Objetivos

Esta conferencia de consenso forma parte del proyecto de investigación titulado Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia, financiado parcialmente por una beca de la Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León.

El proyecto tiene dos objetivos:

1.Describir la variabilidad en el tratamiento diagnóstico y terapéutico de la infección urinaria en la infancia en cuanto a: métodos de recogida de orina, criterios diagnósticos, exploraciones complementarias indicadas en fase aguda y diferidas (ecografía, cistografía, urografía, gammagrafía), elección de tratamiento antimicrobiano y pauta de administración, ingreso hospitalario, instauración de profilaxis y pautas de seguimiento.

2.Evaluar la idoneidad en el tratamiento diagnóstico-terapéutico de dichos pacientes con infección del tracto urinario, tras elaborar específicamente unos patrones de referencia de uso apropiado de los mismos.

Para el primer objetivo se está recogiendo una muestra de casos pediátricos de infecciones del tracto urinario (ITU) (hasta 14 años) identificados en los servicios de hospitalización pediátrica, urgencias, consultas y microbiología de nueve hospitales participantes, durante el año 2006 (incluyen ITU diagnosticadas en atención primaria, identificadas en los laboratorios de microbiología). Para el segundo objetivo debíamos definir el "patrón de oro" de tratamiento diagnóstico y terapéutico, tarea que encargamos a un panel de expertos.

Este panel de expertos, siguiendo una metodología de conferencia de consenso, debía establecer los procedimientos diagnósticos o terapéuticos considerados apropiados en cada una de las circunstancias en las que se atienden ITU. Estos estándares se utilizarán posteriormente en el estudio de idoneidad, comparándolos con los procedimientos empleados en los casos recogidos.

Métodos

El grupo investigador realizó una revisión en profundidad de la evidencia existente sobre el diagnóstico y tratamiento de las ITU (fundamentalmente, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas; en su defecto, estudios observacionales y guías de práctica clínica), procedentes de la bibliografía internacional (MEDLINE, Tripdatabase, Cochrane Library) y nacional (Índice Médico Español), así como también de la situación epidemiológica en España de las bacterias patógenas urinarias y de sus patrones de sensibilidad (véase anexo 1). Producto de ello son varios documentos1-7 que resumen la información más importante de:

1.Métodos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil urinario.

2.Utilidad de los distintos parámetros del perfil urinario en el diagnóstico de las ITU en niños.

3.Criterios de ingreso hospitalario.

4.Perfil etiológico de las ITU en la infancia y patrón de sensibilidad de los uropatógenos.

5.Tratamiento antibiótico recomendado en episodios de ITU.

6.Indicaciones de profilaxis antibiótica.

7.Pruebas diagnósticas de imagen recomendadas en ITU (ecografía, cistouretrografía miccional seriada [CUMS], gammagrafía renal DMSA, etc.) y cronograma de realización recomendado.

Cada uno de los documentos tiene un apartado fundamental, titulado "Bases para la toma de decisiones". En el mismo se revisan los criterios de evaluación necesarios para una posterior selección "bien informada" de los procedimientos que recomendar en un contexto que podríamos denominar "guías de buena práctica clínica". En nuestra opinión, los criterios que hay que considerar estarán situados en cinco niveles distintos:

­ Evidencia existente sobre eficacia y seguridad de los tratamientos de ITU.

­ Etiología de las infecciones urinarias en España. Información disponible en series españolas de casos pediátricos.

­ Epidemiología de las resistencias de los patógenos urinarios en España.

­ Evidencia sobre la validez y el impacto clínico de las pruebas diagnósticas utilizadas en el diagnóstico de la infección urinaria, sus factores predisponentes y complicaciones.

­ Valoración de los efectos adversos y coste económico de los procedimientos recomendados.

Las categorías que se establecen en las recomendaciones son las siguientes:

1.Primera elección.

2.Uso alternativo.

3.Uso inapropiado o no recomendado.

Consideramos que nuestras recomendaciones deben basarse en una evaluación rigurosa de los resultados y, por ello, ser explícitas acerca de cada argumentación que conduzca a una determinada recomendación. Para ponderar la relevancia y aplicabilidad, se considerarán medidas de efecto, impacto y validez con traducción clínica (anexo 2).

