Los primeros casos de gripe pandémica se detectaron en Estados Unidos y México en abril de 20091,2. En Europa comenzó a detectarse en personas que volvían de viajes a zonas en los que la epidemia había comenzado3–10. La Organización Mundial de la Salud (OMS) elevó el nivel de alerta de pandemia a la fase 6 el 11 de junio11. Desde julio de 2009 la OMS modificó el método de recuento (no siendo necesaria la realización de pruebas de diagnóstico de laboratorio en todos los casos sospechosos), estableciéndose la recomendación del seguimiento de cuatro indicadores: dispersión geográfica, tendencia, intensidad de la enfermedad tipo influenza (ETI) e impacto sobre los servicios de salud12.
La sintomatología clínica de la gripe pandémica, ¿difiere de la de la gripe estacional?La expresión “pandemia” hace referencia a la extensión de una enfermedad, pero no a su gravedad. La gripe pandémica se está comportando, en la mayoría de pacientes, como una enfermedad leve y de sintomatología similar a la de la gripe estacional3–10. El periodo de incubación es de uno a siete días, con una mediana de tres días3. La mayoría de los afectados, como reconocía la propia directora de la OMS, “se recuperan completamente en el periodo de una semana, normalmente, sin requerir ningún tipo de tratamiento médico”13. Los signos y síntomas más frecuentes se describen en el capítulo 4.
¿Cuál es la distribución etaria de la gripe pandémica?La principal diferencia con la gripe estacional radica en la edad de los pacientes: ambas gripes son más frecuentes en niños y adultos jóvenes mientras que la estacional afecta, además, también a ancianos, hecho hasta ahora infrecuente en la pandémica. La explicación más plausible es que el virus pandémico A (H1N1) 2009 es similar al virus H1N1 que originó la pandemia de 1918. El virus de 1918 circuló por todo el planeta hasta 1957, en que desapareció para ser sustituido por otros tipos14. De este modo, es posible que gran parte de las personas nacidas antes de 1957 tuvieran contacto con el virus de 1918 y hayan desarrollado cierto grado de inmunidad cruzada para el virus pandémico de 2009.
La gripe pandémica no se distribuye uniformemente a lo largo de todo el espectro etario, aunque afecta principalmente a personas jóvenes3–10. Un 60% de los pacientes no hospitalizados son menores de 19 años (edad media 25 años)15. Un informe sobre 10.000 casos diagnosticados en Alemania confirma esta tendencia (edad mediana: 19 años)16, similar en Perú17.
La gripe pandémica, ¿es más grave que la gripe estacional?La mayor parte de formas graves de la enfermedad se dan a partir de los 20 años18–32. En el hemisferio sur el invierno ya ha concluido, Su experiencia puede ser de utilidad para los países del norte.
Países del hemisferio sur: datos del final del inviernoLos datos procedentes de Argentina, Chile, Brasil y Australia dibujan un comportamiento similar22–25. El porcentaje de casos declarados de ETI sobre el total de la población ha oscilado entre 2,2%23 y 2,9%22. Los fallecimientos tienen lugar en edades medias de la vida, generalmente entre los 40 y los 50 años22,23,25. Los niños pequeños son los que presentan mayores tasas de ingreso hospitalario por ETI22,23,25, hecho por otra parte que también sucede en la gripe estacional26. Sin embargo, es en este grupo de edad donde la duración del ingreso hospitalario es menor: más del 50% de los niños menores de cinco años permanecen ingresados menos de tres días, y en un 40% adicional la duración del ingreso oscila entre tres y siete días. Esta tendencia se mantiene también entre los cinco y los 19 años. A partir de esta edad, en las personas que precisan ingreso su duración es superior25. La presencia de factores de riesgo predisponentes para desarrollar formas graves de gripe se encuentra aproximadamente en la mitad de los casos que requieren hospitalización en UC y en fallecidos. Las estadísticas australianas ponen de manifiesto cómo la gravedad de la gripe pandémica aumenta con la edad: la mediana de edad para los casos confirmados mediante prueba de laboratorio fue de 21 años, la de los casos que requirieron ingreso fue 31 años, la de los que precisaron ingreso en unidad de cuidados intensivos fue 45 años y la de los casos que fallecieron fue 53 años25.
