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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41; puede acompa&#241;arse de manifestaciones extraintestinales &#40;MEI&#41; pr&#225;cticamente en la totalidad de los &#243;rganos y sistemas&#46; Se estima una prevalencia variable entre el 6 y el 47&#37; en adultos con EII&#46; De entre &#233;stas&#44; las m&#225;s frecuentes son las musculoesquel&#233;ticas&#44; seguidas de las dermatol&#243;gicas&#46; Pese a que en las poblaciones pedi&#225;tricas los datos disponibles son limitados&#44; algunos estudios indican que la prevalencia podr&#237;a ser incluso mayor<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; A continuaci&#243;n se presentan varios casos de pacientes pedi&#225;tricos afectados de EII que han presentado diferentes manifestaciones cut&#225;neas asociadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Caso 1&#46; Paciente mujer de 13 a&#241;os con diarrea&#44; abdominalgia y episodios febriles de 3 semanas de evoluci&#243;n&#46; Anal&#237;ticamente presenta marcadores inflamatorios elevados&#46; La colonoscopia muestra hallazgos indicativos de enfermedad de Crohn &#40;EC&#41; ileocol&#243;nica y la anatom&#237;a patol&#243;gica confirma el diagn&#243;stico&#44; por lo que se administra tratamiento con nutrici&#243;n enteral exclusiva con f&#243;rmula polim&#233;rica y mesalazina oral&#46; A los 3 d&#237;as de iniciar el tratamiento aparecen lesiones eritematosas&#44; induradas y dolorosas en la zona pretibial de ambas extremidades inferiores &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Las biopsias de estas lesiones muestran paniculitis lobular&#44; lo que confirma la sospecha cl&#237;nica de eritema nudoso&#44; y se inicia un tratamiento t&#243;pico con yoduro pot&#225;sico&#46; A las 2 semanas del inicio de la nutrici&#243;n enteral&#44; ante la ausencia de respuesta cl&#237;nica &#40;PCDAI &#91;<span class="elsevierStyleItalic">paediatric Crohn&#39;s disease activity index</span>&#8216;&#237;ndice de actividad de la enfermedad de Crohn pedi&#225;trica&#8217;&#93;&#58; 27&#44;5&#41;&#44; la persistencia de fiebre y signos anal&#237;ticos de inflamaci&#243;n as&#237; como la coexistencia de eritema nudoso&#44; se reeval&#250;a la situaci&#243;n y se decide iniciar tratamiento con infliximab &#40;5 mg&#47;kg&#41; en dosis en pauta de ataque &#40;0&#44; 2 y 6 semanas&#41; y azatioprina&#46; La paciente presenta respuesta tras la primera dosis&#44; con resoluci&#243;n total de la lesi&#243;n cut&#225;nea y normalizaci&#243;n cl&#237;nica y ganancia ponderal tras la segunda dosis &#40;PCDAI&#58; 12&#44;5&#41;&#44; y entra en remisi&#243;n tras la tercera dosis &#40;PCDAI&#58; 0&#41;&#46; La paciente sigue tratamiento con azatioprina &#40;2&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; se mantiene en remisi&#243;n cl&#237;nica y sin reaparici&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#46; A los 3 a&#241;os y medio de la &#250;ltima dosis de infliximab presenta reaparici&#243;n de su sintomatolog&#237;a digestiva&#46; Se reinicia infliximab en nueva tanda de ataque y posterior mantenimiento cada 8 semanas logr&#225;ndose la remisi&#243;n completa&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde&#44; en tratamiento combinado &#40;infliximab y azatioprina&#41; y en remisi&#243;n completa&#44; es dada de alta de la Secci&#243;n por mayor&#237;a de edad y es transferida a una Unidad de EII del adulto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v70n06-13138878fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Eritema nudoso en la zona pretibial de ambas extremidades inferiores y de aparici&#243;n al comienzo de la enfermedad de Crohn&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2&#46; Paciente mujer de 15 a&#241;os con diarreas&#44; ocasionalmente sanguinolentas&#44; y dolor abdominal de 2 meses de evoluci&#243;n&#44; p&#233;rdida de peso y episodios febriles&#46; Refiere amenorrea secundaria desde hace 2 meses y aparici&#243;n de aftas orales en los &#250;ltimos d&#237;as&#46; Presenta anemia ferrop&#233;nica y marcadores inflamatorios elevados&#46; La colonoscopia muestra lesiones indicativas de Crohn col&#243;nico&#44; con &#237;leon terminal preservado&#46; Se administra tratamiento con nutrici&#243;n enteral y azatioprina&#46; A las 24 h de iniciar el tratamiento aparece una lesi&#243;n &#250;nica eritematosa y dolorosa&#44; de 1 cm de di&#225;metro en la regi&#243;n pretibial izquierda&#46; Ante la sospecha inicial de eritema nudoso incipiente&#44; se decide mantener una conducta expectante&#46; Se produce r&#225;pida evoluci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; que en 48 h aumenta de tama&#241;o&#44; toma aspecto pustuloso&#44; con supuraci&#243;n serohem&#225;tica en la zona central ulcerada y zona perif&#233;rica tumefacta de aspecto viol&#225;ceo &#40;figs&#46; 2 y 3&#41;&#46; La biopsia cut&#225;nea muestra dermatosis neutrof&#237;lica compatible con pioderma gangrenoso&#44; por lo que se a&#241;ade tratamiento t&#243;pico con esteroides&#46; En los d&#237;as posteriores aparecen 2 nuevas lesiones sat&#233;lites eritematosas pr&#243;ximas &#40;fig&#46; 4&#41; que progresivamente evolucionan a formas ulceradas&#46; Se observa fen&#243;meno de patergia en la zona de punci&#243;n y biopsia previa&#46; Paralelamente&#44; se evidencia empeoramiento progresivo de su sintomatolog&#237;a digestiva as&#237; como aparici&#243;n de nuevas lesiones en la mucosa oral&#46; Ante el fracaso del tratamiento administrado y la presencia de las lesiones cut&#225;neas&#44; se decide iniciar tratamiento con infliximab&#44; sin que se observe respuesta significativa&#46; Persiste el mal estado general&#44; con fiebre alta y leucocitosis importante &#40;20&#44;8 &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; el 89&#37; de neutr&#243;filos&#41;&#46; Aparecen nuevas lesiones m&#250;ltiples diseminadas&#44; de predominio en el t&#243;rax y el cuello&#44; de aspecto papular&#44; con halo eritematoso&#44; de alrededor de 1 cm de di&#225;metro &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; por lo que a la semana se inicia tratamiento con prednisona por v&#237;a intravenosa &#40;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Se descartan procesos infecciosos intercurrentes&#44; tanto sist&#233;micos como cut&#225;neos &#40;frotis y cultivos est&#233;riles&#41;&#46; La histolog&#237;a de las nuevas lesiones muestra denso infiltrado neutrof&#237;lico perivascular&#44; sin signos de vasculitis&#44; hallazgos compatibles con s&#237;ndrome de Sweet&#46; Se produce progresiva mejor&#237;a parcial y estabilizaci&#243;n de las lesiones&#46; En este contexto presenta cl&#237;nica brusca de disnea&#44; taquipnea&#44; estridor inspiratorio y tiraje supraclavicular&#44; pero mantiene buena oxigenaci&#243;n&#46; Se realiza fibrobroncoscopia en la que se observan m&#250;ltiples lesiones pustulosas sobre la mucosa friable en tr&#225;quea y bronquios principales&#46; Dadas las caracter&#237;sticas de la mucosa&#44; se decide no realizar biopsias&#46; El lavado broncoalveolar muestra inflamaci&#243;n aguda con predominio de leucocitos polimorfonucleares&#46; Ante la sospecha de afectaci&#243;n neutrof&#237;lica del &#225;rbol respiratorio en el contexto de s&#237;ndrome de Sweet se cambia el tratamiento a bolos de metilprednisolona &#40;1 g&#41;&#46; Se realiza tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica&#44; en la que descarta lesiones pulmonares compatibles con alveolitis neutrof&#237;lica&#44; y espirometr&#237;a&#44; que es normal&#46; La paciente experimenta clara mejor&#237;a tras la administraci&#243;n del primer bolo y la dificultad respiratoria desaparece&#46; Se administran otros 2 bolos y se pasa posteriormente a metilprednisolona &#40;20 mg&#47;12 h&#41;&#46; Presenta buena evoluci&#243;n posterior&#44; con ausencia de sintomatolog&#237;a digestiva&#44; y estabilizaci&#243;n y reepitelizaci&#243;n lenta de las lesiones cut&#225;neas&#44; que hab&#237;an cubierto progresivamente gran parte de la superficie corporal&#46; Es dada de alta con pauta de descenso de esteroides&#44; y con azatioprina y calcio oral&#46; En una nueva broncoscopia al mes del alta se observa franca mejor&#237;a de las lesiones&#46; La paciente presenta buena evoluci&#243;n&#44; por lo que se suspende la corticoterapia 2 meses tras el alta&#46; Actualmente se encuentra en remisi&#243;n y en tratamiento con azatioprina&#46; Las lesiones cut&#225;neas han dejado m&#250;ltiples y evidentes cicatrices queloides diseminadas &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v70n06-13138878fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figuras 2 y 3&#46; Lesi&#243;n inicial de pioderma gangrenoso r&#225;pidamente evolutiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v70n06-13138878fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Aparici&#243;n de lesiones sat&#233;lites pr&#243;ximas a la lesi&#243;n inicial en la paciente n&#250;mero 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v70n06-13138878fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Lesiones m&#250;ltiples de predominio en el t&#243;rax indicativas de s&#237;ndrome de Sweet&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v70n06-13138878fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Lesiones residuales diseminadas persistentes en la paciente n&#250;mero 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3&#46; Paciente var&#243;n de 10 a&#241;os con diarrea&#44; abdominalgia y p&#233;rdida de peso de 2 meses de evoluci&#243;n&#46; La colonoscopia muestra EC ileoc&#243;lica&#44; y se inicia tratamiento con nutrici&#243;n enteral exclusiva y mesalazina&#46; Presenta buena respuesta y se logra la remisi&#243;n&#46; Al a&#241;o del diagn&#243;stico reaparece la sintomatolog&#237;a&#44; por lo que se inicia tratamiento con budesonida&#44; con buena respuesta&#46; Se mantiene la remisi&#243;n posterior con mesalazina&#46; Tras un a&#241;o y medio en esta situaci&#243;n&#44; consulta por la aparici&#243;n de 2 lesiones eritematosas en el gl&#250;teo izquierdo &#40;fig&#46; 7&#41;&#44; que coincide con un nuevo episodio de diarreas&#46; Se realiza resonancia magn&#233;tica que descarta lesiones abscesificadas o trayecto fistuloso subyacente&#46; Las biopsias cut&#225;neas revelan la presencia de granulomas&#44; y se establece el diagn&#243;stico de Crohn metast&#225;sico&#46; Se inicia tratamiento con esteroides t&#243;picos y mediante infiltraci&#243;n&#44; sin que se logre la resoluci&#243;n completa de la lesi&#243;n cut&#225;nea&#44; que presenta fases supurativas&#46; Se inicia la administraci&#243;n de corticoides sist&#233;micos y azatioprina&#44; se logra la mejor&#237;a y se puede llegar posteriormente a la suspensi&#243;n total de esteroides&#46; Durante los 3 a&#241;os siguientes al inicio de la administraci&#243;n de azatioprina&#44; dada la evoluci&#243;n t&#243;rpida de su cuadro digestivo&#44; el paciente requiere varias tandas de budesonida&#46; Ante esta situaci&#243;n se decide tratamiento con infliximab&#59; el paciente presenta clara mejor&#237;a y se obtiene la remisi&#243;n mantenida en r&#233;gimen de tratamiento combinado con azatioprina e infliximab cada 8 semanas durante un a&#241;o&#44; sin que reaparezcan de las lesiones gl&#250;teas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v70n06-13138878fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7&#46; Enfermedad de Crohn metast&#225;sica en el gl&#250;teo izquierdo en el paciente n&#250;mero 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 4&#46; Paciente mujer de 10 a&#241;os que consulta a Dermatolog&#237;a por aparici&#243;n de edema y eritema en labios mayores de 4 meses de evoluci&#243;n &#40;fig&#46; 8&#41;&#46; Antecedente de fisura anal acompa&#241;ada de hemorragia ocasional desde los 5 a&#241;os de edad&#44; sin alteraci&#243;n del ritmo intestinal&#46; Las biopsias muestran dermatitis granulomatosa por lo que se la env&#237;a a Gastroenterolog&#237;a para la valoraci&#243;n de posible EC&#46; La familia cuenta episodios febriles autolimitados durante el a&#241;o previo y p&#233;rdida de peso no cuantificado en los &#250;ltimos meses&#46; A la exploraci&#243;n se observa lesi&#243;n perianal supurativa indicativa de f&#237;stula enterocut&#225;nea&#46; La anal&#237;tica muestra marcadores inflamatorios elevados&#44; discreta anemia y trombocitosis&#46; La colonoscopia muestra lesiones aftosas y &#250;lceras en el ciego&#44; la v&#225;lvula ileocecal y el &#237;leon terminal indicativas de EC ileocecal&#46; Se inicia tratamiento con mesalazina&#44; metronidazol y corticoides t&#243;picos en la vulva&#44; con lo que se recupera el estado nutricional&#44; se cierra pr&#225;cticamente por completo la f&#237;stula y las lesiones vulvares mejoran parcialmente&#46; Al mantenimiento posterior con mesalazina se a&#241;aden peri&#243;dicamente tandas de corticoides t&#243;picos por evoluci&#243;n t&#243;rpida de la lesi&#243;n cut&#225;nea&#46; A partir de los 2 a&#241;os tras el diagn&#243;stico&#44; presenta diversos brotes con sintomatolog&#237;a digestiva&#44; reactivaci&#243;n de su enfermedad perianal y empeoramiento de sus lesiones vulvares&#44; por lo que precisa tratamiento con esteroides sist&#233;micos&#46; Por situaci&#243;n de dependencia a los corticodes&#44; se administra tratamiento con azatioprina&#44; y se consigue temporalmente la remisi&#243;n libre de esteroides&#46; Tras 3 a&#241;os de remisi&#243;n con azatioprina y mesalazina&#44; presenta reactivaci&#243;n de su enfermedad digestiva&#44; perianal y vulvar&#44; por lo que se inicia tratamiento con infliximab&#44; con buena respuesta inicial&#46; Se establece pauta de mantenimiento posterior con dosis cada 8 semanas y azatioprina&#44; con lo que la remisi&#243;n