Introducción
El cáncer en niños y adolescentes es una enfermedad poco frecuente. Sin embargo, los tumores malignos infantiles son, desde hace varios años, la segunda causa de muerte y de años potenciales de vida perdidos en los niños de 1 a 14 años en España1. El cáncer infantil tiene, además, repercusiones importantes en la calidad de vida a corto y largo plazo de los niños afectados y representa un gran impacto socioeconómico tanto para los niños que lo padecen como para sus familiares y círculos sociales próximos2,3.
Los tumores en niños y adolescentes difieren de los tumores en adultos tanto en aspectos epidemiológicos como en aspectos clínicos, lo que hace necesario su estudio como entidad aparte4. La tendencia en la mortalidad por cáncer infantil es claramente decreciente en los países desarrollados en las últimas décadas5-9. La tendencia en la incidencia no ha presentado variaciones importantes a lo largo del período estudiado8-10. En estas condiciones, la disminución de la mortalidad registrada a partir de 1960 en Europa y Norteamérica parece atribuible fundamentalmente al aumento de la supervivencia de los diferentes tipos tumorales gracias a los progresos alcanzados en la lucha contra el cáncer9,11,12. La mortalidad por cáncer infantil constituiría así, para diversos autores, un indicador sensible de la accesibilidad y de la efectividad de la atención médica y permitiría establecer comparaciones entre diferentes regiones geográficas y entre diferentes períodos de tiempo13.
La mayor parte de los estudios epidemiológicos realizados en los países desarrollados indican que la tendencia decreciente en la mortalidad por cáncer infantil registrada a partir de 1950 en los países desarrollados es menor y más tardía en Europa que en Norteamérica, y a su vez en la Europa mediterránea que en la Europa central y del norte13,14. España se situaría así a la cabeza de la mortalidad por tumores malignos infantiles dentro de los países desarrollados5-9. Los estudios anteriores atribuyen este retraso en la disminución de la mortalidad global por cáncer infantil a una adopción menos generalizada y más tardía de los avances alcanzados en la atención médica. La información disponible sobre la epidemiología del cáncer infantil en nuestra región en los últimos años es escasa. El objetivo de este estudio es conocer el patrón epidemiológico y la evolución de la mortalidad por cáncer en la población de 0-19 años residente en la Comunidad de Madrid entre 1977 y 2001.
Material y métodos
Los datos sobre las defunciones por tumores malignos ocurridas en la población de 0-19 años residente en la Comunidad de Madrid para el período 1977-2001 se obtuvieron a partir de los ficheros proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística para los años 1977 a 1985 y por el Registro de Mortalidad del Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid para los años 1986 a 2001. Las poblaciones se obtuvieron a partir del Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid15.
Teniendo en cuenta que a lo largo del período de estudio se produjeron diversas revisiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), todas las defunciones se recodificaron utilizando como referencia la última de estas revisiones: la CIE-10 (tabla 1)16. Junto al total de muertes por tumores malignos, se consideraron las localizaciones específicas responsables de una mayor mortalidad por cáncer en la edad pediátrica: leucemias, linfomas no hodgkinianos, tumores malignos encefálicos, tumores malignos osteoarticulares y tumores malignos de sitios mal definidos, secundarios y no especificados.
Con estos datos se calcularon, tanto para la mortalidad global por tumores malignos como para cada uno de los tumores malignos específicos considerados, el número total de casos, las tasas específicas por grupos quinquenales de edad y las tasas estandarizadas (por el método directo con la población estándar europea de 1990) para cada período quinquenal de defunción y sexo. Todas las tasas se expresan como número de muertes por millón de personas-año y se agruparon en períodos quinquenales de defunción y grupos quinquenales de edad.
Asumimos que la variable dependiente (número de defunciones) sigue una distribución de Poisson17-19. Las variables explicativas (grupo de edad y período de defunción en el caso del modelo estratificado por sexo; y grupo de edad, período de defunción y sexo en el caso del modelo completo) se consideraron como variables "dummy". La contribución de cada variable para explicar el modelo se evaluó teniendo en cuenta el test del logaritmo del cociente de verosimilitudes. Tras elegir el modelo que mejor se ajustaba a los datos, se tuvo en cuenta si las tasas consideradas exhibían un grado de variabilidad mayor o menor que el permitido por la distribución de Poisson (presencia de sobre o infradispersión) y cuando así ocurría ajustamos un modelo de regresión binomial negativo que tiene en cuenta este problema20,21.
La evolución en la mortalidad global y por sexo entre 1977 y 2001 se calculó mediante la razón de tasas entre el período 1997-2001 y el período 1977-1981. A partir de esta razón de tasas se ha estimado la reducción porcentual de la mortalidad entre estos dos quinquenios. La evolución en la mortalidad global y por tipo tumoral se expresó como el porcentaje de cambio anual medio. Esta última medida se calculó tanto para el período completo (1977-2001) como para el último decenio (1992-2001) este último con el objetivo de conocer la tendencia temporal más reciente. Todos estos resultados se acompañan de sus intervalos de confianza del 95 %. Para los cálculos se utilizaron los paquetes estadísticos STATA 6.0. y SPSS 11.0.