Como resumen, se ha de resaltar la baja mortalidad de la gripe pandémica en los países monitorizados, que ha oscilado entre 0,48 y 1,4 casos por 100.000 habitantes27.
Países del hemisferio norteEn Estados Unidos28 el sistema de contabilización de fallecidos varió a partir del 30 de agosto. El nuevo sistema sustituyó la información semanal de hospitalizaciones y muertes por gripe A (H1N1) confirmadas por laboratorio. Los estados y territorios informan ahora a los (Centres for Disease Control and Prevention (CDC) de hospitalizaciones y muertes causadas por cualquier tipo o subtipo de gripe, no sólo por virus gripal A (H1N1) 2009, ya sean confirmadas por laboratorio como debidas a neumonía y síndrome gripal. Hasta el 30 de agosto se habían registrado 593 fallecimientos28. La nueva forma de registro ha supuesto un aumento de la comunicación del número de fallecidos. Desde el 30 de agosto y hasta el 17 de octubre se han registrado 2.416 muertes por neumonía y síndrome gripal. De estas, 411 presentaban alguna prueba de laboratorio positiva para la detección de algún virus gripal, serotipado o no. Asumiendo que todos los casos con resultado positivo lo fueran a virus de la gripe pandémica, en Estados Unidos el total de fallecimientos por esta enfermedad sería de 1.004. De estos, 95 (9,5%) correspondieron a pacientes menores de 17 años. En un análisis de los primeros 36 niños fallecidos se constató que 22 (61,1%) presentaban trastornos neurológicos (parálisis cerebral, retraso del desarrollo psicomotor29. Los niños menores de cuatro años y los de edad comprendida entre cinco y 17 años son los que presentan mayor incidencia de ingreso respecto a otros grupos de edad adulta. En Canadá se han registrado, hasta el 17 de octubre, 83 fallecimientos por gripe pandémica. De ellos, cuatro (4,8%) ocurrieron en menores de 16 años30. En el Reino Unido, en la semana 4131 se constata un aumento de la incidencia de ETI desde 29,1 hasta 39,1 casos/100.000 habitantes, sobre todo niños en edad escolar y adultos jóvenes. En las pruebas de laboratorio practicadas que han resultado positivas, más del 98% lo han sido al virus A (H1N1) 2009. Se han registrado 119 fallecimientos, no describiéndose su distribución etaria.
En cuanto a las causas de fallecimiento, las series de casos refieren en su mayoría la neumonía grave y complicaciones derivadas de la misma y síndrome de distress respiratorio agudo33,34.
En España, el Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS) en una nota informativa del 15 de octubre35 comunicó que la tasa estimada de gripe clínica en atención primaria, en la semana del 11 al 17 de octubre, fue 101,22 casos/100.000 habitantes. Por tanto, en España se podrían haber producido en dicha semana 45.232 casos de gripe clínica. De los casos analizados, 93,7% fue positivo para virus de la gripe A (H1N1). La práctica totalidad de los casos cursan con un cuadro leve y responden a los tratamientos convencionales. Hasta el 22 de octubre se han producido 54 fallecimientos relacionados con la gripe A (H1N1). La tasa de letalidad desde la semana 27 es de 0,16 fallecidos/1.000 afectados de gripe A (H1N1). Durante la semana 41, la mayor tasa de incidencia ha tenido lugar en niños de edad comprendido entre 5 y 14 años, seguido por los menores de cinco años.
El MSPS publicó un estudio descriptivo de los casos fallecidos hasta el día 23 de septiembre37. Excepto dos, todos los casos tenían al menos un factor de riesgo, y un 66% al menos dos. La mediana de edad fue 35,5 años. La distribución por grupos de edad se describe en la figura 1. Hasta el 24 de septiembre se registraron 303 ingresos (38), de los que 137 (45,2%) precisaron ingreso en UCI. Treinta y un casos (10,2%) eran pacientes de edad pediátrica de los que 14 (45,2%) ingresaron en UCI.
Mortalidad por gripe pandémica en España por grupos de edad. 24 de septiembre de 200937.
