La retinopatía del prematuro (ROP) es una patología infantil de alta prevalencia y es actualmente la segunda causa mundial de ceguera infantil prevenible1. La ROP se caracteriza por el retraso en el desarrollo vascular retiniano, y su manifestación «plus», por la tortuosidad y dilatación vascular rápidamente progresivas en el polo posterior. La clasificación internacional de ROP comprende 5 estadios de severidad, que varían desde leves anomalías vasculares periféricas en el estadio 1, la aparición de una línea de demarcación en el estadio 2 y la neovascularización extrarretiniana en el estadio 3, hasta el desprendimiento de retina parcial o total en los estadios 4 y 52.

La vascularización de la retina se inicia en la semana 16 de gestación y se completa entre las semanas 36-40. El desarrollo de la ROP depende tanto de factores intrínsecos de la enfermedad, como de factores iatrogénicos3. Algunos de estos factores son: baja edad gestacional, bajo peso al nacimiento, oxigenoterapia, displasia broncopulmonar, sepsis, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante y anemia4,5. La inmadurez del recién nacido valorada por el bajo peso al nacer y la baja edad gestacional, así como la duración prolongada de la ventilación mecánica, son los principales factores de riesgo implicados en la aparición de ROP y el desarrollo de sus estadios avanzados6,7. Otros factores dependientes del desarrollo del recién nacido prematuro, como la ganancia de peso en las primeras 4 semanas de vida tras el parto han cobrado cada vez más importancia en los algoritmos de detección precoz de ROP6,8,9.

Los niveles de factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), implicado en el desarrollo vascular, se encuentran íntimamente relacionados con los niveles de factor de crecimiento insulínico tipo I (IGF-I). De este modo, el déficit prolongado de IGF-1 en el recién nacido prematuro y el escaso aumento de peso posnatal se asocian con mayor riesgo de ROP severa4,5,10,11.

Filho5 determinó un nivel de corte para la ganancia de peso posnatal de 7,28 g/día, por debajo del cual se observó un notable aumento del riesgo de ROP. Sin embargo, en los últimos años, debido a la implementación de mejoras en las técnicas de nutrición y ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos, cada vez nos enfrentamos a una menor incidencia de ganancias de peso posnatales extremadamente bajas, a excepción de los recién nacidos con alta comorbilidad12–14. Por ello, surge la necesidad de analizar la influencia de las ganancias de peso medias y altas en la retinopatía del prematuro.

El objetivo de este estudio es analizar el efecto de la ganancia de peso posnatal en las primeras 4 semanas sobre la ROP susceptible de tratamiento, y evaluar su efecto protector sobre la misma.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Biomédica de Andalucía y fue realizado en concordancia con los principios éticos para investigación médica de la Declaración de Helsinki. Todos los datos médicos fueron recopilados de modo anónimo tras la aceptación del consentimiento informado y la autorización expresa de los padres o tutores legales de los participantes en el estudio.

Entre las variables independientes analizadas, destacaron con mayor fuerza de significación estadística los factores descritos clásicamente en numerosos estudios previos como factores de riesgo de ROP: peso al nacer, edad gestacional, tiempo de duración de la ventilación mecánica y comorbilidad del recién nacido prematuro6,16,17.

El peso al nacer y la edad gestacional son dos características imprescindibles que reflejan el grado inmadurez del recién nacido prematuro18 y, por tanto, la severidad en el déficit de desarrollo vascular retiniano. Principalmente, la edad gestacional es la que será indicadora del tiempo de desarrollo vascular que ha faltado para el desarrollo retiniano completo. A mayor área vascular de la retina, mayor será la velocidad de desarrollo vascular requerida para alcanzar la vascularización completa19,20. La supresión de los factores de crecimiento, por la fase hiperóxica y la pérdida de los aportes placentarios tras el parto, provoca un retraso en el desarrollo vascular retiniano que más tarde, debido al aumento de la actividad metabólica en la retina poco vascularizada, se traducirá en hipoxia retiniana, que estimula la secreción de factores de crecimiento proliferativos, como el VEGF. Este hecho da lugar a una proliferación vascular descontrolada, responsable de los estadios más severos de la enfermedad20.

Al igual que en numerosos algoritmos de screening descritos en la literatura21,22, entre los que destaca WINROP4, la unidad de medida empleada para la ganancia de peso posnatal fue g/día y no g/kg/día. En la literatura, el bajo peso al nacer se ha relacionado con factores gestacionales y de comorbilidad23–25, como ocurre en el concepto de neonato pequeño para su edad gestacional (PEG), en el que se considera el tamaño del neonato, adaptado a la edad gestacional. En la patogenia del PEG y del crecimiento intrauterino retardado se debe considerar el retraso en el crecimiento fetal provocado por causas maternas, placentarias y fetales y por la priorización (mediada por el IGF-1) del desarrollo de órganos vitales, como los del sistema nervioso24,11 La IGF-1 y su efecto permisivo sobre el VEGF son dos de los puntos de mayor relevancia en la fisiopatología de la ROP26,27. Así, en los recién nacidos de <28 semanas, los niveles de IGF-1 son muy inferiores a los del recién nacido a término (principalmente por la privación temprana del aporte placentario)28. Hellström et al. describieron que el efecto de los bajos niveles de IGF-1 sobre la ROP es al menos tan fuerte como el de la edad gestacional29. Los niveles de IGF-1, que fueron empleados en algoritmos de screening como WINROP30, posteriormente pasaron a ser sustituidos por la ganancia de peso (g/día), dada la correlación directa y estrecha entre ambos niveles31,32.