se mantiene&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v70n06-13138878fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8&#46; Enfermedad de Crohn metast&#225;sica vulvar en forma de edema y eritema de los genitales externos en la paciente n&#250;mero 4&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La EII &#40;EC&#44; colitis ulcerosa &#91;CU&#93;&#44; colitis indeterminada&#41; puede acompa&#241;arse de MEI en diferentes &#243;rganos y sistemas &#40;tabla 1&#41;&#46; Los datos comunicados var&#237;an seg&#250;n las series&#44; si bien estudios recientes estiman una prevalencia de al menos una MEI en pacientes adultos entre el 6 y el 47&#37;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Las m&#225;s frecuentes son las musculoesquel&#233;ticas &#40;20&#37;&#41;&#44; seguidas de las dermatol&#243;gicas &#40;del 10 al 15&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46; Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal</span><br></br></p><table><tr><td>MEI relacionadas con la inflamaci&#243;n</td><td>MEI secundarias a extensi&#243;n directa o a complicaci&#243;n de la EII</td></tr><tr><td>Dermatol&#243;gicas</td></tr><tr><td> Eritema nudoso</td><td>Nefrolitiasis</td></tr><tr><td> Pioderma gangrenoso</td><td>Uropat&#237;a obstructiva</td></tr><tr><td> Pioestomatitis vegetans</td><td>F&#237;stula</td></tr><tr><td> Psoriasis</td><td>Pancreatitis</td></tr><tr><td> Eritema multiforme</td><td>Otras&#58;</td></tr><tr><td> Epidermolisis ampollosa acquista</td><td>Hematol&#243;gicas</td></tr><tr><td> S&#237;ndrome de Sweet</td><td> Anemia</td></tr><tr><td> Enfermedad de Crohn metast&#225;sica</td><td> Leucocitosis</td></tr><tr><td>Oftalmol&#243;gicas</td><td> Trombocitosis</td></tr><tr><td> Uveitis e iritis</td><td> Trombocitopenia</td></tr><tr><td> Episcleritis</td><td> Trastornos de la coagulaci&#243;n</td></tr><tr><td> Escleritis</td><td> Hipercoagulabilidad</td></tr><tr><td> Conjuntivitis</td><td> Trombosis de vena porta</td></tr><tr><td> Glaucoma</td><td>Cardiol&#243;gicas</td></tr><tr><td> Enfermedad vascular de la retina</td><td> Pleuropericarditis</td></tr><tr><td>Musculoesquel&#233;ticas</td><td> Miocardiopat&#237;a</td></tr><tr><td> Artropat&#237;a perif&#233;rica</td><td> Endocarditis</td></tr><tr><td> Pauciarticular</td><td> Miocarditis</td></tr><tr><td> Poliarticular</td><td>Pulmonares</td></tr><tr><td> Artropat&#237;a axial</td><td> Alveolitis fibrosante</td></tr><tr><td> Espondilitis anquilosante</td><td> Vasculitis pulmonar</td></tr><tr><td>Orales</td><td> Fibrosis apical</td></tr><tr><td> Estomatitis angular</td><td> Bronquiectasias</td></tr><tr><td> Estomatitis aftosa</td><td> Bronquitis</td></tr><tr><td> Piostomatitis vegetans</td><td> Bronquiolitis</td></tr><tr><td>&#160;</td><td> Estenosis traqueal</td></tr><tr><td>Hepatobiliares</td><td> Enfermedad pulmonar granulomatosa</td></tr><tr><td> Cirrosis</td><td> Anomal&#237;as en la funci&#243;n pulmonar</td></tr><tr><td> Colangiocarcinoma</td><td>Neurol&#243;gicas</td></tr><tr><td> Esteatosis</td><td> Neuropat&#237;a</td></tr><tr><td> Hepatitis granulomatosa</td><td> Miopat&#237;a</td></tr><tr><td> Colelitiasis</td><td> Meningitis</td></tr><tr><td> Hepatitis autoinmune</td><td> Convulsiones</td></tr><tr><td> Absceso hep&#225;tico</td><td>Amiloidosis</td></tr><tr><td> Colangitis esclerosante primaria</td><td>C&#225;ncer extraintestinal</td></tr><tr><td> Pericolangitis</td><td> Leucemia mieloide aguda</td></tr></table><br></br>MEI&#58; manifestaciones extraintestinales&#46; <p class="elsevierStylePara">Las MEI se clasifican en diferentes categor&#237;as&#46; Por un lado&#44; aqu&#233;llas relacionadas con la actividad inflamatoria intestinal&#44; como es el caso de las cut&#225;neas&#44; oculares&#44; articulares y orales&#46; Su actividad discurre paralela a la del la enfermedad intestinal y normalmente responden al tratamiento dirigido contra &#233;sta&#46; Por otro lado&#44; hay otro grupo de MEI en que el curso discurre independiente de la enfermedad de base&#46; En este grupo se incluir&#237;an las manifestaciones hep&#225;ticas &#40;fundamentalmente colangitis esclerosante primaria&#41;&#44; vasculares&#44; hematol&#243;gicas&#44; neurol&#243;gicas&#44; card&#237;acas&#44; pulmonares y la amiloidosis&#46; Otro grupo lo constituir&#237;an aquellas MEI secundarias a extensi&#243;n local de la enfermedad primaria&#44; que son m&#225;s frecuentes en la EC que en la CU&#58; nefrolitiasis&#44; uropat&#237;a obstructiva&#44; coledocolitiasis y pancreatitis&#46; Y por &#250;ltimo&#44; hay un grupo de MEI de origen iatrog&#233;nico&#44; como es el caso de la aplasia medular y la miopat&#237;a secundaria a los esteroides&#46; Pese a que algunas revisiones engloban dentro de las MEI a la alteraci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea &#40;osteopenia&#44; osteoporosis&#41; y al retraso de crecimiento en la EII pedi&#225;trica&#44; ambas ser&#237;an m&#225;s bien complicaciones en las que influyen tanto factores propios de la enfermedad como otros factores medicamentosos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Hay pocos datos de prevalencia de MEI en la EII pedi&#225;trica&#44; pero algunos estudios indican que podr&#237;an ser incluso m&#225;s frecuentes que en adultos&#46; Grossman et al detectan la presencia de una MEI en una serie de 41 ni&#241;os con EII hasta en el 68&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por otro lado&#44; Stawarski et al comunican que el 50&#37; de los pacientes pedi&#225;tricos con CU y hasta el 80&#37; de aquellos pacientes con EC ten&#237;an&#44; al menos&#44; una MEI asociada<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cut&#225;neas de la EII pedi&#225;trica est&#225;n presentes al diagn&#243;stico en entre el 1 y el 8&#37; de los pacientes&#44; seg&#250;n datos reportados en Canad&#225; y en Inglaterra<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Cl&#225;sicamente se han clasificado en espec&#237;ficas&#44; reactivas y secundarias a des&#243;rdenes acompa&#241;antes o a d&#233;ficits nutricionales&#46; Aqu&#233;llas directamente relacionadas con el proceso inflamatorio de la EC ser&#237;an las lesiones cut&#225;neas perianales y periostomales&#44; la granulomatosis oral y la EC metast&#225;sica&#46; Entre aquellas manifestaciones reactivas&#44; las m&#225;s frecuentes son el eritema nudoso y el pioderma gangrenoso&#44; si bien pueden aparecer tambi&#233;n pioderma vegetante&#44; eritema multiforme&#44; poliarteritis nudosa cut&#225;nea&#44; urticaria vasculitis necrosante y s&#237;ndrome de Sweet&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay un grupo de manifestaciones mucocut&#225;neas&#44; consecuencia de defectos nutricionales &#40;acrodermatitis enterop&#225;tica&#41; o de fen&#243;menos autoinmunitarios asociados &#40;psoriasis&#44; lupus eritematoso&#44; esclerodermia&#44; epidermolisis ampollosa&#44; vit&#237;ligo&#44; alopecia areata o amiloidosis&#41;&#46; Dentro de estas clasificaciones de MEI cut&#225;neas deber&#237;a omitirse la enfermedad perianal por ser algo m&#225;s que una MEI cut&#225;nea&#59; actualmente est&#225; considerada&#44; a partir de la clasificaci&#243;n de Montreal&#44; una entidad diferenciada y con caracter&#237;sticas espec&#237;ficas dentro de la EC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El eritema nudoso es la manifestaci&#243;n cut&#225;nea m&#225;s frecuente en EII&#44; es m&#225;s habitual en la EC que en la CU y aparece habitualmente en momentos de actividad de la enfermedad&#46; La prevalencia estimada en adultos con EII es del 2 al 8&#37;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#44; mientras que en los ni&#241;os oscila entre el 12&#44;5&#37; en la CU y el 56&#37; en la EC<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Es una paniculitis secundaria a una reacci&#243;n inmunol&#243;gica de hipersensibilidad retardada frente a diferentes est&#237;mulos antig&#233;nicos&#46; El agente causante se llega a identificar en el 40&#37; de los casos &#40;infecciones estreptoc&#243;cicas&#44; tuberculosis&#44; micosis&#44; f&#225;rmacos&#44; EII&#44; procesos autoinmunes&#44; neoplasias&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero habitualmente se presenta de forma idiop&#225;tica&#46; Su etiolog&#237;a es desconocida&#44; si bien parece asociarse a cierta predisposici&#243;n gen&#233;tica &#40;regi&#243;n HLA-B15 del cromosoma 6&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El caso 1 ilustra el eritema nudoso cl&#225;sico asociado a EII&#59; en cuanto a la forma de presentaci&#243;n &#40;n&#243;dulos eritematosos&#44; de 1 a 5 cm de di&#225;metro&#44; levemente prominentes&#44; hiper&#233;micos y dolorosos a la palpaci&#243;n&#44; mal delimitados&#44; sin tendencia a la ulceraci&#243;n y de localizaci&#243;n preferente en superficies extensoras de extremidades inferiores&#41;&#44; al momento de aparici&#243;n &#40;frecuente al comienzo&#41; y a los hallazgos histol&#243;gicos &#40;reacci&#243;n linfocitaria en hipodermis&#44; de predominio septal &#8212;paniculitis lobulillar&#8212; sin vasculitis&#41;&#46; Es m&#225;s frecuente en mujeres&#44; en afectaci&#243;n col&#243;nica extensa y tiende a recurrir en aproximadamente la mitad de los casos&#46; El diagn&#243;stico suele ser cl&#237;nico y la confirmaci&#243;n anatomopatol&#243;gica es raramente necesaria&#46; Mientras que el eritema nudoso asociado a otras enfermedades tiende a desaparecer espont&#225;neamente en 3 a 6 semanas con medidas de soporte &#40;reposo&#44; elevaci&#243;n de las extremidades&#44; vendaje compresivo y antiinflamatorio no esteroideo&#41;&#44; en los pacientes con EII su curso es m&#225;s t&#243;rpido<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Habitualmente responde al tratamiento de la enfermedad subyacente con esteroides e inmunosupresores&#46; Sobre la base de la experiencia de los autores del presente art&#237;culo&#44; previamente comunicada&#44; se decidi&#243; iniciar tratamiento con infliximab&#44; con lo que se logra la resoluci&#243;n total de las lesiones&#44; sin que se hayan presentado recidivas posteriores<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El pioderma gangrenoso es una lesi&#243;n cut&#225;nea cr&#243;nica de tipo ulcerativo que puede aparecer de forma grave y&#44;en ocasiones&#44; es m&#225;s incapacitante que la enfermedad subyacente&#46; Se ha descrito en el contexto de diversas enfermedades sist&#233;micas &#40;EII&#44; hepatitis C&#44; artritis reumatoide&#44; mielodisplasia&#44; leucemia&#41;&#46; Su prevalencia oscila entre el 0&#44;5 y el 5&#37; de los pacientes con EII<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#44; es m&#225;s frecuente en la CU &#40;entidad en la que aparece con mayor frecuencia&#41; que en la EC&#46; No hay datos de prevalencia espec&#237;ficos en EII pedi&#225;trica&#46; Habitualmente afecta a los pacientes con enfermedad activa &#40;90&#37;&#41;&#44; con discreta preponderancia del sexo femenino&#44; y en casos de afectaci&#243;n col&#243;nica extensa&#46; Algunos casos de presentaci&#243;n previa al diagn&#243;stico de EII&#44; de aparici&#243;n en fases quiescentes de &#233;stas o incluso tras colectom&#237;a tambi&#233;n se han comunicado&#46; Se piensa que determinados autoanticuerpos con reactividad cruzada frente a ant&#237;genos intestinales desempe&#241;ar&#237;an un papel importante en su aparici&#243;n en la EII&#46; Hay 4 formas de presentaci&#243;n&#58; cl&#225;sica&#44; pustular&#44; ampollosa y vegetativa&#46; La forma cl&#225;sica aparece como p&#250;stula o n&#243;dulo que crece y se extiende r&#225;pidamente hacia la piel circundante&#44; y se convierte en &#250;lceras penetrantes de centro necr&#243;tico y purulento con bordes irregulares y viol&#225;ceos&#46; T&#237;picamente aparece en la superficie extensora de las extremidades inferiores&#44; como en este caso&#44; pero pueden aparecer tambi&#233;n en la cabeza&#44; el cuello&#44; los genitales y la zona periostomal&#46; Hasta en el 70&#37; de los casos aparece en m&#250;ltiples localizaciones<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La mitad de los pacientes presentan formaci&#243;n de &#250;lceras secundarias a traumatismos en la lesi&#243;n&#44; fen&#243;meno conocido como patergia&#46; El pioderma gangrenoso pustular se presenta como una p&#250;stula as&#233;ptica dolorosa que no progresa a &#250;lcera&#46; La forma ampollosa comienza como una ampolla a tensi&#243;n que r&#225;pidamente progresa a &#250;lcera&#46; Por &#250;ltimo&#44; la forma vegetante comienza como una &#250;lcera superficial que lentamente se convierte en una lesi&#243;n exof&#237;tica o vegetante&#46; Los subtipos que suelen aparecer en la EII son la forma cl&#225;sica y la pustular&#44; mientras que las formas ampollosa y vegetante se asocian preferentemente a los procesos mieloproliferativos&#46; La histolog&#237;a muestra vasculitis linfoc&#237;tica perif&#233;rica en las zonas eritematosas&#44; infiltraci&#243;n neutrof&#237;lica y abscesificaci&#243;n central&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el caso 2 &#40;pioderma gangrenoso cl&#225;sico de localizaci&#243;n t&#237;pica y m&#250;ltiple&#41; hay varios aspectos rese&#241;ables&#58; por una lado&#44; como se ha comentado&#44; pese a aparecer m&#225;s frecuentemente en pacientes con CU&#44; esta paciente presentaba datos endosc&#243;picos e histol&#243;gicos compatibles con EC&#44; aunque de localizaci&#243;n estrictamente col&#243;nica&#46; Otro dato para destacar es la coexistencia de pioderma y s&#237;ndrome de Sweet&#44; combinaci&#243;n de la que hay pocos datos comunicados en la literatura m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Algunos autores consideran ambas entidades como diferentes presentaciones de dermatosis neutrof&#237;lica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Pese