La taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) es la taquiarritmia mantenida más frecuente en la infancia. Se define como aquella taquicardia producida por un mecanismo anormal, que precisa de la participación de estructuras proximales al haz de His para su perpetuación.
Su aspecto electrocardiográfico más frecuente es el de una taquicardia regular de complejo QRS estrecho. La frecuencia cardíaca suele ser mayor de 180-220 latidos por minuto (lpm) en lactantes, y al menos 120-150 lpm en niños mayores. Responde a maniobras vagales y fármacos que enlentecen la conducción por el nódulo auriculoventricular. Clínicamente se toleran bien, pero cuando se prolongan en el tiempo pueden presentar signos de insuficiencia cardíaca congestiva1.
El tratamiento agudo tiene como principal objetivo interrumpir la arritmia, enlentecer la respuesta ventricular y restablecer un adecuado ritmo sinusal. En el paciente estable como primera medida se deben aplicar maniobras vagales, ya que permitirán la finalización de la taquicardia en aquellos casos en los que esté involucrado el nódulo auriculoventricular en su circuito. En escolares y adolescentes esto se consigue principalmente mediante la maniobra de Valsalva, ya que tanto la compresión ocular como el masaje carotídeo están desaconsejados2. En pacientes pediátricos la efectividad de las maniobras vagales se encuentra entre el 30 y el 60%3,4.
Una de las formas de aumentar el tono vagal es aumentando el retorno venoso. Se han realizado estudios en adultos utilizando distintas técnicas modificando el Valsalva tradicional para aumentar el tono vagal. En concreto, el estudio realizado por Appelboam et al.5 ha demostrado de forma estadísticamente significativa una mayor efectividad de las medidas no farmacológicas con la realización de la denominada maniobra de Valsalva modificada, demostrando un éxito 2,5 veces superior en cuanto a recuperación del ritmo sinusal y, con reducción del uso de adenosina en un 28%. En la población pediátrica además se tendría la ventaja de que habitualmente responden mejor a las maniobras vagales (30-60% en niños frente a 17% en adultos).
No se han publicado por el momento estudios en los que se compruebe la efectividad de esta maniobra en la población pediátrica.
Se ha realizado una recogida de datos de forma prospectiva entre febrero de 2019 y enero de 2021 a nivel multicéntrico. Antes del inicio del estudio contamos con el dictamen favorable del comité de ética correspondiente. Los pacientes incluidos son niños y niñas colaboradores de edad mayor o igual a seis años con diagnóstico de TPSV que se encontraban estables hemodinámicamente y que consiguen hacer la maniobra de forma adecuada. Una vez explicado y firmado el consentimiento informado se les realizó la maniobra de Valsalva modificada como se muestra en la figura 1: inicialmente en sedestación espiran contra resistencia mediante una jeringa de 10 mililitros durante 15 segundos. Posteriormente se colocan en decúbito elevando los miembros inferiores durante 15 segundos, y finalmente se mantienen 30 segundos de nuevo en sedestación.
Se recogen los datos de 8 pacientes con TPSV en los que se realiza la maniobra de Valsalva modificada. Se trata de 3 varones y 5 mujeres, la mediana de edad son 9,5 años. Todos habían tenido episodios previos excepto uno. De estos siete, tres habían necesitado tratamiento con adenosina para yugular la taquicardia, y dos pacientes recibían tratamiento diario con atenolol.
En 6 de los 8 pacientes (75%) la maniobra de Valsalva modificada fue efectiva, en cuatro de ellos tras el primer intento (50%). Dos de los tres pacientes que habían necesitado adenosina en el pasado consiguieron recuperar el ritmo sinusal tras la realización de la maniobra modificada.
En cuanto a los dos pacientes en los que finalmente se necesitó administración de adenosina, uno recibía tratamiento antiarrítmico en domicilio y en el otro se consiguió inicialmente reversión a ritmo sinusal tras realización de la maniobra, pero entró de nuevo en taquicardia a los pocos minutos.
Todos los pacientes se mantuvieron estables, tuvieron una evolución favorable y ninguno mostró efectos secundarios indeseables tras la realización de las maniobras.
En la tabla 1 se recogen las características de los pacientes incluidos.
Características y evolución de los pacientes con TPSV en los que se realizó la maniobra de Valsalva modificada
| Edad (años) | Sexo | Episodios previos | Tratamiento en episodios previos | Tratamiento actual | Tiempo de evolución (minutos) | Frecuencia cardíaca (lpm) | Número de repeticiones de Valsalva modificado | Medicación antiarrítmica administrada |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 9 | Mujer | Sí | Cese espontáneo | No | 15 | 260 | 2 | No precisa |
| 12 | Mujer | No | - | No | 180 | 183 | 1 | No precisa |
| 7 | Varón | Sí | Valsalva tradicional | No | 120 | 212 | 2 | Adenosina |
| 10 | Mujer | Sí | Adenosina | Clorazepato de dipotasio | 20 | 240 | 3 | No precisa |
| 6 | Mujer | Sí | Adenosina | Atenolol | 60 | 180 | 1 | No precisa |
| 10 | Varón | Sí | Cese espontáneo | No | 20 | 200 | 1 | No precisa |
| 13 | Mujer | Sí | Valsalva tradicional | No | 60 | 190 | 1 | No precisa |
| 9 | Varón | Sí | Adenosina | Atenolol | 60 | 221 | 3 | Adenosina |
Se ha demostrado que la maniobra de Valsalva modificada en adultos es segura y más efectiva a la hora de revertir la TPSV. Además, se trata de una modificación de las maniobras habituales sencilla y no invasiva. En nuestra experiencia la realización de esta maniobra en pacientes pediátricos colaboradores y estables hemodinámicamente ha mostrado resultados muy satisfactorios en cuanto a seguridad y recuperación de ritmo sinusal, aunque la muestra es escasa. Son necesarios más estudios para poder establecer una indicación firme en cuanto a su uso en la edad pediátrica.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Red de Investigación de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (RISeuP-SPERG).
Noa Ramos Gómez (ilustradora).
