Introducción

A diferencia de lo que ocurre en otros grupos de edad, en la infancia parece aceptada la necesidad de realizar confirmación microbiológica del diagnóstico de infección urinaria, así como la adaptación del tratamiento a los resultados del antibiograma. Para ello, resulta de gran importancia la recogida de muestras de orina adecuadas para su cultivo. Asimismo, un diagnóstico válido de ITU resulta esencial para evitar procedimientos diagnósticos o terapéuticos inapropiados por exceso o por defecto.

Como la mayoría de los casos de ITU van a presentarse en atención primaria, interesaría que el método de recogida de orina fuera simple, válido, rentable y aceptable para niños, padres y cuidadores. En atención primaria se emplean habitualmente diferentes métodos de recogida de orina: en niños continentes, la orina a chorro; en niños no continentes, la bolsa adhesiva perineal, técnica mayoritariamente utilizada en España, o las compresas estériles de recolección de orina. Sin embargo, estas técnicas implican un alto riesgo de contaminación que resultará en urocultivos falsamente positivos o no interpretables. Este riesgo depende de la meticulosidad en la limpieza del área perigenital, de la periodicidad de la sustitución del dispositivo y de la vigilancia para retirar la orina emitida lo antes posible.

A la hora de valorar la adecuación de una técnica de recogida de orina, debemos considerar no sólo su validez diagnóstica, sino también el coste de los errores diagnósticos en los que podamos incurrir. Una ITU no diagnosticada originará un retraso terapéutico y consecuentemente un mayor riesgo de daño renal. Una ITU diagnosticada erróneamente, a partir de una contaminación de la orina, desencadenará una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos inapropiados.

La punción suprapúbica es considerada la técnica de recogida de orina de referencia, pero es una prueba invasiva, molesta para el niño y depende en gran manera de la habilidad del personal sanitario y del volumen vesical de orina disponible. El cateterismo vesical es también una técnica invasiva, más fácil de realizar que la punción, que posibilita la recogida de pequeñas cantidades de orina1, aunque no permite descartar completamente el riesgo de contaminación. Tanto la punción suprapúbica como la cateterización vesical se recomiendan habitualmente como pruebas de confirmación o para pacientes en situación comprometida, que necesiten un tratamiento inmediato.

Los criterios empleados en la interpretación de los urocultivos van a tener una gran repercusión en los estudios de valoración de pruebas diagnósticas de infección urinaria. Por un lado, no existe un consenso absoluto en cuanto a los recuentos de microorganismos que se consideran significativos para cada técnica de recogida de orina; por otro, la interpretación de crecimientos mixtos como orinas contaminadas también es heterogénea. Un urocultivo informado como contaminado causará incertidumbre en la clínica y retraso diagnóstico, pero además, en la valoración de pruebas diagnósticas, distorsionará los estimadores de validez, dado que un importante número de muestras no podrá ser clasificado. Para solucionar este problema, muchos estudios optan por excluir o clasificar erróneamente esas muestras, sin proporcionar información suficiente que nos permitiera ajustar sus resultados.

Bases para la toma de decisiones

Para poder establecer recomendaciones sobre el método de recogida de orina más apropiado a cada circunstancia tenemos que considerar los resultados de los estudios que han valorado cada uno de ellos. Una reciente revisión sistemática2 ha analizado los estudios pediátricos que evaluaban la validez de las distintas técnicas de recogida de orina con respecto a algún patrón de referencia (tabla 1). La mayoría de los estudios finalmente examinados tenían deficiencias metodológicas, en cuanto a las muestras de pacientes incluidas, enmascaramiento en la evaluación y patrón de referencia empleado. También contamos con los resultados de otros trabajos en los que se ha valorado el riesgo de contaminación con diferentes técnicas, sin que éstas hayan sido comparadas con patrones de referencia. Asimismo, varios estudios han evaluado diferentes estrategias de mejora de las técnicas de recogida de orina y su aceptabilidad. Finalmente, disponemos de guías de práctica clínica y protocolos de varias instituciones, aunque la mayoría de sus recomendaciones no cuentan con una jerarquización de la evidencia en que sustentarse (tabla 2).

