Se recogieron variables clínicas y analíticas relacionadas con el periodo posnatal y periquirúrgico: género, edad gestacional, prematuridad, somatometría, percentiles y Z score de peso y perímetro craneal, tipo de corrección quirúrgica, edad a la cirugía, puntuaciones en las escalas de mortalidad quirúrgica, tiempo de circulación extracorpórea (CEC) y alteraciones genéticas de diagnóstico posnatal. En todos los casos se realizó una ecocardiografía posnatal para confirmación del diagnóstico prenatal. Los RN fueron clasificados en función de su anatomía y comportamiento fisiológico (univentricular [UV] o biventricular [UV]) y en función de si existía obstrucción al flujo sistémico (OS vs. No OS), en 4 grupos. Además, fueron clasificados según el grado de cianosis, en 3 grupos: 1) no cianosis, 2) cianosis neonatal moderada (o no TGA) y 3) cianosis correspondiente a la cianosis de la transposición de grandes arterias (TGA), tal y cómo ha sido previamente publicado por otros autores5,8,10.

Se recogieron las variables relacionadas con los cuidados postoperatorios, los tratamientos recibidos y las complicaciones posquirúrgicas, incluyendo los ENA. Se recogieron las puntuaciones de los pacientes en la escala de riesgo de mortalidad al ingreso en la UCI, la duración de la ventilación mecánica, el uso de fármacos vasoactivos, la estancia en la UCI, la estancia hospitalaria, el requerimiento de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) tras la cirugía, las complicaciones durante el postoperatorio y la mortalidad posquirúrgica.

Los ENA fue definido como la aparición de hemorragia intracraneal, infarto cerebral, trombosis de senos venosos, presencia de convulsiones clínicas, eléctricas o ambas, o muerte encefálica. Para el diagnóstico de los ENA se utilizaron las pruebas de diagnóstico por la imagen realizadas según el criterio del equipo clínico. No se incluyeron cambios crónicos en la definición de los ENA. Cuando estuvo disponible, se compararon con imágenes previas para verificar el momento de los hallazgos radiológicos.

Se recogieron diagnósticos de sospecha o confirmación de alteraciones genéticas posnatales y su relación descrita previamente o no con alteraciones en el neurodesarrollo.

Se analizaron los valores de 2 biomarcadores de lesión cerebral: proteína S100B y enolasa neuronal especifica (NSE). Se recogieron muestras sanguíneas en 4 periodos: 1) posnatal inmediato (sangre de cordón), 2) inmediatamente antes de la cirugía, 3) al ingreso en la UCI tras la cirugía y 5) a las 24h del ingreso en la UCI tras la cirugía. Las muestras se obtuvieron de un catéter central o arterial existente y se extrajo la mínima cantidad necesaria (tubo de EDTA, 0,5ml). Las muestras se procesaban separando el plasma mediante centrifugación a 1.400g/durante 10min/a 4°C. Inmediatamente después se congelaban a −80°C hasta realizar las determinaciones. Los ensayos de inmunoabsorción ligados a enzimas (ELISA) se realizaron por duplicado utilizando kits comerciales (BlueGene Biotech CO. Ltd, Shangai, China). Los valores mínimos detectables en los ensayos fueron 50pg/ml para S100B y 0,5ng/ml para NSE.

Se analizaron los resultados de los test neuroconductuales realizados a los 2 años (test de Bayley III). El test de Bayley III evalúa 5 áreas del desarrollo: cognitiva, lenguaje, motora, socioemocional y comportamiento adaptativo. Ofrece unas puntuaciones según la respuesta o comportamiento del niño que se transforman a escalas y puntuaciones compuestas que son ajustadas para la edad del paciente. Los resultados se comparan con puntuaciones normativas que van de 40 a 160 puntos, con la media en 100 puntos y una desviación estándar (DE) de 15 puntos. Los valores por debajo de 85 para cada dominio son indicadores de retraso y se clasifican en: leve (<1-2 DE), moderado (<2-3 DE) y grave (<3 DE).

Los resultados globales y por grupo anatómico de cardiopatía pueden verse en la tabla 3.

Seis pacientes nacieron pretérmino (se corresponde con un 7,1% del total) y todos presentaban anatomía biventricular. No hubo diferencias en la distribución de sexos, edad gestacional media, peso ni perímetro craneal cuando se clasificaron a los pacientes por anatomía. La mayoría de los pacientes (69,1%) fueron operados en los primeros 28 días de vida.

Los pacientes con anatomía univentricular tuvieron mayor necesidad de soporte vasoactivo, más requerimiento de ECMO posquirúrgica (11,8 vs. 0%) y mayor mortalidad (29 vs. 0%); el grupo univentricular con OS obtuvo significación estadística para mayor estancia en la UCI (38,5 días [23-60] vs. 19 días [9-29,5]; p=0,04), mayor necesidad de soporte vasoactivo (VIS máximo 61,5 [20-66] vs. 19 [10-32]; p=0,01), más requerimiento de ECMO posquirúrgica (16,7 vs. 2,4%; p 0,04) y mayor mortalidad (66,67 vs. 5,95%; p<0,01) (tabla 2). Diez pacientes (12% del total de pacientes) presentaron diagnóstico de síndrome genético posnatal o una alta sospecha en espera de confirmación.