a que el pioderma gangrenoso habitualmente se resuelve con el tratamiento de la EII&#44; hay casos de evoluci&#243;n t&#243;rpida y recidivante&#46; Algunas formas leves responden a un tratamiento t&#243;pico&#44; &#40;esteroides intralesionales&#44; cromoglicato s&#243;dico&#44; &#225;cido 5-aminosalic&#237;lico&#41;&#46; Las formas m&#225;s graves pueden requerir agentes sist&#233;micos&#58; sulfasalazina&#44; dapsona&#44; esteroides e inmunomoduladores &#40;azatioprina&#44; ciclofosfamida&#44; ciclosporina&#44; metotrexato&#44; micofenolato mofetil y tacrolimus&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Las t&#233;cnicas de granulocitoaf&#233;resis tambi&#233;n han demostrado su eficacia en las formas complicadas&#46; El tratamiento efectivo con infliximab tanto en ni&#241;os como en adultos se ha comunicado tambi&#233;n recientemente <span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#44; si bien no fue el caso de esta paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de Sweet&#44; o dermatosis neutrof&#237;lica febril aguda&#44; se caracteriza por la aparici&#243;n brusca de una erupci&#243;n cut&#225;nea compuesta por placas o p&#225;pulas eritematosas&#44; m&#225;s o menos dolorosas y bien delimitadas&#44; su localizaci&#243;n puede ser variable o generalizada&#44; y se acompa&#241;a con frecuencia de fiebre&#44; leucocitosis y artralgia&#46; Las lesiones aparecen preferentemente en la cara&#44; el cuello&#44; el tronco y las extremidades&#44; aunque tambi&#233;n se han descrito en los dedos&#44; el conducto auditivo externo y la cavidad oral&#46; Para establecer el diagn&#243;stico de seguridad se requieren una serie de criterios establecidos en 1986 y posteriormente modificados por Driesch en 1994<span class="elsevierStyleSup">19</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; Se ha descrito asociado a diferentes procesos&#44; incluidos infecciones&#44; des&#243;rdenes hematopoy&#233;ticos o linfoides&#44; tumores s&#243;lidos&#44; enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; embarazo&#44; toxicidades medicamentosas y EII&#46; Dentro de su excepcionalidad &#40;su asociaci&#243;n a EII es una rareza<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#41;&#44; la CU y la EC son los procesos con los que m&#225;s frecuentemente se relaciona&#46; Generalmente se manifiesta durante exacerbaciones de la enfermedad de base pero puede anticiparse al diagn&#243;stico de &#233;sta&#46; Pese a que se manifiesta b&#225;sicamente en la piel&#44; puede afectar a otros &#243;rganos&#44; como el tracto respiratorio y&#44; en menor medida&#44; a los ojos&#44; los huesos&#44; el p&#225;ncreas&#44; el h&#237;gado&#44; las articulaciones y los ri&#241;ones&#46; Hay varias series publicadas de pacientes con afectaci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; Los casos descritos de alveolitis neutrof&#237;lica presentan sintomatolog&#237;a importante &#40;tos persistente&#44; disnea y derrame pleural&#41; que puede llegar al fracaso respiratorio&#44; con hallazgos radiol&#243;gicos de condensaci&#243;n parenquimatosa y mala respuesta a antibi&#243;ticos&#46; La biopsia pulmonar abierta o transbronquial confirma el diagn&#243;stico&#46; Asimismo&#44; hay casos descritos de manifestaciones en el &#225;rbol bronquial<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; donde se observa la presencia de m&#250;ltiples lesiones pustulosas en la mucosa&#44; semejantes a las que aparecen en la piel&#44; como fue el caso de esta paciente&#46; La sintomatolog&#237;a respiratoria&#44; asociada a las manifestaciones cut&#225;neas y en el contexto de fiebre de inicio brusco&#44; debe hacer sospechar esta afectaci&#243;n&#46; El lavado bronquioalveolar&#44; que es est&#233;ril&#44; confirma el claro predominio de neutr&#243;filos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Table 2&#46; Criterios diagn&#243;sticos propuestos para el s&#237;ndrome de Sweet</span><br></br></p><table><tr><td>Criterios mayores</td></tr><tr><td><ul><li>1&#46; Aparici&#243;n brusca de p&#225;pulas viol&#225;ceas o n&#243;dulos eritematosos&#44; dolorosos o a tensi&#243;n</li><li>2&#46; Infiltraci&#243;n de predominio neutrof&#237;lico en la dermis en ausencia de vasculitis leucocitocl&#225;sica</li></ul></td></tr><tr><td>Criterios menores</td></tr><tr><td><ul><li>1&#46; Precedido de fiebre o proceso infeccioso</li><li>2&#46; Fiebre&#44; artralgia&#44; conjuntivitis o proceso maligno subyacente</li><li>3&#46; Leucocitosis</li><li>4&#46; Buena respuesta a corticoides sist&#233;micos y mala respuesta a antibi&#243;ticos</li><li>5&#46; Velocidad de sedimentaci&#243;n globular aumentada</li></ul></td></tr><tr><td>Para un diagn&#243;stico definitivo deben cumplirse los 2 criterios mayores y al menos 2 de los criterios menores&#46; Modificado de&#58; Von den Driesch P&#46; Sweet&#39;s syndrome &#40;acute febrile neutrophilic dermatosis&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Acad Dermatol</span> 1994&#59;31&#58;535&#8211;60&#46;</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Su patogenia se desconoce&#44; pero se postula una cierta predisposici&#243;n gen&#233;tica asociada a una reacci&#243;n de hipersensibilidad en la que los neutr&#243;filos desempe&#241;ar&#237;an un papel importante&#46; Las formas leves suelen curar sin dejar cicatriz tras un per&#237;odo variable de actividad&#46; Se ha descrito recurrencia hasta en el 50&#37; de los casos&#46; Los casos graves suelen responder a esteroides sist&#233;micos&#46; En el caso de Sweet diseminado con afectaci&#243;n de otros &#243;rganos y sistemas&#44; como es el caso de la implicaci&#243;n respiratoria&#44; se recomienda el uso de bolos de esteroides&#46; Otros tratamientos utilizados con variable eficacia han sido azatioprina&#44; indometacina&#44; colchicina&#44; dapsona&#44; yoduro pot&#225;sico y talidomida&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Bajo el t&#233;rmino de EC metast&#225;sica se denomina la presencia de granulomas no caseificantes en la piel de pacientes con EC&#44; a distancia del tracto intestinal y separado de &#233;ste por tejido sano&#59; se excluyen as&#237; las lesiones fistulizantes o las complicaciones periostomales&#46; Es una complicaci&#243;n poco frecuente y&#44; mientras en adultos aparece despu&#233;s del diagn&#243;stico inicial en el 70&#37; de los casos&#44; en ni&#241;os puede aparecer simult&#225;neamente hasta en la mitad de los casos&#44; como fue el caso de la paciente n&#250;mero 4&#46; Se calcula que cuando se observa una EC metast&#225;sica aislada&#44; el tiempo de demora hasta que se manifiesta la enfermedad intestinal oscila entre 2 meses y 4 a&#241;os en adultos&#44; y entre 9 meses y 14 a&#241;os en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Las formas t&#237;picas de presentaci&#243;n tambi&#233;n var&#237;an seg&#250;n la edad&#58; en adultos suele aparecer en forma de n&#243;dulos o placas &#40;&#250;nicos o m&#250;ltiples&#41;&#44; ulcerados o no&#44; preferentemente en las extremidades&#44; mientras que en ni&#241;os la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente &#40;85&#37;&#41; es el edema de genitales acompa&#241;ado de mayor o menor induraci&#243;n y eritema locales&#46; Otro aspecto caracter&#237;stico de la forma pedi&#225;trica es que con frecuencia aparece simult&#225;neamente con enfermedad perianal&#44; como en la paciente n&#250;mero 4&#46; Se desconoce su fisiopatolog&#237;a aunque se han postulado diversos mecanismos&#58; dep&#243;sito cut&#225;neo de inmunocomplejos circulantes&#44; reacci&#243;n de hipersensibilidad de tipo  iv  mediada por linfocitos&#44; defectos en la activaci&#243;n de beta-2-integrinas o alteraci&#243;n de los mecanismos de reparaci&#243;n del &#225;cido desoxirribonucleico localizados en el gen <span class="elsevierStyleItalic">MLH-1</span>&#46; Puede confundirse con otras muchas dermatosis&#44; como celulitis&#44; erisipela&#44; erupciones liquenoides o enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#46; El hallazgo histol&#243;gico de granulomas no caseificantes asociados a c&#233;lulas gigantes multinucleadas tipo Langhans en la dermis superficial &#40;preferentemente&#41; o profunda as&#237; como en el tejido adiposo en el contexto de una EC intestinal confirma el diagn&#243;stico&#46; Los granulomas se localizan preferentemente en las zonas perivasculares&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Pese a que se ha descrito en ocasiones la desaparici&#243;n espont&#225;nea&#44; muchas veces el tratamiento no es satisfactorio&#46; Diferentes f&#225;rmacos han demostrado su eficacia&#58; metronidazol&#44; esteroides t&#243;picos y sist&#233;micos&#44; azatioprina&#44; metotrexato&#44; ciclosporina&#44; sulfasalacina&#44; tetraciclinas y tacrolimus&#46; Recientemente se ha descrito buena evoluci&#243;n tras tratamiento con infliximab&#44; como es el caso de estos pacientes&#46; Al contrario de otras MEI&#44; la resecci&#243;n del intestino afectado no implica necesariamente su resoluci&#243;n&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara">La EII pedi&#225;trica puede acompa&#241;arse de diferentes manifestaciones cut&#225;neas&#46; Pese a que en la mayor&#237;a de los casos su pron&#243;stico es bueno y su resoluci&#243;n va paralela al control de la enfermedad de base&#44; en ocasiones presentan un curso t&#243;rpido&#46; Se ha observado buena respuesta a infliximab en estos pacientes con eritema nudoso y EC metast&#225;sica&#46; La combinaci&#243;n de pioderma gangrenoso y s&#237;ndrome de Sweet&#44; excepcionalmente comunicada en la literatura m&#233;dica&#44; es un proceso de dif&#237;cil tratamiento y con tendencia a dejar importantes lesiones residuales&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia&#46;<br></br>J&#46; Mart&#237;n de Carpi<br></br>Direcci&#243;n&#58; javiermartin&#64;hsjdbcn&#46;org</p>"
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Vol. 70. Núm. 6.
Páginas 570-577 (junio 2009)
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J.. Martín de Carpia, K.. Chávez Carazaa, M.A.. Vicente Villab, M.A.. González Enseñatb, P.. Vilar Escrigasa, V.. Vila Miravetc, P.. Guallarte Aliasc, V.. Varea Calderóna
a Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España.
b Unidad de Dermatología, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España.
c Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Hospital Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España.
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La enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn [EC], colitis ulcerosa, colitis indeterminada o enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada) se acompaña de manifestaciones cutáneas hasta entre el 10 y el 15% de los casos. Hay pocos datos de prevalencia de éstas en poblaciones pediátricas, si bien algunos estudios recientes calculan que pueden estar presentes hasta en el 8% de los casos en el diagnóstico.El objetivo de este estudio es comunicar diferentes formas de manifestaciones cutáneas observadas en los pacientes pediátricos con enfermedad inflamatoria intestinal. El caso 1 se trata de un eritema nudoso de aparición al comienzo de la EC. Tiene una presentación típica en forma de nódulos eritematosos dolorosos de localización pretibial; su respuesta es buena y desaparece tras el inicio del tratamiento con infliximab. El caso 2 se trata de un caso con coexistencia de pioderma gangrenoso y síndrome de Sweet de afectación mucocutánea en un paciente con EC. La evolución de las lesiones es rápidamente progresiva y se controla con esteroides sistémicos. Se observa la presencia de importantes lesiones cicatriciales residuales. Los casos 3 y 4 se tratan de EC metastásica en glúteo y vulva, respectivamente, con buena respuesta al tratamiento con infliximab.
Palabras clave:
Manifestaciones cutáneas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Eritema nudoso
Pioderma gangrenoso
Síndrome de Sweet
Crohn metastásico
Skin manifestations have been described in 10–15% of patients with inflammatory bowel disease (Crohn's disease, ulcerative colitis, indeterminate colitis/inflammatory bowel disease type unclassified). There are limited data on the prevalence of these manifestations in paediatric patients, but recent studies have reported its presence in 8% of them at diagnosis. Our aim is to report the different skin manifestations observed in our paediatric patients with inflammatory bowel disease. Case 1: Erythema nodosum at Crohn's disease diagnosis. Typical presentation with painful erythematous nodules in the pretibial region and with good response to infliximab. Case 2: Coexistence of pyoderma gangrenosum and mucocutaneous Sweet's syndrome in a Crohn's disease patient. A rapidly progressive disease that was controlled with systemic steroids but with significant residual lesions. Case 3 and 4: Metastatic Crohn's disease with good response to infliximab.
Keywords:
Skin manifestations
Inflammatory bowel disease
Crohn's disease
Ulcerative colitis
Erythema nodosum
Pyoderma gangrenosum
Sweet's syndrome
Metastatic Crohn's disease
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Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede acompañarse de manifestaciones extraintestinales (MEI) prácticamente en la totalidad de los órganos y sistemas. Se estima una prevalencia variable entre el 6 y el 47% en adultos con EII. De entre éstas, las más frecuentes son las musculoesqueléticas, seguidas de las dermatológicas. Pese a que en las poblaciones pediátricas los datos disponibles son limitados, algunos estudios indican que la prevalencia podría ser incluso mayor1. A continuación se presentan varios casos de pacientes pediátricos afectados de EII que han presentado diferentes manifestaciones cutáneas asociadas.