Orina recogida de la mitad del chorro miccional

Cinco estudios incluidos en la revisión sistemática de Whiting et al2 evaluaron la validez de la orina obtenida a chorro en comparación con la punción suprapúbica3-7. Ésta mostraba sensibilidades en un intervalo entre el 71,4 y el 100 % y especificidades entre el 57 y el 100 %. Los cocientes de probabilidades (CP) ponderados fueron CP positivo 7,7 (intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 2,5 a 23,5) y CP negativo 0,23 (IC 95 %: 0,18 a 0,30). Aunque estos parámetros parecen aceptables, trasladándolos a escenarios de riesgo bajo, medio o alto de ITU (probabilidades preprueba 5, 20 o 50 %), la probabilidad posprueba de ITU si el cultivo es positivo sería entre 28,8, 65,8 y 88,5 %, mientras que si es negativo, entre 1,2, 5,4 y 18,7 %. Estos porcentajes ilustran acerca del grado de error que implica esta técnica, pese a lo cual se considera una técnica aceptable en la mayoría de las guías de práctica clínica (tabla 2).

Por otra parte, a pesar de que habitualmente se recomienda la recogida de orina en la mitad del chorro miccional, para evitar la recolección de flora uretral arrastrada, no hay estudios que hayan comparado la orina emitida al inicio del chorro con orina más tardía.

Bolsa adhesiva perineal

La validez de la orina obtenida por bolsa perineal ha sido contrastada con distintos patrones de referencia: muestras obtenidas mediante cateterismo vesical (un estudio8) y muestras de punción suprapúbica (dos estudios4,9, uno de ellos realizado en España9), con resultados muy discordantes, en probable relación con diferencias metodológicas no valorables con la información disponible en los artículos (tabla 1).

En el estudio de Benito Fernández et al9 se encontraron los resultados más favorables, con una sensibilidad y especificidad el 100 y el 88,6 %, respectivamente. En este estudio, si la orina con bolsa presentaba recuentos bacterianos menores de 100.000 ufc/ml, el cultivo de la orina de punción era siempre negativo, mientras que si los recuentos eran de un solo microorganismo y superiores a 100.000 ufc/ml, los cultivos con punción eran positivos en el 76,5 % de los casos. Las diferencias encontradas entre éste y otros estudios pueden radicar en el llamativamente bajo porcentaje de orinas con bolsa que resultaron contaminadas en la muestra estudiada (sólo un 4 %). La generalización de estos resultados a la práctica clínica parece cuestionable.

En otro trabajo nacional, Martín Puerto et al10 estudiaron una serie de 42 pacientes menores de 27 meses que tenían dos urocultivos positivos recogidos con bolsa. Les recogieron nuevas muestras mediante punción suprapúbica, y se encontró que tan sólo el 14 % eran positivas. Otros estudios han hallado porcentajes similares11.

En la toma de decisiones de la práctica clínica nos interesa conocer cuál es la probabilidad de que un paciente con un urocultivo positivo, obtenido con bolsa, tenga una infección urinaria. Como vemos, con la información disponible resulta difícil de estimar con precisión cuál es esa probabilidad, aunque en condiciones de práctica clínica habitual, es previsible que sea baja.

La contaminación del urocultivo va a tener una gran repercusión en el tratamiento de los niños con sospecha de ITU. Cuando realicemos un urocultivo, tenemos que considerar que éste puede resultar contaminado. En esa circunstancia, el diagnóstico va a quedar aplazado, e incluso, si hemos optado por realizar un tratamiento empírico, puede resultar definitivamente comprometido. Por ello, la adecuación de una determinada técnica de recogida de orina va a depender en gran manera del mayor o menor riesgo de contaminación que tenga.

En un estudio12 de cohortes se comparó el porcentaje de contaminación de orinas de niños menores de 24 meses recogidas con bolsa perineal (5.127 orinas) con el de orinas obtenidas mediante cateterismo (2.457); fue claramente superior en las recogidas con bolsa (54,4 % frente a 9 %; p < 0,001). Otro estudio de cohortes, en el mismo grupo de edad, mostró que las orinas recogidas con bolsa presentaban mayor contaminación que las recogidas a chorro (47,8 % frente a 0 %), aunque esta técnica requería mayor vigilancia y más intentos13. Finalmente, en una red de consultorios de EE.UU., se registró el método de recogida de orina de una serie de 3.066 lactantes de 0 a 3 meses con fiebre: en el 70 % se empleó el cateterismo, y se encontró en esas orinas menos contaminación que en las obtenidas con bolsa (2,7 % frente a 7,4 %; p < 0,001; número necesario que tratar: 21), aunque el porcentaje de cultivos positivos fue similar en ambos14; según estos datos, habría que realizar 21 cateterismos para evitar una contaminación con respecto a la bolsa.