Las complicaciones generales, así como los ENA, de todos los pacientes de la cohorte y por grupo anatómico de cardiopatía diagnosticadas se presentan en las tablas 4 y 5, respectivamente. No hubo diferencias entre grupos para las variables estudiadas a excepción del uso de insulina por hiperglucemia que fue más frecuente en el grupo BV no OS.

La mortalidad posquirúrgica fue del 5,9%, que corresponde a 5 pacientes, todos pertenecientes al grupo UV y 4/5 tenían formas anatómicas de OS.

En cuanto a las complicaciones neurológicas detectadas en la cohorte de pacientes, se diagnosticaron 13 ENA. Dos de los 13 eventos fueron diagnosticados durante el periodo prequirúrgico en 2 pacientes distintos.

Se diagnosticaron 11 ENA postoperatorios en 9 pacientes: 5 infartos isquémicos, 3 episodios de convulsión, una trombosis de senos venosos, una hemorragia extraaxial grave y una encefalopatía hipóxico/isquémica severa con muerte encefálica). De los 9 pacientes con ENA postoperatorio (10,7%), 6 tuvieron cirugía en el periodo neonatal (9,5 días [7,5-12,5]) y uno a los 36 días.

No hubo diferencias en la aparición de los ENA para los diversos grupos anatómicos; en cambio, la aparición de los ENA posquirúrgico fue más frecuente en el grupo de cianosis moderada (26,1 vs. 10,7%; p=0,04). Fallecieron 2 pacientes con ENA.

Durante el seguimiento, 5 pacientes requirieron fármacos antiepilépticos, 3 sufrieron infarto isquémico postoperatorio; otro paciente se diagnosticó de síndrome genético caracterizado por cardiopatía, epilepsia y retraso del neurodesarrollo. Los 5 pacientes tenían anatomía BV.

Los pacientes que requirieron ECMO posquirúrgica tuvieron una mayor incidencia de ENA que el resto (100 vs. 9,76%; p=0,01) y los 2 pacientes fallecieron.

De los pacientes que sufrieron una parada cardiorrespiratoria recuperada en el postoperatorio (n=6), 3 sufrieron ENA y uno de ellos fallece como consecuencia de la complicación neurológica.

Los pacientes del grupo de cianosis no TGA, aquellos que requirieron ECMO postoperatoria y los que sufrieron una PCR en el postoperatorio inmediato tuvieron mayor incidencia de ENA. No observamos diferencias significativas en base a edad gestacional, peso o perímetro craneal, STAT alto, minutos de CEC, VIS máximo a las 24h, puntuaciones de escala PRISM III u otras variables.

En el análisis de ambos biomarcadores, se detectaron niveles presentes en las muestras de sangre de cordón (S100B: 48,27 [16,89-171,12]; NSE: 0,46 [0,42-0,53]). S100B aumentó respecto a los valores preoperatorios en el postoperatorio, con valores superiores en el postoperatorio inmediato y tendencia a disminuir a las 24h (136,19 [72,68-211,14] vs. 169,90 [67,5-284,07] vs. 162,75 [62,12-278,10]; p≤0,01). NSE no aumentó en el postoperatorio respecto a precirugía (0,88 [0,73-1,06] vs. 0.86 [0,70-0,98] vs. 0,62 [0,54-0,86]; p=0,241).

Los resultados de los biomarcadores en los diferentes tiempos y por grupos de cardiopatía se muestran en la tabla 6. S100B aumentó de manera significativa en el postoperatorio inmediato de los pacientes con OS (tanto BV como UV). Para el resto de tiempos periquirúrgicos y grupos de cardiopatía no hubo diferencias significativas.

Los niveles de S100B fueron más altos en el postoperatorio inmediato de los pacientes que tuvieron ENA tras la cirugía en comparación al resto (284,07 [167,74-483,50] vs. 164,54 [67,50-273,01]; p=0,20), pero sin significación estadística; los niveles de NSE fueron similares entre ENA y el resto (0,75 [0,75-0,76]) vs. 0,87 [0,70-0,98]; p=0,578).

Cinco de los 84 pacientes fallecieron durante el seguimiento y de otros 5 se perdió el seguimiento. De los 74 pacientes restantes, se pudo realizar el test de Bayley III a los 2 años a 55 pacientes (74%). Las medianas de puntuaciones en los 5 dominios estuvieron dentro de la normalidad (85-115) (fig. 2).

Figura 2.

Representación gráfica de las puntuaciones en el test de Bayley III para resultados globales, grupo de cardiopatía, diagnóstico genético y evento neurológico agudo. TGA: transposición de grandes arterias; dxgenético: diagnóstico genético.

(0.4MB).

