La Sociedad Española de Neonatología (SENeo) estableció en los años 2004 y 2013 unos criterios para definir los diferentes niveles asistenciales de las unidades neonatales españolas1,2. Estos criterios se basan principalmente en definir grupos de neonatos que pueden ser atendidos en una u otra unidad en función de su edad gestacional, peso, número de nacimientos anuales atendidos en el área de referencia como marcador indirecto de la experiencia del personal sanitario, cantidad y tipo de material disponible o disponibilidad de técnicas o procedimientos que se puedan aplicar basados en la gravedad y complejidad, estableciendo así tres niveles asistenciales con diferentes subniveles.

De manera resumida, los actuales niveles asistenciales de las unidades neonatales en España se definen por los siguientes criterios:

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  Nivel I: asistencia a gestaciones de bajo riesgo, recién nacidos a término sanos y aquellos recién nacidos de 35-37 semanas de edad gestacional clínicamente estables. Reanimación en sala de partos y quirófanos. Existencia de un sistema de selección establecido para la identificación de pacientes que pudieran requerir traslado a un nivel asistencial superior. Estabilización de problemas neonatales no esperados incluyendo habilidad para poder estabilizar neonatos pequeños para la edad gestacional, prematuros gravemente enfermos previo a su traslado. Asistencia, exploración e identificación de enfermedad neonatal en recién nacidos sanos. Sistema de seguimiento en atención primaria para los recién nacidos dados de alta.

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  Nivel II

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  IIA: asistencia a gestaciones complicadas seleccionadas y recién nacidos > 32 semanas de gestación y > 1.500 g. Cuidados de neonatos con enfermedad leve y problemas que puedan resolverse de forma rápida y sin necesidad de ventilación asistida o canalización arterial (valorable la disponibilidad de ventilación con presión positiva intermitente [IPPV] nasal para procesos de breve duración). Asistencia a neonatos procedentes del centro de referencia que hayan superado la gravedad (transporte de retorno). Programas de seguimiento del desarrollo de neonatos de alto riesgo.

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  IIB: al menos 1.500 partos al año en el área de referencia. Cuidados de neonatos con enfermedad moderada incluyendo aquellos que pudieran requerir ventilación mecánica convencional de breve duración (< 24 h) o asistencia respiratoria no invasiva.

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  Nivel III: al menos 2.000 partos al año en el área de referencia.

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  IIIA: asistencia a gestaciones complicadas seleccionadas y recién nacidos de > 28 semanas de gestación y > 1.000 g. Asistencia al neonato gravemente enfermo incluyendo aquellos que requieren ventilación mecánica convencional. Procedimientos quirúrgicos menores.

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  IIIB: asistencia de todas las gestaciones complicadas y recién nacidos de cualquier edad gestacional. Posibilidad de soporte respiratorio avanzado (ventilación oscilatoria de alta frecuencia [VAFO] y administración de óxido nítrico inhalado [iNO]). Cirugía pediátrica para intervención quirúrgica mayor con disponibilidad inmediata.

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  IIIC: neonatos que requieran un espectro completo de cuidados médicos y quirúrgicos pediátricos subespecializados, incluyendo cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y trasplante pediátrico.

En EE. UU. se publicaron los indicadores en 2012 por la Academia Americana de Pediatría 3, basados fundamentalmente en criterios de morbilidad en vez de volumen de pacientes.

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  Nivel I: capacidad de realizar maniobras de resucitación, evaluar y proporcionar cuidados al recién nacido a término estable, estabilizar y proveer cuidados al recién nacido de 35-37 semanas que permanece estable y estabilizar al recién nacido < 35 semanas hasta su traslado.

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  Nivel II: administra atención y cuidados a recién nacidos ≥ 32 semanas y peso ≥ 1.500 g con problemas que se espera se resuelvan en corto plazo y no se prevé que necesiten atención subespecializada o urgente; provee cuidados a niños convalecientes tras su paso por cuidados intensivos; capacidad de IPPV invasiva (< 24 h) o no invasiva o ambas; estabilización de recién nacidos < 32 semanas y peso < 1.500 g hasta su traslado.

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  Nivel III (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales [UCIN]): provee soporte vital, atiende prematuros < 32 s y < 1.500 g y niños de cualquier edad gestacional y peso críticamente enfermos, provee acceso a subespecialistas pediátricos, cirugía pediátrica, anestesia y oftalmología. Dispone de todo tipo de soporte respiratorio, incluyendo VAFO e iNO y acceso a pruebas de imagen (resonancia magnética [RM], tomografía axial computada [TAC], ecocardiografía).