Dada la importancia de la nutrición intrauterina en la ganancia de peso durante el período neonatal y la menor ganancia de peso, peor crecimiento intrauterino, peor estado nutricional a las 36 semanas posmenstruales y retraso en el desarrollo, observados en recién nacidos de ≤ 30 semanas de gestación23–25, la ganancia de peso (g/día) siempre debe ser considerada de forma conjunta con la edad gestacional, el peso al nacer y la comorbilidad del recién nacido prematuro. Su efecto fue estudiado adicionalmente en función de la edad gestacional, y excluyendo a los neonatos con <1000g al nacimiento33.

A los factores intrínsecos del recién nacido prematuro debemos añadir los factores yatrogénicos derivados de los tratamientos precisos por su inmadurez o su comorbilidad. El factor de riesgo de mayor protagonismo en los últimos años es la duración del tiempo de ventilación mecánica del recién nacido. Entre los años 2009 y 2012, los ensayos clínicos BOOST II34, SUPPORT35 y ELGAN36, entre otros, demostraron el incremento del riesgo de ROP severa tras la exposición a altas cifras de saturación de oxígeno durante las primeras semanas de vida7.

Las mejoras en el tratamiento de las patologías concomitantes de los recién nacidos, así como las medidas de implementación de la terapia con oxígeno y el control estrecho del aporte nutricional, máxime en los casos de la lactancia materna precoz, han hecho que cada vez encontremos en la práctica clínica habitual ganancias ponderales mayores13,14. Si bien el impacto negativo de la ganancia de peso más notable se observa en las ganancias de peso extremadamente bajas <7g/día, en los niveles de ganancia ponderal medios, entre 7 y 14g/día y aún más en las ganancias>14g/día, se continúa observando una relación estrecha indirectamente proporcional a la severidad de la ROP. El 75% de los casos con ganancia de peso <7g/día en este estudio correspondieron a prematuros con <31 SG, nacidos de parto múltiple, o con patologías asociadas. En el estudio se detectó un recién nacido con una ganancia ponderal extremadamente alta (40,1g/día) en el contexto de hidrocefalia, por lo que fue excluido del estudio. La ganancia de peso mínima en la muestra, de 0,10g/día, fue hallada en 3 recién nacidos de 24, y 27 SG, un nacido de parto simple, y dos de parto múltiple, con abundante comorbilidad y 753, 900 y 820g de peso al nacimiento, respectivamente.

Entre los factores de comorbilidad hallados en la muestra de estudio destacó la displasia broncopulmonar, descrita por Bancalari en 197937, y presente en el 79,8% de los recién nacidos prematuros de la muestra.

Además de los factores intrínsecos y extrínsecos anteriormente citados, Flynn et al. propuso la existencia de un componente de heredabilidad de ROP38, que ha sido manifestada en diferentes grupos étnicos39 y en los nacidos de parto múltiple11.

El estudio presenta algunas debilidades y limitaciones, como su propio carácter retrospectivo y la exposición a diferentes protocolos de oxigenoterapia entre los años anteriores y posteriores a 2009-2012. Debemos destacar que en el año 2009, se realizaron cambios relevantes en los protocolos de cuidado de los neonatos prematuros, como la incorporación de protocolos de administración de oxígeno y el programa Oxygen With Love (OWL)7 en el centro y el incremento de la atención en la ganancia de peso durante el periodo neonatal31. Los niveles de FiO2 en la muestra total se recogen en el manuscrito, sin embargo, no se dispone de análisis de los datos de la incorporación de técnicas de ventilación no invasiva, ni de las cifras de saturación de la hemoglobina durante el periodo previo y posterior a 2009. Por otro lado, la monitorización y recogida de los aportes nutricionales, así como del tipo de lactancia de cada recién nacido, no fue llevada a cabo de manera uniforme, que permitiera su análisis en este estudio. En cuanto a la recogida de las imágenes, esta fue realizada mediante un sistema de vídeo acoplado al oftalmoscopio binocular40, que permite el almacenaje de las exploraciones realizadas y su reevaluación posterior, pero su resolución fue insuficiente para extraer imágenes estáticas de calidad que permitieran la medición objetiva del avance vascular en cada exploración del neonato, como permite RetCam®.

La ganancia de peso posnatal en las primeras 4 semanas de vida del recién nacido prematuro muestra una correlación inversa con la probabilidad de presentar ROP severa que requiere tratamiento. Esta relación estrecha entre ganancia de peso y ROP susceptible de tratamiento es importante no solo en las ganancias ponderales bajas, sino que el riesgo de ROP susceptible de tratamiento continúa decreciendo a medida que aumenta la ganancia de peso en las primeras 4 semanas de vida. Esta probabilidad de riesgo de ROP severa ayuda a orientar al clínico en la práctica clínica y adaptar la frecuencia de los seguimientos al nivel de riesgo, pero no debe ser considerada de forma individual. A dicha probabilidad de riesgo debe añadirse aquella asociada a los factores de inmadurez del recién nacido: edad gestacional y peso al nacer, así como sus factores yatrogénicos, destacando la duración de la terapia con ventilación mecánica, y la comorbilidad del recién nacido prematuro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.