Carta al Editor
Micofenolato mofetilo como alternativa de tratamiento de la anemia hemolítica autoinmunitaria crónica corticodependiente
Mycophenolate mofetil: An alternative treatment for refractory autoimmune hemolytic anemia in children
A. Navarro Mingorance
, I. Jimenez García, A.M. Galera Miñarro, J.L. Fuster Soler
Autor para correspondencia
Unidad de Oncohematología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
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No obstante, en un 20-35% de los casos se observa corticorresistencia o corticodependencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Debido a la toxicidad de los corticoides en tratamientos de larga evolución, incluso a dosis bajas, es preciso recurrir a tratamientos de segunda línea como la esplenectomía o fármacos inmunomoduladores, como los anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab) y anti-CD52 o el micofenolato mofetilo (MMF).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un niño afectado de AHAI crónica corticodependiente de larga evolución en el que la introducción del tratamiento con MMF permitió la retirada de los corticoides, sin toxicidad asociada.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 7 años y 4 meses de edad, de origen boliviano, residente en España desde los 2 años. Sin antecedentes familiares de interés. Entre los antecedentes personales destaca un diagnóstico de parasitación por <span class="elsevierStyleItalic">Entamoeba coli</span>, tratada con metronidazol en su país de origen, eosinofilia e hiperinmunoglobulinemia E persistente y toxocariasis tratada con albendazol.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo de 2006 presentó un primer episodio hemolítico con Hb 6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, VCM 107 fL, reticulocitos 24%, bilirrubina 3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, haptoglobina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, test de Coombs directo positivo (++<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+) con detección de pan-aglutinina eritrocitaria IgG activa a 37° (anti-A y anti-B). En el estudio inicial se detectaron anticuerpos IgM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anti <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span> sin seroconversión posterior. Recibió tratamiento con azitromicina. Se descartó la presencia de inmunodeficiencia primaria o secundaria, así como otros fenómenos de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, anti-LKM, antimitocondriales, antimúsculo liso, antirreticulina y anticélulas parietales G). Igualmente, se descartaron otras posibles causas infecciosas de anemia (virus de las hepatitis A, B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, rubéola, parvovirus, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella, Coxiella, Chlamydia, Plasmodium, Leishmania, Toxoplasma, Trypanosoma).</span> Fue diagnosticado de AHAI secundaria a infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span> y recibió tratamiento con prednisona (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) durante 3 semanas, con buena respuesta, desarrollando un nuevo episodio hemolítico tras la supresión del tratamiento. Se reanudó un nuevo ciclo de corticoterapia durante 5 semanas, reapareciendo de nuevo los parámetros de hemólisis tras su retirada, por lo que se decidió asociar al tratamiento gammaglobulina hiperinmunitaria (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/día durante 5 días). De nuevo se documentó la evidencia de hemólisis durante la reducción de la dosis de esteroides. En octubre de 2008 se administró un primer ciclo de tratamiento con rituximab (375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/semana durante 4 semanas), asociado a gammaglobulinas y corticoides. En diciembre de 2009 recibió un segundo curso de tratamiento con rituximab, precisando corticoterapia a dosis baja (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) de forma mantenida y desarrollando varios episodios de hemólisis grave ante los intentos de retirada de corticoides. En enero de 2010 se decidió iniciar tratamiento con MMF (1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día), lo que permitió la retirada progresiva de la corticoterapia hasta su supresión en agosto de 2010, permaneciendo asintomático y sin evidencia de hemólisis hasta la actualidad. El paciente no presentó efecto adverso alguno.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MMF es un fármaco inmunosupresor que inhibe la proliferación linfocitaria. Su uso en el ámbito de las enfermedades autoinmunitarias se encuentra en plena expansión. Hasta la fecha se han publicado escasas experiencias del uso de MMF para el tratamiento de AHAI en pacientes pediátricos. Rao et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> realizaron un estudio en el que se trató a 13 pacientes pediátricos con citopenia autoinmunitaria (AHAI; púrpura trombocitopénica autoinmunitaria y neutropenia autoinmunitaria) secundaria a síndrome autoinmunitario linfoproliferativo, demostrando buena respuesta en 12 de ellos. Se han descrito otros casos aislados pediátricos con buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La mayoría de las experiencias en adultos con AHAI tratada con MMF muestra buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-9</span></a>. Destaca el estudio realizado por Howard, en el que la introducción de MMF permitió la reducción de la dosis de corticoides en los 4 pacientes con AHAI estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MMF puede considerarse una alternativa útil y segura para el tratamiento de la AHAI crónica corticodependiente en niños, incluso antes que la esplenectomía.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Immune hemolytic anemia –selected topics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P.C. 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| 2024 Octubre | 210 | 49 | 259 |