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  Nivel IV (UCIN regional): capacidad quirúrgica para condiciones complejas congénitas o adquiridas, presencia de múltiples especialistas pediátricos. Dispone de subespecialidades quirúrgicas pediátricas. Capacidad de transporte y formación continuada. Incluye reparaciones cardiacas con o sin necesidad de ECMO.

En otros países de nuestro entorno también se establecen niveles asistenciales, así, en el Reino Unido se definen tres niveles asistenciales con tres tipos de unidades neonatales en función de la asistencia que realicen4,5.

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  Nivel I: proporciona cuidados especiales a niños que no pueden ser controlados en domicilio. Incluye monitorización cardiaca y respiratoria, posibilidad de alimentación por sonda naso/orogástrica, oxigenoterapia y tratamiento con luz ultravioleta para ictericia.

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  Nivel II: proporciona cuidados de alta dependencia. Tiene lugar en una unidad neonatal específica, realiza monitorización continua del recién nacido. Puede incluir pacientes de bajo peso (< 1.000 g) o soporte con IPPV nasal o alimentación parenteral, pero que no requieren ningún criterio de cuidado intensivo.

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  Nivel III: proporciona cuidados intensivos. Atiende recién nacidos con problemas complejos que requieren supervisión constante, monitorización y generalmente ventilación mecánica. Debe haber siempre un médico de presencia física.

Tipos de unidades en Reino Unido:

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  Unidades de cuidados especiales: brindan atención especial a su propia población local. Dependiendo de las necesidades dentro de su red neonatal, también pueden proporcionar algunos servicios de alta dependencia. Son capaces de proporcionar estabilización para los neonatos que necesitan ser trasladados a UCIN para cuidados intensivos o de alta dependencia.

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  Unidades neonatales locales: brindan atención neonatal a excepción de los recién nacidos que requieren cuidados más complejos o intensivos a largo plazo. La mayoría de los neonatos por encima de 27 semanas de gestación recibirán su atención completa, incluyendo breves periodos de cuidados intensivos, dentro de las unidades locales. Proporcionan cuidados de alta dependencia y cortos periodos de cuidados intensivos para su red de población.

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  Unidades de cuidados intensivos neonatales: proporcionan toda la gama de servicios médicos de atención neonatal para su población local. Muchas UCIN disponen de servicios de cirugía neonatal y otros servicios especializados.

La necesidad de una reforma en la definición de los niveles asistenciales de las unidades neonatales españolas se debe a que, actualmente, la mejora del conocimiento y su fácil difusión online permite una mayor preparación del personal médico y de enfermería; a que se ha producido una universalización de las técnicas y del material (mejoría de la dotación en todas las unidades con equipos que permiten múltiples terapias); y a que existe una importante caída en el número de nacimientos en toda España. Por ello, deben plantearse unos nuevos criterios definitorios de los niveles asistenciales basados no solo en criterios de cantidad, sino en la atención que pueden realizar y probablemente más importante, también en criterios de calidad.

La calidad asistencial se logra cuando se identifican las necesidades de salud (educativas, preventivas, protectoras y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total y precisa, y destina los recursos necesarios (humanos y de otros tipos) a estas necesidades de manera oportuna y tan efectiva como el resultado actual del conocimiento lo permite, como refleja la Organización Mundial para la Salud (OMS)6.

A partir de esta definición de calidad, se deben establecer unos criterios que permitan medirla7:

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  Criterios de estructura: se refiere a aquellos atributos que deben estar disponibles para realizar una unidad de manera correcta. Se incluyen en este apartado elementos como la formación del personal, la ratio enfermera:paciente, la estructura física de la unidad, la tecnología de la que se dispone o la disponibilidad de estructuras organizativas (comité de ética, comisión de mortalidad, comisión perinatal, seguridad, etc.).

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  Criterios de proceso: se refiere a lo que se hace con el paciente y cómo se hace. Se incluyen en este apartado la existencia de protocolos en la unidad y guías de práctica clínica, los resultados científicos de la unidad con base en sus publicaciones, organización de cursos y congresos o la participación en ensayos clínicos de financiación pública o privada.

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  Criterios de resultado: se refiere al resultado final sobre el paciente tras la atención médica. Se incluyen indicadores como mortalidad, tasa de sepsis, tasa de retinopatía de la prematuridad, tasa de displasia broncopulmonar, tasa de enterocolitis necrosante, valoración en encuestas de satisfacción, etc.