Resultados
El promedio de muertes anuales por cáncer durante los años 1977 a 1981 fue de 63 niños y 36 niñas, lo que representó el 6,5 y el 5,7 %, respectivamente, del total de muertes ocurridas en la población de 0 a 19 años de edad. En los años 1997 a 2001, el promedio de muertes anuales fue de 24 niños y 17 niñas, lo cual representó, respectivamente, el 9,1 y el 9,5 % del total de la mortalidad en la población de 0-19 años. Las tasas ajustadas por 1.000.000 de personas-año pasaron de 76,7 en niños y 44,8 en niñas en 1977-1981 a 51,8 en niños y 29,4 en niñas en 1997-2001.
En las tablas 2 y 3 se muestra el número de casos, las tasas específicas por grupo de edad y las tasas ajustadas para cada sexo, tipo tumoral y período de defunción.
La tabla 4 muestra para el conjunto de los dos sexos y para cada uno de los sexos por separado la reducción porcentual de la razón de tasas registrada entre el período 1997-2001 y el período 1977-1981. Se observa cómo, a lo largo del período de estudio, la mortalidad por tumores infantiles ha disminuido de manera considerable. En conjunto, las tasas de mortalidad por cáncer han descendido el 41 % entre 1977 y 2001.
Esta reducción en la mortalidad por cáncer infantil es bastante más marcada para los varones que para las mujeres, lo que ha condicionado que la razón de tasas de mortalidad por cáncer varón:mujer se haya reducido a lo largo del período, pasando del 1,7 en el primer quinquenio al 1,3 en el último. La mayor mortalidad de los varones frente a las mujeres es patente para todos los tipos tumorales, aunque es especialmente relevante en el caso de los linfomas no hodgkinianos.
La edad media al fallecimiento ha pasado de situarse en los 9,2 años en el período 1977-1981 a los 11,5 años en el período 1997-2001.
La figura 1 muestra la evolución de las tasas ajustadas de mortalidad infantil por cáncer en la Comunidad de Madrid en varones y en mujeres y la figura 2 la evolución de las tasas ajustadas de mortalidad infantil para cada uno de los tumores específicos considerados.
Figura 1. Evolución de las tasas de mortalidad para el total de tumores malignos según sexo (Comunidad de Madrid, 1977-2001).
Figura 2. Evolución de las tasas de ajustadas de mortalidad para los tumores malignos seleccionados. Ambos sexos (Comunidad de Madrid, 1977-2001).
La tendencia decreciente en la mortalidad por cáncer entre niños y adolescentes ha sido especialmente llamativa para los tumores mal definidos y para los linfomas no hodgkinianos con reducciones de la mortalidad a lo largo del período del 78 y del 58 %, respectivamente, frente a la reducción de tan sólo el 19 % de los tumores malignos osteoarticulares. A medio camino se sitúan los tumores malignos encefálicos y las leucemias con reducciones en la mortalidad del 45 y del 38 %, respectivamente.
La tendencia decreciente en la mortalidad por cáncer en la infancia no ha sido uniforme a lo largo de los diferentes períodos. En la tabla 5 se muestra el porcentaje de cambio medio anual en la mortalidad por cáncer para el período completo, por un lado, y para el último decenio, por otro. Se observa que el porcentaje anual medio de disminución de la mortalidad por cáncer entre niños y adolescentes ha sido mucho más marcado para este último quinquenio: 4,7 % que para el total del período: 2,2 %, hecho especialmente evidente para el caso de los linfomas no hodgkinianos y de los tumores mal definidos.
Discusión
Entre 1977 y 2002 el número absoluto de muertes por tumores se redujo pero su importancia relativa creció debido a que la reducción de la mortalidad por otras causas, evaluadas en su conjunto, fue superior. En conjunto, la mortalidad infantil por tumores malignos ha disminuido un 41 % en la Comunidad de Madrid a lo largo del período estudiado, si bien esta disminución ha sido desigual para los diferentes sexos, grupos de edad, tipos tumorales y períodos de defunción considerados.
La reducción global de la mortalidad por cáncer infantil, observada en la Comunidad de Madrid entre 1977 y 2001, es comparable (con ligeras diferencias) a la apuntada por diversos autores para Cataluña y para el conjunto del territorio español22-26. Sin embargo, continúa siendo ligeramente más tardía y menos pronunciada que la evidenciada en otros países europeos y norteamericanos, en los que la reducción en la mortalidad infantil por cáncer para este mismo período se sitúa en torno al 50 %5,7-9,27,28.