Treinta y ocho pacientes tuvieron puntuaciones normales (≥85) en los dominios cognitivo, motor y del lenguaje; 30 obtuvieron puntuaciones normales en todos los dominios del test. De los pacientes con algún dominio alterado, 16 tuvieron solo uno de los 5 con puntuaciones bajas. Encontramos dos o más dominios por debajo de la normalidad en 9 pacientes. De los 6 pacientes que tuvieron 3 o más dominios alterados, 4 tuvieron algún grado de cianosis neonatal, 2 eran UV y el que obtuvo los 5 dominios alterados era un paciente con síndrome genético que se asociaba a alteraciones en el neurodesarrollo.

Obtuvimos un total de 260 puntuaciones de los dominios evaluados en los 55 pacientes (todos los pacientes tuvieron al menos 3 dominios evaluados con un máximo de 5 posibles); en 43 de las 260 evaluaciones las puntuaciones obtenidas estuvieron por debajo de la normalidad: 27 se correspondían con retraso leve, 13 con retraso moderado y 3 con retraso grave.

Los pacientes con anatomía UV presentaron peores puntuaciones en los dominios cognitivo, motor, lenguaje y comportamiento adaptativo con significación estadística para los valores obtenidos en la valoración motora (89,5 [85-97] vs. 103 [94-121]; p=0,02).

No se observaron diferencias significativas cuando se estudiaron las puntuaciones de los pacientes según el grado de cianosis (gráfico 1).

Los pacientes con ENA obtuvieron puntuaciones por debajo de la normalidad en al menos un dominio del test de Bayley III (2 lo hicieron en 3 o más) aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas: cognitivo (95 [81-105] vs. 110 [95-130]; p=0,5; lenguaje (79 [78-94] vs. 91 [86-115]; p=0,5); motor (91 [85-91] vs. 100 [91-118]; p=0,13); socioemocional (100 [90-110] vs. 100 [90-115]; p=0,8) y comportamiento adaptativo (82 [75-25; 89,25] vs. 98 [85-106]; p=0,07), expresado en el gráfico 1.

Los pacientes con diagnóstico de epilepsia presentaron puntuaciones significativamente más bajas en la valoración motora (100 [91-118] vs. 53,5 [46-61]; p=0,02).

Los pacientes que sobrevivieron a un episodio de parada cardiocirculatoria posquirúrgica obtuvieron puntuaciones más bajas que el resto en cuatro de los 5 dominios: cognitivo (82,5 [67,5-101,25] vs. 110 [97,5-1.032,25]; p≤0,01), lenguaje (82,5 [77,75-88] vs. 95,5 [86-115]; p≤0,01); motor (89,5 [81,25-100] vs. 100 [92,5-118]; p≤0,01) y comportamiento adaptativo (76,5 [71,75-81,25] vs. 98 [85-106]; p≤0,01).

Los pacientes con diagnóstico genético confirmado o sospecha presentaron puntuaciones inferiores en todos los dominios con significación estadística en el lenguaje, la motricidad y en el comportamiento adaptativo. Las puntuaciones obtenidas fueron las siguientes en comparación a los pacientes sin diagnóstico genético: lenguaje: 74 [57,5-83] vs. 92,5 [83-115]; p=0,006; motricidad: 76 [52-98,6] vs. 100 [91-118]; p=0,0057); comportamiento adaptativo 59 [47-77] vs. 98 [84-106]; p=0,007; cognitivo 77,5 [55-105] vs. 110 [95-130]; p=0,051 y socioemocional 85 [55-100] vs. 100 [90-110]; p=0,069.

Excluyendo del análisis a los pacientes con síndrome genético, 21 obtuvieron puntuaciones inferiores a 85 en alguno de los dominios, 15 un dominio afectado, 2 dos dominios y 4 tres dominios. Nueve pacientes presentaban retraso del lenguaje (7 leve, 2 moderado), 9 del comportamiento adaptativo (5 leve, 4 moderado), 5 cognitivo (todos leve), 4 socioemocional (todos leve) y 3 motor (2 leve, uno moderado).

Realizamos el estudio de correlación entre los valores obtenidos para los biomarcadores de daño cerebral en cada uno de los tiempos y las puntuaciones que tuvieron los pacientes en los diversos dominios del test de Bayley III. Encontramos correlación entre valores más altos S100B en el postoperatorio inmediato y peores puntuaciones en las valoraciones cognitiva (r=0,336 [0,023-0,589]; p=0,036), lenguaje (r=0,337 [0,020-0,593]; p=0,038) y motora (r=0,424 [0,125-0,652]; p≤0,01). No encontramos correlación entre los valores de NSE en los diversos tiempos periquirúrgicos y los resultados en los dominios del test de Bayley III.

Detectamos, por tanto, peores puntuaciones en el test de Bayley III en los pacientes que presentaban ENA en el postoperatorio, sin que las diferencias entre estas y las puntuaciones de los pacientes sin ENA alcanzasen valores significativos. En nuestra cohorte, obtuvimos peores puntuaciones en el test de Bayley III en aquellos pacientes con CC sometidos a cirugía cardiaca en el primer año de vida que tenían anatomía univentricular, aquellos en los que se identificaron alteraciones genéticas, los que sufrieron un episodio de PCR recuperada en el postoperatorio y aquellos con valores más elevados de S100B en el postoperatorio inmediato.