Lograr que estos criterios supongan un distintivo de calidad asistencial obliga a un gran esfuerzo por parte de las unidades neonatales de reformulación de su trabajo, de manera que pueda ser auditado de manera interna o externa a su hospital y que pueda adquirir, finalmente, la certificación nacional y/o internacional en calidad y seguridad. Es un objetivo de nuestra sociedad de neonatología que cualquier unidad o servicio, con independencia de su tamaño o volumen de pacientes, pueda lograr los máximos estándares de calidad en el día a día de la relación del profesional con sus pacientes.

La integración y definición de las unidades neonatales en función del nivel asistencial implica una serie de aspectos que deben ser comunes a todas ellas. Todas deben contar con personal formado y capacitado para atender un parto complicado y establecer una adecuada reanimación cardiopulmonar (RCP), de acuerdo a los estándares del Grupo de RCP de la SENeo, debe haber la capacidad de estabilizar al neonato grave y trasladarlo al centro de nivel asistencial de referencia, deben contar con la capacidad de realizar el cribado auditivo y metabólico de todos los recién nacidos y deben favorecer la lactancia materna y el establecimiento del vínculo materno/paterno-filial.

Las unidades o servicios neonatales en España pasan a definirse en función de dos criterios.

Con base en las características de los pacientes que se pueden atender, se establecen los siguientes niveles:

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  Nivel I: unidades neonatales que atienden a recién nacidos por encima de las 35 semanas y/o 2.000 g donde no se prevé un parto complicado ni patología neonatal que requiera estudio o tratamiento. Son unidades básicas presentes en cualquier maternidad con personal formado en RCP y con conocimientos para la estabilización del paciente crítico y su posterior traslado.

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  Nivel II: unidades neonatales que atienden pacientes por encima de los 1.500 g y/o 32 semanas donde no se prevean complicaciones significativas. Están capacitadas para estabilizar recién nacidos de peso o edad gestacional inferior para poder ser trasladados a un centro de nivel superior.

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  Nivel III: unidades neonatales que cuenten con la capacidad profesional, material y técnica en la propia unidad para poder atender a todo tipo de recién nacidos con independencia de su peso, edad gestacional o complejidad.

En atención a los niveles de calidad, las unidades neonatales se estructuran también en tres niveles (Q1, Q2 y Q3) (tabla 1).

Para poder ser definida una unidad dentro de un nivel de calidad debe cumplir al menos el 80% de cada uno de los criterios (estructura, proceso, resultados). Debe alcanzarse el mínimo en los tres criterios para lograr el nivel de calidad indicado. En la tabla 2 se refleja el número de criterios mínimos a cumplir en cada apartado para lograr un nivel de calidad.

La posesión y mantenimiento de una certificación según un modelo normativo de gestión de calidad reconocido nacional y/o internacionalmente (ISO [ISO 9001]/UNE [UNE 179003]/Joint Commission International [JCI], etc.) habilita a la unidad/servicio como poseedora de un plus de calidad que se identificará al lado del nivel Q con el signo + (Q1+, Q2+, Q3+). La obtención de esta certificación obliga a la implantación y evaluación externa del cumplimiento de los requisitos del sistema de certificación, lo que conlleva el análisis continuo de los resultados obtenidos y la aplicación de las actuaciones correctivas que se precisen.

De esta forma, cualquier unidad neonatal en España se podrá clasificar en base a un nivel I a III según la complejidad de los pacientes que atiende y por calidad de Q1 a Q3 según el nivel de calidad que disponga. Las unidades de nivel I deberán tener un nivel de calidad Q1 o Q2; las de nivel II podrán tener un nivel de calidad Q1, Q2 o Q3, idealmente Q2 o Q3; y las de nivel III deberán tener una calidad Q2 o Q3, idealmente Q3 para garantizar el acceso a la mayor calidad asistencial a los recién nacidos grandes prematuros. En caso de poseer una certificación reconocida se añadirá el símbolo + a la denominación de la unidad/servicio.

La mejora en el nivel de calidad de la unidad permitirá una mejor atención de nuestros pacientes y en particular de los recién nacidos grandes prematuros8, por lo que es importante que cada unidad sepa en qué situación se encuentra y lo que debe hacer para lograr mejorar.

Este trabajo se ha realizado sin ninguna fuente de financiación.

Los autores no declaran ningún conflicto de intereses.