La gran diferencia encontrada en el porcentaje de contaminación entre estudios puede estar relacionada con la diferente meticulosidad y vigilancia en la realización de la técnica, y es previsible que en la práctica clínica habitual el porcentaje de contaminación sea alto.

Si examinamos las recomendaciones de las distintas guías de práctica clínica disponibles (tabla 2), podemos observar que mientras algunas desaconsejan claramente su uso, para otras sólo sería útil en casos con bajo riesgo de infección y como método de cribado. En general, considerando el alto riesgo de contaminación y el significativo riesgo de falso positivo, la mayoría recomienda que un resultado positivo debe ser confirmado por medio de técnica estéril.

Compresas estériles

Las compresas estériles han sido comparadas con la bolsa perineal en tres estudios15-17 incluidos en la revisión sistemática de Whiting et al2 y en otro más en el que, además de ambos métodos, se analizaban orinas obtenidas a chorro18. Al no haberse utilizado en estos estudios ningún patrón de referencia válido, sus resultados sólo ofrecen información de concordancia, no de validez. En el único estudio en el que se ha comparado con punción suprapúbica19, se encontraron buenas cifras de sensibilidad y especificidad, aunque el escaso número de casos positivos incluidos en la muestra estudiada cuestiona la precisión de los resultados.

Series de orinas recogidas con distintas técnicas en los mismos centros han reflejado porcentajes de contaminación con muestras de compresas estériles similares a los de la bolsa perineal18,20, con porcentajes de contaminación similares21 o superiores18,20 a los de orina recogida a chorro.

En un ensayo clínico se ha valorado la utilidad de añadir a la compresa estéril un dispositivo de alarma de humedad (similar al empleado en el tratamiento de la enuresis) que permitiera retirar rápidamente la orina emitida y reducir el riesgo de contaminación22; aunque finalmente este riesgo no disminuyó, el instrumento parecía facilitar el control de la micción. Utilizando este dispositivo se ha comparado el riesgo de contaminación de 68 orinas obtenidas mediante compresas, en función de que éstas fueran reemplazadas cada 30 min (37 muestras) o no (31 muestras), y se encontró que la contaminación se reducía del 32 al 3 %23.

Esta técnica tiene escasa atención en las guías de práctica clínica, salvo en la guía británica Prodigy, del National Health Service (NHS)24, situándola como una alternativa a la bolsa perineal.

Punción suprapúbica

y cateterismo vesical transuretral

Se ha comparado25 el dolor asociado a punción suprapúbica con el asociado al cateterismo vesical, y se ha encontrado que era significativamente mayor y de más duración con la primera. También se ha estudiado el rendimiento de la utilización de un ecógrafo portátil para comprobar la existencia de orina y guiar la punción. Se han realizado cuatro ensayos clínicos26-29; en tres de ellos se han encontrado una significativa mejora en el porcentaje de éxito en las punciones (intervalo de éxito en los cuatro ensayos: sin ecografía, entre el 52 y el 80 %; con ecografía, entre el 79 y el 96 %).

En un estudio clásico efectuado con niños sin infección de orina atendidos tras un acto quirúrgico se les recogió orina con punción suprapúbica y dos muestras de orina con cateterismo. Considerando significativos los crecimientos de más de 1.000 o 10.000 ufc/ml, la orina inicial obtenida por cateterismo mostró el 7,2 y el 2,4 % de falsos positivos en relación con la punción, mientras que la orina siguiente dio solamente el 2,5 % y el 0 %. Esto viene a indicar que el cateterismo no excluye el riesgo de contaminación30.

En las guías de práctica clínica se reconoce el papel de la punción suprapúbica como patrón de referencia aunque se restringe su uso como prueba de confirmación o en situaciones en las que se requiere un diagnóstico válido inmediato. Establecen, asimismo, algunas restricciones al empleo del cateterismo, aunque para algunas esta técnica será más usada por su menor dificultad técnica, limitando el uso de la punción al medio hospitalario (tabla 2).

