La fractura de toddler, también llamada fractura de los primeros pasos o fractura oculta, es una entidad propia de la primera infancia (especialmente frecuente entre los 9 meses y los 3 años). Es una fractura espiroidea de tibia no desplazada, que generalmente ocurre tras un traumatismo banal. Se produce por fuerzas de torsión de baja energía sobre un hueso no acostumbrado a la carga de peso. La sospecha clínica es la base para el diagnóstico, que puede ser complejo por diversos factores, como la edad de los pacientes, la frecuente ausencia de signos cutáneos o calor, la dificultad para establecer el antecedente traumático y la dificultad para localizar el punto doloroso durante la exploración. La radiografía es la prueba de elección, aunque la fractura puede estar ausente en un importante porcentaje de los casos y ser solo evidente tras 7-10 días desde el traumatismo, cuando se produce esclerosis o reacción perióstica en la zona1-7. Recientemente se empieza a proponer la ecografía como prueba alternativa8. Dado que el diagnóstico radiológico no siempre es posible, deben considerarse como probable fractura de los primeros pasos los casos con radiografía normal que se presentan de forma aguda con cojera o rechazo de la deambulación, siempre que no existan datos de infección (diagnóstico diferencial con artritis/osteomielitis). El tratamiento no está estandarizado, pero se basa en la analgesia o inmovilización, generalmente con un yeso cerrado o férula, dejando el miembro en descarga.

Aunque se trata de una entidad relativamente frecuente, en los servicios de urgencias existen pocos estudios recientes que evalúen el manejo de estas fracturas en nuestro entorno. Este trabajo tiene como objetivos identificar la incidencia de fractura de los primeros pasos en nuestra población, evaluar los criterios clásicos de diagnóstico clínico, evaluar el uso actual de las diferentes herramientas diagnósticas disponibles, comparar el manejo de los pacientes con fractura confirmada radiológicamente con los pacientes con diagnóstico de sospecha y describir los tipos de tratamientos utilizados, comparando evolución y complicaciones según el tipo de tratamiento.

Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes de 0 a 3 años con fractura de los primeros pasos atendidos en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) durante un periodo de 5 años, entre los años 2013 y 2017.

El Hospital Universitario Marqués de Valdecilla es un hospital terciario, centro de referencia para la población pediátrica de la Comunidad Autónoma de Cantabria (aproximadamente 72.000 menores de 16 años), con una unidad de Urgencias Pediátricas que atiende anualmente en torno a 44.000 urgencias. Todos los casos de fractura diagnosticados son derivados a la unidad de Ortopedia Infantil.

Para la identificación de los casos se han utilizado los registros informáticos por diagnóstico, incluyendo a aquellos pacientes menores de 4 años diagnosticados de fractura de miembro inferior, en concreto, a aquellos con fractura de tibia «oblicua», «espiroidea», «diafisaria», «no desplazada», «fractura de toddler» o «fractura de los primeros pasos». Se han excluido los casos secundarios a enfermedad ósea (por ejemplo, osteogénesis imperfecta), las fracturas desplazadas y las fracturas múltiples.

Los datos recogidos han sido edad, sexo, mecanismo traumático, datos clínicos y de exploración, diagnóstico radiológico, demora en el diagnóstico, método de inmovilización, variaciones en el tratamiento, evolución y complicaciones.

El análisis estadístico se ha realizado mediante el software SPSS versión 20.0. Se ha utilizado la prueba de chi-cuadrado para comparar variables categóricas y la de la U de Mann Whitney para variables cuantitativas. En todos los casos, el nivel de significación estadística se ha establecido en p<0,05.

En el periodo de estudio se encontraron 53 casos, lo que supone una incidencia anual de 10,6 casos/año, con una prevalencia de 0,24 por cada 1.000 visitas a Urgencias.

La mediana de edad al diagnóstico es 2,04 años (RIC 1,36-2,69). En cuanto al sexo, existe un ligero predominio del sexo masculino (58,5%). Las características de la población en cuanto al modo de presentación se recogen en la tabla 1. Los porcentajes de lesión en el lado derecho frente al izquierdo son comparables. La mayoría de los pacientes se presentan en el Servicio de Urgencias para consultar por rechazo del apoyo o cojera, generalmente, como consecuencia de un traumatismo visualizado o referido, aunque en el 9,4% de los casos el mecanismo de lesión es desconocido. Los mecanismos traumáticos más comunes son los de baja energía (75,4%), como caída desde la bipedestación, traumatismos en relación con columpios o hinchables, o torsión. Los mecanismos de alta energía como caída de altura o aplastamiento son menos frecuentes (15,1%). En ningún paciente se ha sospechado agresión física o maltrato como mecanismo lesional.