Los resultados de los diversos países sugieren que la gripe causada por el virus A (H1N1) es el más prevalente (por encima del 95% del total de detecciones) y se ha sugerido que, en algunos casos, pudiera incluso estar desplazando competitivamente a las cepas de los virus de la gripe estacional, en vez de producirse una suma de casos (gripe pandémica más gripe estacional)22,25,28,35. En la figura 2 se muestra la evolución de la gripe en España36.
Tasa de detección viral (%) y número de detecciones virales centinela. Semanas 20–41/2009. España36.
Las estadísticas de los países de ambos hemisferios ponen de manifiesto que las poblaciones indígenas son más vulnerables, presentando mayor incidencia de casos graves y fallecimientos25–27.
¿Cuáles son los grupos de riesgo para desarrollar formas graves de gripe pandémica?Se conocen una serie de características que pueden predisponer a desarrollar formas graves de gripe pandémica18–32,39–41. Los grupos de riesgo actualmente definidos son similares a los establecidos para la gripe estacional. A medida que aumente el conocimiento sobre la enfermedad, estos grupos pueden sufrir modificaciones. Un amplio porcentaje de personas mayores de 65 años presenta títulos elevados de anticuerpos frente al subtipo H1N1 responsable de gripe pandémica42 por lo que estarían protegidos en parte contra la misma. En los casos mortales las enfermedades metabólicas, en concreto la obesidad mórbida, parecen jugar un papel más importante que en la gripe estacional43. Las poblaciones indígenas, pertenecientes a estratos socioeconómicos desfavorecidos, son más vulnerables27. Entre los niños fallecidos en Estados Unidos destaca la elevada incidencia de enfermedades neurológicas previas29. En la tabla 1 figuran los grupos de riesgo establecidos por el MSPS44. El European Centre for Disease Prevention and Control recomendó considerar a los niños menores de dos años como grupo de riesgo45. Este hecho, sin embargo, parece basarse en la mayor incidencia de ingresos hospitalarios que se da en este grupo de edad. A pesar de ser el grupo etario que con mayor frecuencia ingresa en un centro hospitalario, su duración es en la mayoría de las ocasiones inferior a tres días, en contraste con otros grupos de edad25.
Gripe pandémica: grupos de riesgo42
| Mujeres embarazadas |
| Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluyendo la hipertensión). |
| Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo displasia bronco-pulmonar, fibrosis |
| quística y asma moderada-grave persistente). |
| Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacológico. |
| Insuficiencia renal moderada-grave. |
| Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves. |
| Asplenia. |
| Enfermedad hepática crónica avanzada |
| Enfermedades neuromusculares graves. |
| Pacientes con inmunosupresión (incluida la originada por infección por VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes). |
| Obesidad mórbida (índice de masa corporal igual o superior a 40). |
| Niños/as y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye. |
En España, de 303 pacientes que fueron ingresados hasta el 24 de septiembre el 89,2% presentaba al menos un factor de riesgo37. De 23 casos pediátricos de los que se dispone información, sólo cinco no presentaban ningún factor de riesgo (21,7%).
Cuadro resumen- •
Aproximadamente dos terceras partes de los casos de gripe pandémica A (H1N1) se dan en niños y adolescentes (nivel de evidencia 5)
- •
Los niños menores de 4 años son el grupo de edad que presenta mayores tasas de incidencia de ingreso hospitalario (nivel de evidencia 5)
- •
La mayoría de los casos mortales de gripe pandémica se dan en adultos (nivel de evidencia 5)
- •
Aproximadamente la mitad de los pacientes que fallecen por gripe pandémica presentan al menos un factor de riesgo (nivel de evidencia 5)
- •
El virus de la gripe pandémica parece estar reemplazando a los de la gripe estacional como agente etiológico principal, según la información actualmente disponible (nivel de evidencia 5)
- •
La mortalidad de la gripe pandémica es similar o inferior a la de la estacional (nivel de evidencia 5)
- •
La morbimortalidad, medida por el porcentaje de ingresos hospitalarios y pacientes fallecidos, es superior entre los estratos sociales más desfavorecidos (nivel de evidencia 5)
- •
Los grupos de riesgo para desarrollar formas graves de gripe pandémica son similares a los de la gripe estacional (nivel de evidencia 5)
38.