Caso 1. Paciente mujer de 13 años con diarrea, abdominalgia y episodios febriles de 3 semanas de evolución. Analíticamente presenta marcadores inflamatorios elevados. La colonoscopia muestra hallazgos indicativos de enfermedad de Crohn (EC) ileocolónica y la anatomía patológica confirma el diagnóstico, por lo que se administra tratamiento con nutrición enteral exclusiva con fórmula polimérica y mesalazina oral. A los 3 días de iniciar el tratamiento aparecen lesiones eritematosas, induradas y dolorosas en la zona pretibial de ambas extremidades inferiores (fig. 1). Las biopsias de estas lesiones muestran paniculitis lobular, lo que confirma la sospecha clínica de eritema nudoso, y se inicia un tratamiento tópico con yoduro potásico. A las 2 semanas del inicio de la nutrición enteral, ante la ausencia de respuesta clínica (PCDAI [paediatric Crohn's disease activity index‘índice de actividad de la enfermedad de Crohn pediátrica’]: 27,5), la persistencia de fiebre y signos analíticos de inflamación así como la coexistencia de eritema nudoso, se reevalúa la situación y se decide iniciar tratamiento con infliximab (5 mg/kg) en dosis en pauta de ataque (0, 2 y 6 semanas) y azatioprina. La paciente presenta respuesta tras la primera dosis, con resolución total de la lesión cutánea y normalización clínica y ganancia ponderal tras la segunda dosis (PCDAI: 12,5), y entra en remisión tras la tercera dosis (PCDAI: 0). La paciente sigue tratamiento con azatioprina (2,5 mg/kg/día), se mantiene en remisión clínica y sin reaparición de las lesiones cutáneas. A los 3 años y medio de la última dosis de infliximab presenta reaparición de su sintomatología digestiva. Se reinicia infliximab en nueva tanda de ataque y posterior mantenimiento cada 8 semanas lográndose la remisión completa. Un año más tarde, en tratamiento combinado (infliximab y azatioprina) y en remisión completa, es dada de alta de la Sección por mayoría de edad y es transferida a una Unidad de EII del adulto.