En esta línea metodológica, las recomendaciones de la conferencia de consenso se deben realizar clasificando su "robustez" en función de una jerarquización de la evidencia científica, que se debe aplicar cuando se evalúen los datos disponibles de eficacia, seguridad, efectividad y validez (en el anexo 3 se presenta la información detallada sobre los criterios de calidad y niveles de evidencia para cada tipo de estudio):

1.Recomendación basada en una evidencia científica bien demostrada (nivel de evidencia I; recomendación grado A).

2.Recomendación sugerida por una evidencia científica (nivel de evidencia II; recomendación grado B).

3.Recomendación basada en experiencia clínica y opinión de expertos (niveles de evidencia III y IV; recomendación grado C).

Se consideró oportuno denominar esta reunión "conferencia de consenso" porque tiene componentes esenciales del modelo de los National Institutes of Health de conferencia de consenso, a saber:

1.Un panel multidisciplinar no gubernamental.

2.Un grupo investigador que revisa y presenta los datos de la literatura tras su revisión en profundidad, con una metodología explícita y, en nuestro caso, incorporando además un sistema de jerarquización de la evidencia científica.

3.Unas preguntas específicas al panel.

4.La elaboración de un documento de consenso que es esencialmente de "recomendaciones para la buena práctica clínica".

Panel de expertos

Para la formación del panel de expertos se han tenido en cuenta tres criterios:

1.Ser profesionales con amplia experiencia y prestigio en el ámbito de su especialidad.

2.Proporcionar un carácter multidisciplinar al panel.

3.Procurar una representación nacional equilibrada.

Se ha incorporado al panel expertos de cada una de las siguientes áreas: nefrología pediátrica, pediatría de atención primaria, urgencias pediátricas, infectología pediátrica, cirugía y urología pediátrica, microbiología y farmacología clínica.

Conferencia de consenso

Cada miembro del panel de expertos recibió un ejemplar de los documentos de revisión elaborados por el grupo investigador, en el cual se planteaba una serie de preguntas.

Se celebró una reunión presencial (conferencia de consenso) para discutir y consensuar cada respuesta, tratando de establecer una jerarquía de recomendaciones y un nivel de evidencia para cada una de ellas (21 de febrero de 2007; Madrid; Escuela Nacional de Sanidad).

Las conclusiones de la conferencia de consenso fueron redactadas por el grupo investigador y enviadas posteriormente a cada miembro del panel para su revisión y corrección.

Se elaboró un documento final que contenía todas las recomendaciones, que será empleado en la categorización de los casos recogidos en el estudio8.

Miembros del Grupo Investigador del Proyecto "Estudio de la Variabilidad e Idoneidad del Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia"

C. Ochoa Sangrador (Hospital Virgen de la Concha, Zamora); C. Pérez Méndez y G. Solís Sánchez (Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias); J.C. Molina Cabañero y J. Lara Herguedas (Hospital del Niño Jesús, Madrid); F. Conde Redondo, R. Bachiller Luque, J.M.ª Eiros Bouza, V. Matías del Pozo y B. Nogueira González (Hospital Clínico Universitario, Valladolid); M.ªC. Urueña Leal, J.M. Andrés de Llano, P. Rostami y J.F. Sáenz Martín (Complejo Asistencial de Palencia); E. Formigo Rodríguez, M. Cueto Baelo y M.ªC. González Novoa (Hospital Xeral-Cies, Vigo, Pontevedra); N. Silva Higuero y H. González García (Hospital de Medina del Campo, Valladolid); J. González de Dios (Hospital de Torrevieja, Alicante); M. Brezmes Raposo (Hospital La Fe, Valencia); M.ªM. Urán Moreno y J.M. Gea Ros (Hospital Universitario San Juan, Alicante); M.ªV. Barajas Sánchez, M.ªF. Brezmes Valdivieso y M.ªA. Fernández Testa (Hospital Virgen de la Concha, Zamora).

Financiado parcialmente por una beca de la Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León (año 2006).

Correspondencia: Dr. C. Ochoa Sangrador.

Unidad de Investigación. Hospital Virgen de la Concha.

Avda. Requejo, 35. 49029 Zamora. España.

Correo electrónico: cochoas@meditex.es

Recibido en mayo de 2007.

Aceptado para su publicación en junio de 2007.