenos) pertenecen al grupo de los indirectos2.

Métodos directos

Los estímulos directos son aquellos que actúan directamente sobre los efectores postsinápticos: musculatura lisa y microcirculación de la vía respiratoria (histamina, derivados de la acetilcolina, bradicinina, leucotrienos C y D4). Los más habituales son los farmacológicos, realizados con histamina, metacolina y carbacol. Los métodos empleados por la mayoría de los autores que trabajan en hiperreactividad bronquial3 son los dos siguientes:

 

1. Inhalación de cantidades conocidas de las sustancias dispensadas a través de un dosímetro activado por la inspiración.

2. Inhalación de concentraciones conocidas de la sustancia inhalada durante un tiempo predeterminado en el transcurso de una respiración corriente.

 

Los resultados se expresan como dosis (PD20) o como concentración (PC20) que provocan un descenso del FEV1 del 20 % o más respecto al basal. También se estudia la pendiente de la curva dosis-respuesta o reactividad y el efecto máximo o plateau4.

Métodos indirectos

Los estímulos indirectos son aquellos que actúan sobre la musculatura lisa y la microcirculación de la vía respiratoria, a través de la estimulación local de las células que liberan determinados mediadores bioquímicos (ejercicio físico, hiperventilación isocápnica de aire seco o frío, inhalación de soluciones hiperosmolares o hipoosmolares, inhalación de metabisulfito o adenosina-5-monofosfato). El aire frío inhalado y el test de ejercicio (tapiz rodante, bicicleta, carrera libre) son los de uso más habituales en investigación y diagnóstico clínico, fundamentalmente este último.

En la clínica práctica, el incremento de la respuesta bronquial o hiperreactividad bronquial (HRB) se mide mediante la prueba de ejercicio (estímulo indirecto) o por la respuesta a la metacolina (estímulo directo). Se considera que cuando la sintomatología y los resultados espirométricos son dudosos, una hiperrespuesta positiva es diagnóstica de asma.

La HRB no es sinónimo de broncoconstricción propiamente dicha. La broncoconstricción que se produce puede ser debida a que hay un umbral de excitabilidad particularmente bajo, un acortamiento excesivo de la fibra muscular, un aumento de la contractibilidad o una hipertrofia o hiperplasia del músculo liso.

En resumen, el término HRB expresa una respuesta bronquial excesiva a estímulos que no producen obstrucción bronquial excepto en cantidades considerables5.

Interpretación de la exploración funcional respiratoria

Teóricamente, los métodos de estudio de la función pulmonar producen mediciones objetivas6: por mediciones se entienden las observaciones que describen los fenómenos en términos que pueden analizarse estadísticamente; por objetivas, se indica que su valor no depende de la interpretación del observador.

Para que una medida de función pulmonar sea válida, se requiere que la medida sea precisa y que la medida sea exacta: precisión significa que la medición produce siempre el mismo valor cada vez que se realiza; exactitud es el grado en el cual esta variable representa lo que se intenta medir.

Precisión

La precisión y los conceptos que incluye, como la fiabilidad o repetibilidad y la consistencia, están amenazados por los errores al azar. Los errores aleatorios que afectan la precisión disminuyéndola pueden provenir de la variabilidad del observador, de la variabilidad de los sujetos medidos (variabilidad biológica) y de la variabilidad de los instrumentos de medida. Para cuantificar la precisión se utilizan términos estadísticos, siendo los más habituales la desviación estándar (DE) y el coeficiente de variación. La precisión también se evalúa por la consistencia de los resultados a través de distintos métodos:

 

1. Consistencia test-retest (concordancia entre mediciones del mismo sujeto).

2. Consistencia interna (concordancia entre dos variables que miden el mismo fenómeno).

3. Consistencia interobservador e intraobservador (concordancia entre las observaciones realizadas por dos observadores a los mismos sujetos).

 

Para aumentar la precisión de una medición en función pulmonar se han diseñado distintas estrategias:

 

1. Estandarizar el método de medida (que debe constar en el manual de operaciones, donde se especifica cómo debe hacerse la medición).

2. Entrenar y certificar a los observadores.

3. Puesta a punto de los instrumentos empleados.

4. Automatizar al máximo la medición.

5. Repetir las mediciones.

 

Las dos primeras estrategias deben emplearse siempre en el estudio de la función pulmonar. La última es un recurso que se utiliza únicamente cuando las otras estrategias han fallado o no son posibles.

Exactitud

La exactitud de una variable (FEV1, sGaw, etc.) expresa el grado que realmente representa lo que se intenta medir. La exactitud es función del error sistemático o sesgo que actúa disminuyendo la exactitud y puede proceder de:

 

1. Sesgo del observador (distorsión contante, consciente o inconsciente, de las mediciones que realiza ese observador).

2. Sesgo del sujeto (distorsión constante de la medida debida al sujeto observado).

3. Sesgo del instrumento (error mecánico o electrónico del instrumento, por ejemplo, hardware, software, etc.).

 

La exactitud puede cuantificarse comparando los resultados con los obtenidos mediante el "patrón oro". Se expresa como la relación entre la diferencia media y el valor real.