Otras implicaciones de la técnica de recogida de orina

Pero la técnica de recogida de orina no sólo influye en la validez de la muestra para el cultivo; también se ha evaluado su influencia en la validez de diferentes componentes diagnósticos del análisis sistemático de orina. Así, se ha comparado el rendimiento de orinas obtenidas con bolsa con las obtenidas con cateterismo vesical14,31, utilizando el cultivo de esta última muestra como patrón de referencia. En un estudio31, la presencia de leucocitos y/o nitritos en orina tenía mayor sensibilidad que la orina de cateterismo a expensas de un gran descenso de especificidad, mientras que en otros estudios14 la orina de bolsa era menos sensible y específica, con un peor rendimiento global. Por otra parte, en un estudio sobre las preferencias de una muestra de padres de niños menores de 18 meses32, éstos expresaban su preferencia por las compresas estériles, seguidas por la bolsa perineal; la recogida del chorro miccional "al acecho" se consideraba la técnica menos preferida.

En conclusión, existen pocos estudios de evaluación de pruebas diagnósticas que hayan analizado las distintas técnicas disponibles con respecto a patrones de referencia válidos. Salvo para las orinas recogidas de la mitad de un chorro miccional limpio, para las otras técnicas no disponemos de estimadores de validez (sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidades) generalizables, que nos orienten en la toma de decisiones.

Por ello, tendremos que considerar la información obtenida a partir de estudios descriptivos sobre riesgo de contaminación, factibilidad, seguridad y aceptabilidad de cada técnica en la toma de decisiones.

Asimismo, las circunstancias en las que cada técnica deberá ser empleada también influirán en nuestras decisiones. Así, será previsible que la edad y el sexo del paciente, su clínica y nuestro entorno de trabajo condicionen la técnica elegida y su interpretación.

Preguntas al panel de expertos

1.¿Cuál debe ser la técnica de recogida de orina de primera elección en el niño mayor?

2.¿Cuál debe ser la técnica de recogida de orina de primera elección en el lactante?

3.¿Deben establecerse diferencias en función del sexo del paciente?

4.¿Deben establecerse diferencias en función de la verosimilitud del diagnóstico? Ejemplo: lactante febril sin foco con urinálisis patológico (nitritos, piuria).

5.¿Cuál es la técnica de recogida de primera elección en el paciente que requiere el inicio inmediato de antibioterapia?

6.¿Deben establecerse diferencias entre atención primaria y hospitalaria?

7.Si obtenemos un urocultivo positivo con una técnica de recogida de orina no estéril, ¿debemos confirmarlo con alguna técnica más válida? ¿Es suficiente con la repetición de la misma muestra?

8.¿Debe cambiar el tratamiento del paciente en función del grado de validez de la técnica de recogida de orina empleada en el diagnóstico?

Miembros del Grupo Investigador del Proyecto "Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia"

C. Ochoa Sangrador (Hospital Virgen de la Concha, Zamora); C. Pérez Méndez y G. Solís Sánchez (Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias); J.C. Molina Cabañero y J. Lara Herguedas (Hospital del Niño Jesús, Madrid); F. Conde Redondo, R. Bachiller Luque, J.M.ª Eiros Bouza, V. Matías del Pozo y B. Nogueira González (Hospital Clínico Universitario, Valladolid); M.ªC. Urueña Leal, J.M. Andrés de Llano, P. Rostami y J.F. Sáenz Martín (Complejo Asistencial de Palencia); E. Formigo Rodríguez, M. Cueto Baelo y M.ªC. González Novoa (Hospital Xeral-Cies, Vigo, Pontevedra); N. Silva Higuero y H. González García (Hospital de Medina del Campo, Valladolid); J. González de Dios (Hospital de Torrevieja, Alicante); M. Brezmes Raposo (Hospital La Fe, Valencia); M.ªM. Urán Moreno y J.M. Gea Ros (Hospital Universitario San Juan, Alicante); M.ªV. Barajas Sánchez, M.ªF. Brezmes Valdivieso y M.ªA. Fernández Testa (Hospital Virgen de la Concha, Zamora).

Financiado parcialmente por una beca de la Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León (año 2006).

Correspondencia: Dr. C. Ochoa Sangrador.

Unidad de Investigación. Hospital Virgen de la Concha.

Avda. Requejo, 35. 49029 Zamora. España.

Correo electrónico: cochoas@meditex.es

Recibido en mayo de 2007.

Aceptado para su publicación en junio de 2007.