Figura 1. Eritema nudoso en la zona pretibial de ambas extremidades inferiores y de aparición al comienzo de la enfermedad de Crohn.

Caso 2. Paciente mujer de 15 años con diarreas, ocasionalmente sanguinolentas, y dolor abdominal de 2 meses de evolución, pérdida de peso y episodios febriles. Refiere amenorrea secundaria desde hace 2 meses y aparición de aftas orales en los últimos días. Presenta anemia ferropénica y marcadores inflamatorios elevados. La colonoscopia muestra lesiones indicativas de Crohn colónico, con íleon terminal preservado. Se administra tratamiento con nutrición enteral y azatioprina. A las 24 h de iniciar el tratamiento aparece una lesión única eritematosa y dolorosa, de 1 cm de diámetro en la región pretibial izquierda. Ante la sospecha inicial de eritema nudoso incipiente, se decide mantener una conducta expectante. Se produce rápida evolución de la lesión, que en 48 h aumenta de tamaño, toma aspecto pustuloso, con supuración serohemática en la zona central ulcerada y zona periférica tumefacta de aspecto violáceo (figs. 2 y 3). La biopsia cutánea muestra dermatosis neutrofílica compatible con pioderma gangrenoso, por lo que se añade tratamiento tópico con esteroides. En los días posteriores aparecen 2 nuevas lesiones satélites eritematosas próximas (fig. 4) que progresivamente evolucionan a formas ulceradas. Se observa fenómeno de patergia en la zona de punción y biopsia previa. Paralelamente, se evidencia empeoramiento progresivo de su sintomatología digestiva así como aparición de nuevas lesiones en la mucosa oral. Ante el fracaso del tratamiento administrado y la presencia de las lesiones cutáneas, se decide iniciar tratamiento con infliximab, sin que se observe respuesta significativa. Persiste el mal estado general, con fiebre alta y leucocitosis importante (20,8 × 109/l, el 89% de neutrófilos). Aparecen nuevas lesiones múltiples diseminadas, de predominio en el tórax y el cuello, de aspecto papular, con halo eritematoso, de alrededor de 1 cm de diámetro (fig. 5), por lo que a la semana se inicia tratamiento con prednisona por vía intravenosa (1 mg/kg/día). Se descartan procesos infecciosos intercurrentes, tanto sistémicos como cutáneos (frotis y cultivos estériles). La histología de las nuevas lesiones muestra denso infiltrado neutrofílico perivascular, sin signos de vasculitis, hallazgos compatibles con síndrome de Sweet. Se produce progresiva mejoría parcial y estabilización de las lesiones. En este contexto presenta clínica brusca de disnea, taquipnea, estridor inspiratorio y tiraje supraclavicular, pero mantiene buena oxigenación. Se realiza fibrobroncoscopia en la que se observan múltiples lesiones pustulosas sobre la mucosa friable en tráquea y bronquios principales. Dadas las características de la mucosa, se decide no realizar biopsias. El lavado broncoalveolar muestra inflamación aguda con predominio de leucocitos polimorfonucleares. Ante la sospecha de afectación neutrofílica del árbol respiratorio en el contexto de síndrome de Sweet se cambia el tratamiento a bolos de metilprednisolona (1 g). Se realiza tomografía computarizada torácica, en la que descarta lesiones pulmonares compatibles con alveolitis neutrofílica, y espirometría, que es normal. La paciente experimenta clara mejoría tras la administración del primer bolo y la dificultad respiratoria desaparece. Se administran otros 2 bolos y se pasa posteriormente a metilprednisolona (20 mg/12 h). Presenta buena evolución posterior, con ausencia de sintomatología digestiva, y estabilización y reepitelización lenta de las lesiones cutáneas, que habían cubierto progresivamente gran parte de la superficie corporal. Es dada de alta con pauta de descenso de esteroides, y con azatioprina y calcio oral. En una nueva broncoscopia al mes del alta se observa franca mejoría de las lesiones. La paciente presenta buena evolución, por lo que se suspende la corticoterapia 2 meses tras el alta. Actualmente se encuentra en remisión y en tratamiento con azatioprina. Las lesiones cutáneas han dejado múltiples y evidentes cicatrices queloides diseminadas (fig. 6).