A la exploración, la característica más común es el dolor a la palpación en tibia (77,4%), aunque el dolor a la dorsiflexión del tobillo se presenta en el 39,6% de los pacientes. Los signos inflamatorios como calor y rubor no se presentaron en ningún caso. La compresión axial se exploró o se especificó en pocos pacientes (1,9%). La mayoría de los pacientes presentaron un rechazo parcial del apoyo (94,3%); el rechazo era de tipo total en el 67,9% de los casos. En la tabla 2 se muestran los criterios de exploración propuestos por Dunbar et al.1.

Las pruebas complementarias utilizadas para el diagnóstico inicial son la radiografía simple anteroposterior y lateral de tibia (realizada en el 98,1% de los pacientes) y, de forma excepcional, la ecografía que se realizó en un paciente (1,9% de los casos). En 13 pacientes (24,5%) la radiografía resultó normal. El tipo de fractura más frecuente fue la fractura de tibia distal (54,7%), seguida de la de tibia media (17%); fue poco frecuente la afectación del segmento proximal (1,9%). La única ecografía inicial realizada mostró fractura en la tibia media.

Con la aproximación inicial, un 69,8% de los pacientes se diagnosticaron de fractura de los primeros pasos, un 11,3% de sospecha de fractura y un 18,9% se diagnosticaron como traumatismo o contusión. De todos los pacientes, un 83% fueron remitidos de forma inicial para valoración por Traumatología. En 12 pacientes (22,6%) se precisó una segunda aproximación con pruebas complementarias en las primeras 2semanas tras la consulta inicial, en 7 (58,3%) se realizó radiografía de control, en 2 (16,6%) ecografía y en 3 (25%) ambas pruebas, con los resultados mostrados en la tabla 3. Tras esto, el 88,7% se etiquetaron de fractura confirmada, el 5,7% de sospecha de fractura y el 3,8% de traumatismo o contusión. En uno de los pacientes se perdió el seguimiento por ser desplazado desde otra comunidad autónoma.

En cuanto al tratamiento, en un 88,7% de los pacientes se indicó analgesia con AINE (ibuprofeno). Respecto al uso de inmovilización (tabla 4), de los pacientes con fractura no confirmada, un 60% se trató de forma conservadora sin inmovilización rígida, frente a los pacientes con fractura confirmada en los que el 85,1% se inmovilizaron con férula. De forma global, un 80,8% de los pacientes se inmovilizaron con férula, frente al 19,2% en los que se utilizó inmovilización flexible o no se inmovilizó. La inmovilización se mantuvo una mediana de 3 semanas, sin diferencias significativas por subgrupos. La mediana de tiempo hasta la carga fue de 3 semanas, con un rango entre 1,5 y 6 semanas (RIQ 2-4). En el 35% de los casos se realizó una radiografía de control en el seguimiento, de mediana 21 días tras la fractura (RIQ 19-27). En todos los casos, se visualizó fractura en consolidación, salvo en un paciente inmovilizado con férula (1,9%) en el que se visualizó desplazamiento.

El 21,4% de los pacientes con inmovilización rígida presentó algún tipo de complicaciones, de los que la úlcera por presión fue la más frecuente (19% de inmovilizados), seguida del desplazamiento de la fractura (2,4%). En los pacientes no inmovilizados con férula no se constataron complicaciones, aunque en 2 de ellos (20%) este dato no está especificado por pérdida de seguimiento. Si se compara el grupo de inmovilizados con férula frente a los que no tuvieron inmovilización rígida (tabla 5), se observa que las complicaciones son más frecuentes en el primer grupo (21,4 vs. 0%; p = 0,006) sin diferencias significativas en cuanto a tiempo hasta carga.

Los conocimientos clásicos en cuanto a forma de presentación y mecanismos de evaluación y tratamiento de las fracturas de los primeros pasos han cambiado en la actualidad, como demuestra este estudio. El manejo diagnóstico clásico utilizando los criterios clínicos propuestos por Dunbar1 y la radiografía como único método de confirmación no son la norma en la actualidad y, además, el tratamiento con inmovilización rígida de los pacientes no es la única alternativa, con resultados no inferiores con la inmovilización blanda o la no inmovilización.

Dada la edad en la que habitualmente se presenta esta entidad y la consecuente dificultad en la exploración de los pacientes, la utilización de los criterios clínicos propuestos por Dunbar1 (inicio agudo, la incapacidad para soportar el peso, sensibilidad a la palpación ósea, calor en la tibia y dolor con la dorsiflexión de tobillo) no siempre es posible. Excluyendo el inicio agudo, observamos que un gran porcentaje de los pacientes únicamente cumplen uno o 2criterios de la exploración: queda la sospecha a juicio del profesional y los principales datos evaluados son el inicio agudo, el mecanismo lesional, el rechazo del apoyo y el dolor a la palpación en tibia, frente al resto de los síntomas y signos.