Las estrategias para aumentar la exactitud son las siguientes:

 

1. Mediciones sin conocimiento del sujeto.

2. Mediciones ciegas.

3. Calibración del instrumental de medida de la función pulmonar.

 

Para finalizar, cabe recordar que el sistema de medida de la función pulmonar tiene que ser lo suficientemente sensible para detectar diferencia en aquellos aspectos de la patología respiratoria que el investigador considere de importancia (p. ej., obstrucción del flujo aéreo intrapulmonar en ausencia de síntomas clínicos); debe ser lo suficientemente específico, para que represente solamente la característica de interés; ha de ser apropiado al objetivo del estudio, y las medidas deben poseer una distribución adecuada de respuesta en la población de estudio (v. fig. 4).

Figura 4. Relaciones entre volúmenes respiratorios, flujos y tiempos. CI: capacidad inspiratoria; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio máximo; TGV: volumen de gas torácico; VC: volumen corriente; VR: volumen residual; VRE: volumen de reserva espiratorio.

En conclusión, no parece tan fácil ni tan universal el estudio de la obstrucción bronquial en el niño. La estandarización de las técnicas y una rigurosa metodología contribuyen a realizar medidas próximas a la realidad funcional que tiene aplicabilidad clínica. Lo contrario sería irreal.

Alteraciones de la transferencia gaseosa

La transferencia o intercambio pulmonar de gases no es uniforme. Existen unidades funcionales pulmonares con diferentes ratios ventilación/perfusión (·VA/ ·Q) y, por tanto, diferentes valores de PAO2 y PACO2. De ahí que se consideren tres compartimentos pulmonares para el intercambio de gases: el ideal, donde existe un equilibrio perfecto entre la ventilación y la perfusión; uno sin ventilación pero con perfusión adecuada ( ·VA/ ·Q = 0, efecto shunt); y otro ventilado y no perfundido ( ·VA/ ·Q = ƒ, efecto espacio muerto).

En las enfermedades obstructivas de la vía respiratoria (bronquiolitis, asma) existen zonas pulmonares (unidades pulmonares funcionales) sin ventilación y bien perfundidas donde se produce un cortocircuito sanguíneo (mezcla venosa). Pero también existen unidades pulmonares funcionales bien ventiladas y no perfundidas, que se comportan, en términos de fisiología respiratoria, como espacio muerto. Cuanto mayor es la obstrucción al flujo aéreo intrapulmonar, más evidentes son los mecanismos que se ponen en marcha para conseguir una homeostasis adecuada: taquipnea, polipnea, disnea inspiratoria y espiratoria, tiraje subcostal e intercostal, aleteo nasal, quejido espiratorio, etc., hasta el extremo de que estos mecanismos de compensación hacen que en obstrucciones graves predomine un patrón "cuasi normal" de gases arteriales en cuanto al pH, pCO2, exceso de bases y bicarbonato actual, con ligera hipoxemia respirando oxígeno ambiente e hipoxemia manifiesta a concentraciones elevadas de oxígeno. Sólo en las fases finales, cuando el cuadro obstructivo está muy evolucionado, se aprecia un patrón característico de fallo ventilatorio agudo con hipoxemia.

 

*Nicolás Cobos Barroso - Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Amparo Escribano Montaner - Unidad de Neumología Infantil. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia. Gloria García Hernández - Sección de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Eduardo González Pérez-Yarza - Unidad de Neumología Infantil. Hospital Donostia. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. San Sebastián. Santos Liñán Cortés- Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Martín Navarro Merino - Sección de Neumología Infantil. Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla. Concepción Oliva Hernández - Unidad de Neumología. Departamento de Pediatría. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Javier Pérez Frías - Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga. Josep Sirvent Gómez - Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. José Ramón Villa Asensi - Sección de Neumología Infantil. Hospital Universitario Infantil del Niño Jesús. Madrid.

Bibliografía
[1]
Airway hyperresponsiveness: Definition, measurement, and clinical relevance. En: Kaliner MA, Barnes PJ, Persson CGA, eds. Asthma: Its pathology and treatment. Nueva York: Marcel Delker, 1991; 51-72.
[2]
Boulet LP, Cockcroft DW, Toodood J, Lacasse Y, Baskerville J, Hargreave FE..
Comparative assessment of safety and efficacy of inhaled corticosteroids: Report of a Committee of the Canadian Thoracic Society..
Eur Respir J, 11 (1998), pp. 1194-1210
[3]
Chai H, Farr RS, Froehlich LA, Mathison DA, McLean JA, Rosenthal RR et al..
Standardization of bronchial inhalation challenge procedures..
J Allergy Clin Immunol, 56 (1975), pp. 323-327
[4]
Macklem PT..
Bronchial hyperresponsiveness..
Chest, 87 (1985), pp. 158-159
[5]
Lockhart A, Malo JL..
Hyperreactivité bronchique..
Rev Mal Resp, 11 (1994), pp. 85-92
[6]
La función pulmonar en epidemiología. II Curso de Función Pulmonar. Majadahonda: Ergón, 1999; 68-71.
Descargar PDF
Idiomas
Anales de Pediatría
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?