¿Cómo podría explicarse esta brusca caída de la mortalidad por cáncer infantil? En principio, podría deberse a una disminución en la incidencia o a un aumento en la supervivencia de la enfermedad. La incidencia real del cáncer infantil en la Comunidad de Madrid se desconoce, pero los datos de incidencia disponibles para España y para otros países europeos apuntan hacia una clara estabilización o incluso un cierto incremento de la misma4-10,22-28. Sin embargo, la supervivencia ha ido aumentando y, aunque varía de unos procesos a otros, en la actualidad la supervivencia global media a los 5 años del diagnóstico en nuestro país se sitúa en torno al 70-75 %11,12,27. Por lo tanto, la interpretación más razonable para explicar el descenso en la mortalidad infantil por tumores observado en España entre 1977 y 2001 es el incremento de la supervivencia alcanzado en los últimos años en el campo de la oncología pediátrica.
A su vez, esta mejora en la supervivencia se debería por un lado, a la mejora en las medidas terapéuticas (técnicas diagnósticas, agentes quimioterapéuticos, técnicas de irradiación, técnicas quirúrgicas y trasplantes de médula ósea) y, por otro, al avance en las medidas de soporte (profilaxis y terapéutica antibiótica, técnicas anestésicas y cuidados intensivos). En estas condiciones, la evolución de la mortalidad por cáncer infantil se comportaría como un buen indicador de las diferencias espaciotemporales en la adopción, accesibilidad, aplicación y efectividad de los cuidados médicos en oncología pediátrica13. La menor y más tardía reducción de la mortalidad de nuestra región frente a otras regiones europeas y norteamericanas podría deberse por lo tanto a una menor y más tardía extensión de los avances terapéuticos alcanzados5-8,13. Sin embargo, la evolución decreciente en la mortalidad por cáncer infantil en nuestra región que comenzó a observarse en la década de los años setenta no es uniforme a lo largo del período de estudio sino que es especialmente marcada para el último quinquenio estudiado, lo cual constituye un dato esperanzador de cara a futuras evaluaciones.
La mortalidad por cáncer infantil ha alcanzado reducciones mucho mayores en varones que en mujeres. A pesar de que diversos autores habían descrito un exceso de mortalidad masculina en España respecto al resto de Europa, la Comunidad de Madrid muestra una razón de mortalidad por sexo similar a la media europea5,7,8.
La edad media de muerte ha ido aumentando a lo largo del período 1977-2001, desplazándose la mortalidad a los grupos de mayor edad. Este hecho es debido probablemente al retraso en la edad de muerte por el incremento registrado en la supervivencia de algunos tumores incidentes en los primeros años de vida.
La mortalidad ha descendido a lo largo del período de estudio para todas las rúbricas seleccionadas. Sin embargo, este descenso es especialmente marcado para los linfomas no hodgkinianos y para los tumores malignos encefálicos que consiguen situarse así en una incidencia similar a la de otros países europeos, tras años de que diversos autores destacasen la gran mortalidad registrada para estos dos tipos tumorales en nuestro país. La reducción alcanzada en la mortalidad por leucemias es, sin embargo, considerablemente menor que la registrada en otros países europeos y americanos y en otras regiones españolas como Cataluña, sin que aparentemente exista una explicación razonable para ello. Hay que destacar además la escasa disminución de la mortalidad que, al igual que en el resto de las regiones, sufren los tumores óseos5-9,22-26.
Finalmente, hay que destacar el espectacular descenso experimentado por la rúbrica de los tumores mal definidos, que podría deberse a la mejora en el diagnóstico, clasificación y codificación de la enfermedad.
En cuanto a las posibles limitaciones del estudio, las fluctuaciones aleatorias, debidas al escaso número de eventos en que se basan las tasas de mortalidad, han podido estabilizarse mediante la agregación de los datos en grupos quinquenales de edad y períodos quinquenales de defunción. Aunque los cambios en la codificación entre las diferentes revisiones de la CIE podrían afectar a la calidad del estudio, no parece que sea el caso para las rúbricas consideradas en nuestro trabajo. Por último, teniendo en cuenta el incremento en la supervivencia de la enfermedad, los datos de mortalidad parecen insuficientes para vigilar el cáncer infantil. Por ello, en un futuro sería conveniente disponer además de datos de incidencia de la enfermedad.
En conclusión, la mortalidad por tumores infantiles en la Comunidad de Madrid ha disminuido de manera significativa entre 1977 y 2001, sobre todo en los niños y en los grupos de edad más jóvenes y de manera más marcada en el caso de las leucemias, los linfomas no hodgkinianos y los tumores malignos encefálicos. Este descenso es, sin embargo, ligeramente menor y más tardío que el alcanzado en otros países europeos y norteamericanos, si bien parece que en el último período las diferencias tienden a desaparecer. Serán necesarias, por ello, futuras evaluaciones que a ser posible integren indicadores de mortalidad, incidencia y supervivencia de la enfermedad y que permitan así una comprensión mejor del problema.