Figuras 2 y 3. Lesión inicial de pioderma gangrenoso rápidamente evolutiva.

Figura 4. Aparición de lesiones satélites próximas a la lesión inicial en la paciente número 2.

Figura 5. Lesiones múltiples de predominio en el tórax indicativas de síndrome de Sweet.

Figura 6. Lesiones residuales diseminadas persistentes en la paciente número 2.

Caso 3. Paciente varón de 10 años con diarrea, abdominalgia y pérdida de peso de 2 meses de evolución. La colonoscopia muestra EC ileocólica, y se inicia tratamiento con nutrición enteral exclusiva y mesalazina. Presenta buena respuesta y se logra la remisión. Al año del diagnóstico reaparece la sintomatología, por lo que se inicia tratamiento con budesonida, con buena respuesta. Se mantiene la remisión posterior con mesalazina. Tras un año y medio en esta situación, consulta por la aparición de 2 lesiones eritematosas en el glúteo izquierdo (fig. 7), que coincide con un nuevo episodio de diarreas. Se realiza resonancia magnética que descarta lesiones abscesificadas o trayecto fistuloso subyacente. Las biopsias cutáneas revelan la presencia de granulomas, y se establece el diagnóstico de Crohn metastásico. Se inicia tratamiento con esteroides tópicos y mediante infiltración, sin que se logre la resolución completa de la lesión cutánea, que presenta fases supurativas. Se inicia la administración de corticoides sistémicos y azatioprina, se logra la mejoría y se puede llegar posteriormente a la suspensión total de esteroides. Durante los 3 años siguientes al inicio de la administración de azatioprina, dada la evolución tórpida de su cuadro digestivo, el paciente requiere varias tandas de budesonida. Ante esta situación se decide tratamiento con infliximab; el paciente presenta clara mejoría y se obtiene la remisión mantenida en régimen de tratamiento combinado con azatioprina e infliximab cada 8 semanas durante un año, sin que reaparezcan de las lesiones glúteas.

Figura 7. Enfermedad de Crohn metastásica en el glúteo izquierdo en el paciente número 3.

Caso 4. Paciente mujer de 10 años que consulta a Dermatología por aparición de edema y eritema en labios mayores de 4 meses de evolución (fig. 8). Antecedente de fisura anal acompañada de hemorragia ocasional desde los 5 años de edad, sin alteración del ritmo intestinal. Las biopsias muestran dermatitis granulomatosa por lo que se la envía a Gastroenterología para la valoración de posible EC. La familia cuenta episodios febriles autolimitados durante el año previo y pérdida de peso no cuantificado en los últimos meses. A la exploración se observa lesión perianal supurativa indicativa de fístula enterocutánea. La analítica muestra marcadores inflamatorios elevados, discreta anemia y trombocitosis. La colonoscopia muestra lesiones aftosas y úlceras en el ciego, la válvula ileocecal y el íleon terminal indicativas de EC ileocecal. Se inicia tratamiento con mesalazina, metronidazol y corticoides tópicos en la vulva, con lo que se recupera el estado nutricional, se cierra prácticamente por completo la fístula y las lesiones vulvares mejoran parcialmente. Al mantenimiento posterior con mesalazina se añaden periódicamente tandas de corticoides tópicos por evolución tórpida de la lesión cutánea. A partir de los 2 años tras el diagnóstico, presenta diversos brotes con sintomatología digestiva, reactivación de su enfermedad perianal y empeoramiento de sus lesiones vulvares, por lo que precisa tratamiento con esteroides sistémicos. Por situación de dependencia a los corticodes, se administra tratamiento con azatioprina, y se consigue temporalmente la remisión libre de esteroides. Tras 3 años de remisión con azatioprina y mesalazina, presenta reactivación de su enfermedad digestiva, perianal y vulvar, por lo que se inicia tratamiento con infliximab, con buena respuesta inicial. Se establece pauta de mantenimiento posterior con dosis cada 8 semanas y azatioprina, con lo que la remisión se mantiene.

