En 2004, España fue declarada libre de sarampión autóctono1. Esta situación no es irreversible: el virus puede ser reintroducido a través de población no vacunada procedente de otros países y contagiar a individuos autóctonos susceptibles, fundamentalmente menores de 15 meses y mayores no vacunados que no hayan pasado la enfermedad. El fallo vacunal es excepcional1-3. Desde 2004, se han registrado en Europa y en nuestro país brotes epidémicos que han afectado a población autóctona2-7. Durante los primeros meses de 2011 se está registrando un nuevo brote en la Comunidad de Madrid8. La neumonía es una de las complicaciones más frecuentes y la mayor causa de mortalidad de la enfermedad9.
Se presenta el caso de una lactante de 7 meses que acude a urgencias derivada por su pediatra por sospecha de enfermedad de Kawasaki (EK). Sin antecedentes de interés. Presenta fiebre de 40°C de 72 h de evolución, asociada a hiperemia conjuntival bilateral seropurulenta, rinorrea y, durante las últimas 24 h, un exantema eritematoso confluente, no pruriginoso y de evolución céfalo-caudal (fig. 1). Sin manchas de Koplik. Labios eritematosos no fisurados. El resto de la exploración fue normal. Hemograma y bioquímica, sin alteraciones. Test rápido de adenovirus negativo. Se solicita urocultivo, hemocultivo y serología para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19 y sarampión. Ingresa para tratamiento sintomático y observación clínica, con aislamiento respiratorio y de contacto.
El primer día de ingreso persiste febril e inicia tos. La serología de sarampión (IgM e IgG) es dudosa; el resto, negativo. Se comunica la sospecha de sarampión a Salud Pública y se extraen muestras de orina, sangre y exudado orofaríngeo para estudio mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se solicita pro-BNP por la sospecha inicial de EK, cuyo resultado fue < 50 pg/ml (no significativo). Al día siguiente, inicia tiraje subcostal, taquipnea (50rpm) y SatO2 < 94%, hasta entonces normal. Auscultación con espiración alargada sin ruidos patológicos. Radiografía de tórax: atrapamiento aéreo, sin otros hallazgos. Se inicia oxigenoterapia y antibioterapia con cefotaxima. Empeoramiento 24 h después, con taquicardia, aleteo nasal, frecuencia respiratoria 60rpm e hipoventilación con subcrepitantes finos en ambas bases pulmonares. Nueva radiografía de tórax: infiltrado perihiliar intersticial, compatible con neumonía sarampionosa o edema pulmonar, y enfisema subcutáneo axilar izquierdo (fig. 2). Ecocardiografía normal. Se añade cloxacilina y clindamicina, se solicita nueva serología para sarampión y se traslada a UCIP de nuestro hospital de referencia, donde permanece 6 días. Precisa ventilación mecánica no invasiva durante 72 h, drenaje torácico por neumotórax derecho, furosemida y fármacos vasoactivos. Desarrolla un cuadro compatible con síndrome de dificultad respiratoria aguda moderado, según la escala de Murray10. La segunda serología tampoco es concluyente. La PCR para sarampión es positiva en las tres muestras recogidas. Evolución clínica satisfactoria, con mejoría del cuadro respiratorio y descamación generalizada. La madre refiere haber pasado la enfermedad en su infancia. No se describen otros casos intrafamiliares. Posteriormente, se confirman, mediante serología y PCR, otros 2 casos no complicados en la escuela infantil de la menor.
La neumonía sarampionosa se comporta de un modo similar a la bronquiolitis aguda y facilita la sobreinfección pulmonar por Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus9. La vacuna contra el sarampión y el uso de antibióticos han conseguido reducir las tasas de mortalidad en países desarrollados, aunque permanece en 1-3/1.000 casos9. En 2006 se registró un brote en Alemania, con una mortalidad del 1,7%, debido a casos de encefalitis4. En nuestro país, en dos brotes recientes registrados en Barcelona y Cádiz, solo un 2,2 y un 8,4% precisaron hospitalización, y no se registró ningún fallecimiento2,3.
El diagnóstico debe basarse en la sospecha clínica y en la evolución clínica compatible con la enfermedad. La IgM para sarampión y la PCR deben solicitarse siempre. Ambas técnicas pueden presentar falsos negativos, por lo que se recomienda su uso conjunto para facilitar el diagnóstico. Cualquier resultado positivo confirma el caso2,3.
No se recomienda administrar la vacuna en menores de 15 meses, por la interferencia de los anticuerpos maternos con los virus vacunales. Sin embargo, a partir de los 6 meses dichos anticuerpos van desapareciendo y el niño se convierte en susceptible5. En los hijos de las madres que fueron vacunadas a partir de 1981, se desconoce cuál es la efectividad y la duración de la seroprotección de origen materno. Por dicho motivo, tras el brote de Barcelona en 2006-2007, se decidió adelantar la primovacunación a los 12 meses en Cataluña5.
El objetivo de la Organización Mundial de la Salud de erradicar el sarampión de los países desarrollados antes de 2015 parece difícil de alcanzar6. A pesar de la alta protección que ofrece la vacuna, existen grupos de riesgo que pueden desarrollar y contagiar la enfermedad, así como padecer cuadros clínicos severos como el que se presenta. Deben realizarse más estudios sobre el estado de seroprotección de nuestros lactantes autóctonos para definir la conveniencia o no de adelantar la primovacunación en todas las comunidades autónomas.