La principal prueba complementaria para el diagnóstico sigue siendo la radiografía, que, además de confirmar el diagnóstico, permite descartar otras entidades. Característicamente, muestra una línea de fractura espiroidea fina en el tercio distal de la tibia (la zona más afectada), aunque puede ser difícil de visualizar o estar ausente en un importante porcentaje de los casos (entre el 13 y el 60% según las series)1-7. Por este motivo, la ecografía también se propone últimamente como alternativa para los casos no confirmados con radiografía simple3,8, o incluso para el diagnóstico inicial, lo que permite evitar o disminuir los efectos adversos de la radiación ionizante9,10. En nuestra muestra se hizo de forma inicial en un único paciente y en otros 5 casos se hizo ante la persistencia de síntomas en los siguientes días, con resultado sugestivo de fractura en 4 de los 5 pacientes (80%), de los cuales 3 presentaban radiografía sin alteraciones; en estos casos, la ecografía resultó fundamental para el diagnóstico.

En cuanto al tratamiento de los pacientes con fractura de los primeros pasos, existen hoy en día diversas estrategias, sin que se haya podido llegar a un consenso unificado sobre cuál es la mejor aproximación11. Tradicionalmente a los pacientes con fractura confirmada se los ha manejado con férula larga 3-4 semanas y a aquellos con sospecha de fractura, de similar forma hasta la repetición de la radiografía 10-14 días después3-5. Sin embargo, varios estudios recientes demuestran que en la práctica clínica actual no se manejan de la misma forma: los pacientes con fractura de los primeros pasos demostrada son más proclives a un tratamiento con férula que los no confirmados (92 vs. 47% según Sapru et al.3 y 95 vs. 14% según los datos aportados por el estudio nacional canadiense11). En nuestro estudio se inmovilizó con férula a un 85% de los pacientes con fractura de los primeros pasos confirmada vs. el 40% de los no confirmados, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,015), de forma similar a lo descrito. Además, en los últimos años varios autores han estudiado la evolución según distintos tipos de inmovilización (férula o yeso cerrado corto o largo, entablillado, vendaje o no inmovilización) sin que se hayan encontrado diferencias significativas en cuanto a desplazamiento o tiempo hasta carga6,12,13; incluso la ausencia de inmovilización con férula o yeso ha evitado un 17,3% de los problemas cutáneos12. La inmovilización con férula en pediatría se ha relacionado con alteraciones cutáneas hasta en el 27% de los pacientes; además, supone incomodidad para el manejo familiar diario así como mayor necesidad de consultas en Urgencias por problemas con la férula11,12,14 y mayor necesidad de seguimiento por atención especializada, con aumento del gasto sanitario y de los costes familiares9. Por estos motivos, y dado que la fractura de los primeros pasos es una fractura estable con baja incidencia de complicaciones, se ha propuesto11-13 el manejo conservador sin inmovilización rígida en los pacientes con buen control del dolor y de acuerdo con la familia, incluso sin necesidad de seguimiento especializado15. En nuestro estudio, casi un 20% de los pacientes fueron tratados de forma conservadora, sin que se encontrase ningún caso de desplazamiento y sin diferencias significativas en cuanto a tiempo hasta carga; por el contrario, y según lo descrito por otros autores12,13, se encontró mayor morbilidad asociada al tratamiento con férula, que produjo en un 19% de los pacientes úlceras por presión.

También nos gustaría destacar que aunque la fractura de los primeros pasos no es una de las fracturas de alta sospecha de maltrato infantil y no hubo ningún caso en nuestra muestra, se han descrito cifras de hasta el 7-11% de casos de maltrato asociados a estas fracturas, especialmente las que afectan a tibia media y proximal5,7,15,16. Por este motivo, siempre debe ser considerada esta posibilidad en todos los pacientes menores de 3 años con fracturas de huesos largos, especialmente en pacientes no deambulantes, con factores de riesgo familiares o sociales, consultas tardías, incongruencia en el relato o la exploración, antecedentes de fracturas previas o fracturas atípicas, dado el gran impacto y las importantes consecuencias sobre el niño17,18.

El estudio presentado tiene limitaciones que queremos aclarar. La metodología retrospectiva limita la información clínica disponible para su recogida y análisis, por ejemplo, en el caso de la aplicación de los criterios clásicos propuestos por Dunbar1, que son dependientes del médico explorador. Por otro lado, la pérdida de seguimiento de 2pacientes en el grupo de no inmovilizados hace que se hayan equiparado los porcentajes de pacientes con ausencia de complicaciones documentadas en historia clínica.

En conclusión, a pesar de las limitaciones mencionadas, podemos afirmar que los pacientes con fractura de los primeros pasos que fueron tratados sin inmovilización rígida presentaron la misma evolución que los inmovilizados con férula, sin encontrarse complicaciones en este grupo y con menor morbilidad asociada al tratamiento, ya que puede evitar la aparición de úlceras por presión. Respecto al uso de pruebas diagnósticas, podemos concluir que la radiografía tiene una sensibilidad limitada para el diagnóstico de fractura de los primeros pasos y que el uso de ecografía en varios casos del grupo de pacientes con sospecha clínica y radiografía normal contribuyó al diagnóstico y evitó radiación adicional.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.