Figura 8. Enfermedad de Crohn metastásica vulvar en forma de edema y eritema de los genitales externos en la paciente número 4.

Discusión

La EII (EC, colitis ulcerosa [CU], colitis indeterminada) puede acompañarse de MEI en diferentes órganos y sistemas (tabla 1). Los datos comunicados varían según las series, si bien estudios recientes estiman una prevalencia de al menos una MEI en pacientes adultos entre el 6 y el 47%2,3. Las más frecuentes son las musculoesqueléticas (20%), seguidas de las dermatológicas (del 10 al 15%).

Tabla 1. Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal

MEI relacionadas con la inflamaciónMEI secundarias a extensión directa o a complicación de la EII
Dermatológicas
Eritema nudosoNefrolitiasis
Pioderma gangrenosoUropatía obstructiva
Pioestomatitis vegetansFístula
PsoriasisPancreatitis
Eritema multiformeOtras:
Epidermolisis ampollosa acquistaHematológicas
Síndrome de Sweet Anemia
Enfermedad de Crohn metastásica Leucocitosis
Oftalmológicas Trombocitosis
Uveitis e iritis Trombocitopenia
Episcleritis Trastornos de la coagulación
Escleritis Hipercoagulabilidad
Conjuntivitis Trombosis de vena porta
GlaucomaCardiológicas
Enfermedad vascular de la retina Pleuropericarditis
Musculoesqueléticas Miocardiopatía
Artropatía periférica Endocarditis
Pauciarticular Miocarditis
PoliarticularPulmonares
Artropatía axial Alveolitis fibrosante
Espondilitis anquilosante Vasculitis pulmonar
Orales Fibrosis apical
Estomatitis angular Bronquiectasias
Estomatitis aftosa Bronquitis
Piostomatitis vegetans Bronquiolitis
  Estenosis traqueal
Hepatobiliares Enfermedad pulmonar granulomatosa
Cirrosis Anomalías en la función pulmonar
ColangiocarcinomaNeurológicas
Esteatosis Neuropatía
Hepatitis granulomatosa Miopatía
Colelitiasis Meningitis
Hepatitis autoinmune Convulsiones
Absceso hepáticoAmiloidosis
Colangitis esclerosante primariaCáncer extraintestinal
Pericolangitis Leucemia mieloide aguda


MEI: manifestaciones extraintestinales.

Las MEI se clasifican en diferentes categorías. Por un lado, aquéllas relacionadas con la actividad inflamatoria intestinal, como es el caso de las cutáneas, oculares, articulares y orales. Su actividad discurre paralela a la del la enfermedad intestinal y normalmente responden al tratamiento dirigido contra ésta. Por otro lado, hay otro grupo de MEI en que el curso discurre independiente de la enfermedad de base. En este grupo se incluirían las manifestaciones hepáticas (fundamentalmente colangitis esclerosante primaria), vasculares, hematológicas, neurológicas, cardíacas, pulmonares y la amiloidosis. Otro grupo lo constituirían aquellas MEI secundarias a extensión local de la enfermedad primaria, que son más frecuentes en la EC que en la CU: nefrolitiasis, uropatía obstructiva, coledocolitiasis y pancreatitis. Y por último, hay un grupo de MEI de origen iatrogénico, como es el caso de la aplasia medular y la miopatía secundaria a los esteroides. Pese a que algunas revisiones engloban dentro de las MEI a la alteración de la densidad mineral ósea (osteopenia, osteoporosis) y al retraso de crecimiento en la EII pediátrica, ambas serían más bien complicaciones en las que influyen tanto factores propios de la enfermedad como otros factores medicamentosos.

Hay pocos datos de prevalencia de MEI en la EII pediátrica, pero algunos estudios indican que podrían ser incluso más frecuentes que en adultos. Grossman et al detectan la presencia de una MEI en una serie de 41 niños con EII hasta en el 68%4. Por otro lado, Stawarski et al comunican que el 50% de los pacientes pediátricos con CU y hasta el 80% de aquellos pacientes con EC tenían, al menos, una MEI asociada5.

Las manifestaciones cutáneas de la EII pediátrica están presentes al diagnóstico en entre el 1 y el 8% de los pacientes, según datos reportados en Canadá y en Inglaterra6. Clásicamente se han clasificado en específicas, reactivas y secundarias a desórdenes acompañantes o a déficits nutricionales. Aquéllas directamente relacionadas con el proceso inflamatorio de la EC serían las lesiones cutáneas perianales y periostomales, la granulomatosis oral y la EC metastásica. Entre aquellas manifestaciones reactivas, las más frecuentes son el eritema nudoso y el pioderma gangrenoso, si bien pueden aparecer también pioderma vegetante, eritema multiforme, poliarteritis nudosa cutánea, urticaria vasculitis necrosante y síndrome de Sweet. Por último, hay un grupo de manifestaciones mucocutáneas, consecuencia de defectos nutricionales (acrodermatitis enteropática) o de fenómenos autoinmunitarios asociados (psoriasis, lupus eritematoso, esclerodermia, epidermolisis ampollosa, vitíligo, alopecia areata o amiloidosis). Dentro de estas clasificaciones de MEI cutáneas debería omitirse la enfermedad perianal por ser algo más que una MEI cutánea; actualmente está considerada, a partir de la clasificación de Montreal, una entidad diferenciada y con características específicas dentro de la EC7.

El eritema nudoso es la manifestación cutánea más frecuente en EII, es más habitual en la EC que en la CU y aparece habitualmente en momentos de actividad de la enfermedad. La prevalencia estimada en adultos con EII es del 2 al 8%2,8, mientras que en los niños oscila entre el 12,5% en la CU y el 56% en la EC4. Es una paniculitis secundaria a una reacción inmunológica de hipersensibilidad retardada frente a diferentes estímulos antigénicos. El agente causante se llega a identificar en el 40% de los casos (infecciones estreptocócicas, tuberculosis, micosis, fármacos, EII, procesos autoinmunes, neoplasias, etc.), pero habitualmente se presenta de forma idiopática. Su etiología es desconocida, si bien parece asociarse a cierta predisposición genética (región HLA-B15 del cromosoma 6).

El caso 1 ilustra el eritema nudoso clásico asociado a EII; en cuanto a la forma de presentación (nódulos eritematosos, de 1 a 5 cm de diámetro, levemente prominentes, hiperémicos y dolorosos a la palpación, mal delimitados, sin tendencia a la ulceración y de localización preferente en superficies extensoras de extremidades inferiores), al momento de aparición (frecuente al comienzo) y a los hallazgos histológicos (reacción linfocitaria en hipodermis, de predominio septal —paniculitis lobulillar— sin vasculitis). Es más frecuente en mujeres, en afectación colónica extensa y tiende a recurrir en aproximadamente la mitad de los casos. El diagnóstico suele ser clínico y la confirmación anatomopatológica es raramente necesaria. Mientras que el eritema nudoso asociado a otras enfermedades tiende a desaparecer espontáneamente en 3 a 6 semanas con medidas de soporte (reposo, elevación de las extremidades, vendaje compresivo y antiinflamatorio no esteroideo), en los pacientes con EII su curso es más tórpido9. Habitualmente responde al tratamiento de la enfermedad subyacente con esteroides e inmunosupresores. Sobre la base de la experiencia de los autores del presente artículo, previamente comunicada, se decidió iniciar tratamiento con infliximab, con lo que se logra la resolución total de las lesiones, sin que se hayan presentado recidivas posteriores10.

El pioderma gangrenoso es una lesión cutánea crónica de tipo ulcerativo que puede aparecer de forma grave y,en ocasiones, es más incapacitante que la enfermedad subyacente. Se ha descrito en el contexto de diversas enfermedades sistémicas (EII, hepatitis C, artritis reumatoide, mielodisplasia, leucemia). Su prevalencia oscila entre el 0,5 y el 5% de los pacientes con EII11,12, es más frecuente en la CU (entidad en la que aparece con mayor frecuencia) que en la EC. No hay datos de prevalencia específicos en EII pediátrica. Habitualmente afecta a los pacientes con enfermedad activa (90%), con discreta preponderancia del sexo femenino, y en casos de afectación colónica extensa. Algunos casos de presentación previa al diagnóstico de EII, de aparición en fases quiescentes de éstas o incluso tras colectomía también se han comunicado. Se piensa que determinados autoanticuerpos con reactividad cruzada frente a antígenos intestinales desempeñarían un papel importante en su aparición en la EII. Hay 4 formas de presentación: clásica, pustular, ampollosa y vegetativa. La forma clásica aparece como pústula o nódulo que crece y se extiende rápidamente hacia la piel circundante, y se convierte en úlceras penetrantes de centro necrótico y purulento con bordes irregulares y violáceos. Típicamente aparece en la superficie extensora de las extremidades inferiores, como en este caso, pero pueden aparecer también en la cabeza, el cuello, los genitales y la zona periostomal. Hasta en el 70% de los casos aparece en múltiples localizaciones13. La mitad de los pacientes presentan formación de úlceras secundarias a traumatismos en la lesión, fenómeno conocido como patergia. El pioderma gangrenoso pustular se presenta como una pústula aséptica dolorosa que no progresa a úlcera. La forma ampollosa comienza como una ampolla a tensión que rápidamente progresa a úlcera. Por último, la forma vegetante comienza como una úlcera superficial que lentamente se convierte en una lesión exofítica o vegetante. Los subtipos que suelen aparecer en la EII son la forma clásica y la pustular, mientras que las formas ampollosa y vegetante se asocian preferentemente a los procesos mieloproliferativos. La histología muestra vasculitis linfocítica periférica en las zonas eritematosas, infiltración neutrofílica y abscesificación central.