| 2024 Septiembre | 173 | 48 | 221 |
| 2024 Agosto | 203 | 56 | 259 |
| 2024 Julio | 187 | 29 | 216 |
| 2024 Junio | 216 | 51 | 267 |
| 2024 Mayo | 197 | 44 | 241 |
| 2024 Abril | 160 | 49 | 209 |
| 2024 Marzo | 135 | 40 | 175 |
| 2024 Febrero | 114 | 33 | 147 |
| 2024 Enero | 123 | 40 | 163 |
| 2023 Diciembre | 134 | 29 | 163 |
| 2023 Noviembre | 149 | 35 | 184 |
| 2023 Octubre | 128 | 25 | 153 |
| 2023 Septiembre | 117 | 23 | 140 |
| 2023 Agosto | 115 | 26 | 141 |
| 2023 Julio | 163 | 37 | 200 |
| 2023 Junio | 110 | 41 | 151 |
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| 2023 Abril | 101 | 16 | 117 |
| 2023 Marzo | 135 | 22 | 157 |
| 2023 Febrero | 135 | 25 | 160 |
| 2023 Enero | 101 | 28 | 129 |
| 2022 Diciembre | 86 | 47 | 133 |
| 2022 Noviembre | 114 | 54 | 168 |
| 2022 Octubre | 125 | 52 | 177 |
| 2022 Septiembre | 105 | 37 | 142 |
| 2022 Agosto | 94 | 61 | 155 |
| 2022 Julio | 59 | 28 | 87 |
| 2022 Junio | 61 | 37 | 98 |
| 2022 Mayo | 69 | 41 | 110 |
| 2022 Abril | 75 | 43 | 118 |
| 2022 Marzo | 86 | 60 | 146 |
| 2022 Febrero | 85 | 50 | 135 |
| 2022 Enero | 101 | 43 | 144 |
| 2021 Diciembre | 87 | 47 | 134 |
| 2021 Noviembre | 79 | 65 | 144 |
| 2021 Octubre | 75 | 45 | 120 |
| 2021 Septiembre | 95 | 52 | 147 |
| 2021 Agosto | 78 | 52 | 130 |
| 2021 Julio | 80 | 58 | 138 |
| 2021 Junio | 58 | 64 | 122 |
| 2021 Mayo | 87 | 43 | 130 |
| 2021 Abril | 138 | 91 | 229 |
| 2021 Marzo | 147 | 43 | 190 |
| 2021 Febrero | 131 | 33 | 164 |
| 2021 Enero | 97 | 25 | 122 |
| 2020 Diciembre | 87 | 22 | 109 |
| 2020 Noviembre | 70 | 20 | 90 |
| 2020 Octubre | 75 | 24 | 99 |
| 2020 Septiembre | 94 | 20 | 114 |
| 2020 Agosto | 83 | 17 | 100 |
| 2020 Julio | 82 | 18 | 100 |
| 2020 Junio | 74 | 18 | 92 |
| 2020 Mayo | 65 | 14 | 79 |
| 2020 Abril | 73 | 11 | 84 |
| 2020 Marzo | 75 | 21 | 96 |
| 2020 Febrero | 88 | 10 | 98 |
| 2020 Enero | 72 | 14 | 86 |
| 2019 Diciembre | 107 | 25 | 132 |
| 2019 Noviembre | 58 | 12 | 70 |
| 2019 Octubre | 79 | 13 | 92 |
| 2019 Septiembre | 63 | 13 | 76 |
| 2019 Agosto | 78 | 16 | 94 |
| 2019 Julio | 76 | 24 | 100 |
| 2019 Junio | 76 | 12 | 88 |
| 2019 Mayo | 178 | 31 | 209 |
| 2019 Abril | 134 | 40 | 174 |
| 2019 Marzo | 73 | 32 | 105 |
| 2019 Febrero | 63 | 12 | 75 |
| 2019 Enero | 64 | 30 | 94 |
| 2018 Diciembre | 69 | 26 | 95 |
| 2018 Noviembre | 126 | 20 | 146 |
| 2018 Octubre | 90 | 24 | 114 |
| 2018 Septiembre | 54 | 8 | 62 |
| 2018 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Abril | 42 | 0 | 42 |
| 2018 Marzo | 39 | 0 | 39 |
| 2018 Febrero | 54 | 0 | 54 |
| 2018 Enero | 26 | 1 | 27 |
| 2017 Diciembre | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Noviembre | 33 | 0 | 33 |
| 2017 Octubre | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Septiembre | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Agosto | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Julio | 42 | 0 | 42 |
| 2017 Junio | 28 | 7 | 35 |
| 2017 Mayo | 36 | 7 | 43 |
| 2017 Abril | 22 | 5 | 27 |
| 2017 Marzo | 21 | 15 | 36 |
| 2017 Febrero | 67 | 7 | 74 |
| 2017 Enero | 32 | 7 | 39 |
| 2016 Diciembre | 48 | 8 | 56 |
| 2016 Noviembre | 74 | 5 | 79 |
| 2016 Octubre | 85 | 10 | 95 |
| 2016 Septiembre | 83 | 3 | 86 |
| 2016 Agosto | 66 | 10 | 76 |
| 2016 Julio | 54 | 8 | 62 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 0 | 10 | 10 |
| 2015 Agosto | 0 | 16 | 16 |
| 2015 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Junio | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Mayo | 5 | 11 | 16 |
| 2015 Abril | 10 | 5 | 15 |
| 2015 Marzo | 9 | 6 | 15 |
| 2015 Febrero | 5 | 14 | 19 |
| 2015 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Diciembre | 12 | 2 | 14 |
| 2014 Noviembre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Octubre | 17 | 1 | 18 |
| 2014 Septiembre | 17 | 3 | 20 |
| 2014 Agosto | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Julio | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Junio | 34 | 4 | 38 |
| 2014 Mayo | 26 | 9 | 35 |
| 2014 Abril | 27 | 7 | 34 |
| 2014 Marzo | 28 | 7 | 35 |
| 2014 Febrero | 28 | 6 | 34 |
| 2014 Enero | 19 | 5 | 24 |
| 2013 Diciembre | 32 | 4 | 36 |
| 2013 Noviembre | 21 | 11 | 32 |
| 2013 Octubre | 26 | 11 | 37 |
| 2013 Septiembre | 28 | 13 | 41 |
| 2013 Agosto | 36 | 25 | 61 |
| 2013 Julio | 20 | 6 | 26 |
| 2012 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2012 Junio | 266 | 0 | 266 |
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