La anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI) se define como un trastorno autoinmunitario debido a la formación de autoanticuerpos que atacan a la superficie eritrocitaria. El tratamiento estándar de la AHAI se basa en el empleo de corticoides y el soporte transfusional. No obstante, en un 20-35% de los casos se observa corticorresistencia o corticodependencia1,2. Debido a la toxicidad de los corticoides en tratamientos de larga evolución, incluso a dosis bajas, es preciso recurrir a tratamientos de segunda línea como la esplenectomía o fármacos inmunomoduladores, como los anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab) y anti-CD52 o el micofenolato mofetilo (MMF).
Presentamos el caso de un niño afectado de AHAI crónica corticodependiente de larga evolución en el que la introducción del tratamiento con MMF permitió la retirada de los corticoides, sin toxicidad asociada.
Paciente varón de 7 años y 4 meses de edad, de origen boliviano, residente en España desde los 2 años. Sin antecedentes familiares de interés. Entre los antecedentes personales destaca un diagnóstico de parasitación por Entamoeba coli, tratada con metronidazol en su país de origen, eosinofilia e hiperinmunoglobulinemia E persistente y toxocariasis tratada con albendazol.
En mayo de 2006 presentó un primer episodio hemolítico con Hb 6,2g/dl, VCM 107 fL, reticulocitos 24%, bilirrubina 3,8mg/dl, haptoglobina <7mg/dl, test de Coombs directo positivo (++++) con detección de pan-aglutinina eritrocitaria IgG activa a 37° (anti-A y anti-B). En el estudio inicial se detectaron anticuerpos IgM+anti Mycoplasma sin seroconversión posterior. Recibió tratamiento con azitromicina. Se descartó la presencia de inmunodeficiencia primaria o secundaria, así como otros fenómenos de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, anti-LKM, antimitocondriales, antimúsculo liso, antirreticulina y anticélulas parietales G). Igualmente, se descartaron otras posibles causas infecciosas de anemia (virus de las hepatitis A, B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, rubéola, parvovirus, Legionella, Coxiella, Chlamydia, Plasmodium, Leishmania, Toxoplasma, Trypanosoma). Fue diagnosticado de AHAI secundaria a infección por Mycoplasma y recibió tratamiento con prednisona (2mg/kg/día) durante 3 semanas, con buena respuesta, desarrollando un nuevo episodio hemolítico tras la supresión del tratamiento. Se reanudó un nuevo ciclo de corticoterapia durante 5 semanas, reapareciendo de nuevo los parámetros de hemólisis tras su retirada, por lo que se decidió asociar al tratamiento gammaglobulina hiperinmunitaria (1g/kg/día durante 5 días). De nuevo se documentó la evidencia de hemólisis durante la reducción de la dosis de esteroides. En octubre de 2008 se administró un primer ciclo de tratamiento con rituximab (375mg/m2/semana durante 4 semanas), asociado a gammaglobulinas y corticoides. En diciembre de 2009 recibió un segundo curso de tratamiento con rituximab, precisando corticoterapia a dosis baja (0,3mg/kg/día) de forma mantenida y desarrollando varios episodios de hemólisis grave ante los intentos de retirada de corticoides. En enero de 2010 se decidió iniciar tratamiento con MMF (1.200mg/m2/día), lo que permitió la retirada progresiva de la corticoterapia hasta su supresión en agosto de 2010, permaneciendo asintomático y sin evidencia de hemólisis hasta la actualidad. El paciente no presentó efecto adverso alguno.
El MMF es un fármaco inmunosupresor que inhibe la proliferación linfocitaria. Su uso en el ámbito de las enfermedades autoinmunitarias se encuentra en plena expansión. Hasta la fecha se han publicado escasas experiencias del uso de MMF para el tratamiento de AHAI en pacientes pediátricos. Rao et al.3 realizaron un estudio en el que se trató a 13 pacientes pediátricos con citopenia autoinmunitaria (AHAI; púrpura trombocitopénica autoinmunitaria y neutropenia autoinmunitaria) secundaria a síndrome autoinmunitario linfoproliferativo, demostrando buena respuesta en 12 de ellos. Se han descrito otros casos aislados pediátricos con buena respuesta4. La mayoría de las experiencias en adultos con AHAI tratada con MMF muestra buenos resultados5-9. Destaca el estudio realizado por Howard, en el que la introducción de MMF permitió la reducción de la dosis de corticoides en los 4 pacientes con AHAI estudiados5.
El MMF puede considerarse una alternativa útil y segura para el tratamiento de la AHAI crónica corticodependiente en niños, incluso antes que la esplenectomía.