En el caso 2 (pioderma gangrenoso clásico de localización típica y múltiple) hay varios aspectos reseñables: por una lado, como se ha comentado, pese a aparecer más frecuentemente en pacientes con CU, esta paciente presentaba datos endoscópicos e histológicos compatibles con EC, aunque de localización estrictamente colónica. Otro dato para destacar es la coexistencia de pioderma y síndrome de Sweet, combinación de la que hay pocos datos comunicados en la literatura médica14. Algunos autores consideran ambas entidades como diferentes presentaciones de dermatosis neutrofílica15.

Pese a que el pioderma gangrenoso habitualmente se resuelve con el tratamiento de la EII, hay casos de evolución tórpida y recidivante. Algunas formas leves responden a un tratamiento tópico, (esteroides intralesionales, cromoglicato sódico, ácido 5-aminosalicílico). Las formas más graves pueden requerir agentes sistémicos: sulfasalazina, dapsona, esteroides e inmunomoduladores (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexato, micofenolato mofetil y tacrolimus)16. Las técnicas de granulocitoaféresis también han demostrado su eficacia en las formas complicadas. El tratamiento efectivo con infliximab tanto en niños como en adultos se ha comunicado también recientemente 17,18, si bien no fue el caso de esta paciente.

El síndrome de Sweet, o dermatosis neutrofílica febril aguda, se caracteriza por la aparición brusca de una erupción cutánea compuesta por placas o pápulas eritematosas, más o menos dolorosas y bien delimitadas, su localización puede ser variable o generalizada, y se acompaña con frecuencia de fiebre, leucocitosis y artralgia. Las lesiones aparecen preferentemente en la cara, el cuello, el tronco y las extremidades, aunque también se han descrito en los dedos, el conducto auditivo externo y la cavidad oral. Para establecer el diagnóstico de seguridad se requieren una serie de criterios establecidos en 1986 y posteriormente modificados por Driesch en 199419 (tabla 2). Se ha descrito asociado a diferentes procesos, incluidos infecciones, desórdenes hematopoyéticos o linfoides, tumores sólidos, enfermedades reumatológicas, embarazo, toxicidades medicamentosas y EII. Dentro de su excepcionalidad (su asociación a EII es una rareza20), la CU y la EC son los procesos con los que más frecuentemente se relaciona. Generalmente se manifiesta durante exacerbaciones de la enfermedad de base pero puede anticiparse al diagnóstico de ésta. Pese a que se manifiesta básicamente en la piel, puede afectar a otros órganos, como el tracto respiratorio y, en menor medida, a los ojos, los huesos, el páncreas, el hígado, las articulaciones y los riñones. Hay varias series publicadas de pacientes con afectación pulmonar21,22. Los casos descritos de alveolitis neutrofílica presentan sintomatología importante (tos persistente, disnea y derrame pleural) que puede llegar al fracaso respiratorio, con hallazgos radiológicos de condensación parenquimatosa y mala respuesta a antibióticos. La biopsia pulmonar abierta o transbronquial confirma el diagnóstico. Asimismo, hay casos descritos de manifestaciones en el árbol bronquial23, donde se observa la presencia de múltiples lesiones pustulosas en la mucosa, semejantes a las que aparecen en la piel, como fue el caso de esta paciente. La sintomatología respiratoria, asociada a las manifestaciones cutáneas y en el contexto de fiebre de inicio brusco, debe hacer sospechar esta afectación. El lavado bronquioalveolar, que es estéril, confirma el claro predominio de neutrófilos.

Table 2. Criterios diagnósticos propuestos para el síndrome de Sweet

Criterios mayores
  • 1. Aparición brusca de pápulas violáceas o nódulos eritematosos, dolorosos o a tensión
  • 2. Infiltración de predominio neutrofílico en la dermis en ausencia de vasculitis leucocitoclásica
Criterios menores
  • 1. Precedido de fiebre o proceso infeccioso
  • 2. Fiebre, artralgia, conjuntivitis o proceso maligno subyacente
  • 3. Leucocitosis
  • 4. Buena respuesta a corticoides sistémicos y mala respuesta a antibióticos
  • 5. Velocidad de sedimentación globular aumentada
Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse los 2 criterios mayores y al menos 2 de los criterios menores. Modificado de: Von den Driesch P. Sweet's syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis). J Am Acad Dermatol 1994;31:535–60.

Su patogenia se desconoce, pero se postula una cierta predisposición genética asociada a una reacción de hipersensibilidad en la que los neutrófilos desempeñarían un papel importante. Las formas leves suelen curar sin dejar cicatriz tras un período variable de actividad. Se ha descrito recurrencia hasta en el 50% de los casos. Los casos graves suelen responder a esteroides sistémicos. En el caso de Sweet diseminado con afectación de otros órganos y sistemas, como es el caso de la implicación respiratoria, se recomienda el uso de bolos de esteroides. Otros tratamientos utilizados con variable eficacia han sido azatioprina, indometacina, colchicina, dapsona, yoduro potásico y talidomida.

Bajo el término de EC metastásica se denomina la presencia de granulomas no caseificantes en la piel de pacientes con EC, a distancia del tracto intestinal y separado de éste por tejido sano; se excluyen así las lesiones fistulizantes o las complicaciones periostomales. Es una complicación poco frecuente y, mientras en adultos aparece después del diagnóstico inicial en el 70% de los casos, en niños puede aparecer simultáneamente hasta en la mitad de los casos, como fue el caso de la paciente número 4. Se calcula que cuando se observa una EC metastásica aislada, el tiempo de demora hasta que se manifiesta la enfermedad intestinal oscila entre 2 meses y 4 años en adultos, y entre 9 meses y 14 años en niños24. Las formas típicas de presentación también varían según la edad: en adultos suele aparecer en forma de nódulos o placas (únicos o múltiples), ulcerados o no, preferentemente en las extremidades, mientras que en niños la presentación más frecuente (85%) es el edema de genitales acompañado de mayor o menor induración y eritema locales. Otro aspecto característico de la forma pediátrica es que con frecuencia aparece simultáneamente con enfermedad perianal, como en la paciente número 4. Se desconoce su fisiopatología aunque se han postulado diversos mecanismos: depósito cutáneo de inmunocomplejos circulantes, reacción de hipersensibilidad de tipo iv mediada por linfocitos, defectos en la activación de beta-2-integrinas o alteración de los mecanismos de reparación del ácido desoxirribonucleico localizados en el gen MLH-1. Puede confundirse con otras muchas dermatosis, como celulitis, erisipela, erupciones liquenoides o enfermedades de transmisión sexual. El hallazgo histológico de granulomas no caseificantes asociados a células gigantes multinucleadas tipo Langhans en la dermis superficial (preferentemente) o profunda así como en el tejido adiposo en el contexto de una EC intestinal confirma el diagnóstico. Los granulomas se localizan preferentemente en las zonas perivasculares.

Pese a que se ha descrito en ocasiones la desaparición espontánea, muchas veces el tratamiento no es satisfactorio. Diferentes fármacos han demostrado su eficacia: metronidazol, esteroides tópicos y sistémicos, azatioprina, metotrexato, ciclosporina, sulfasalacina, tetraciclinas y tacrolimus. Recientemente se ha descrito buena evolución tras tratamiento con infliximab, como es el caso de estos pacientes. Al contrario de otras MEI, la resección del intestino afectado no implica necesariamente su resolución.

Conclusiones

La EII pediátrica puede acompañarse de diferentes manifestaciones cutáneas. Pese a que en la mayoría de los casos su pronóstico es bueno y su resolución va paralela al control de la enfermedad de base, en ocasiones presentan un curso tórpido. Se ha observado buena respuesta a infliximab en estos pacientes con eritema nudoso y EC metastásica. La combinación de pioderma gangrenoso y síndrome de Sweet, excepcionalmente comunicada en la literatura médica, es un proceso de difícil tratamiento y con tendencia a dejar importantes lesiones residuales.

Autor para correspondencia.

J. Martín de Carpi

Dirección: javiermartin@hsjdbcn.org

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