Asociación Española de Pediatría
Magnitud y grupos de riesgo
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En Europa comenzó a detectarse en personas que volvían de viajes a zonas en los que la epidemia había comenzado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–10</span></a>. La Organización Mundial de la Salud (OMS) elevó el nivel de alerta de pandemia a la fase 6 el 11 de junio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Desde julio de 2009 la OMS modificó el método de recuento (no siendo necesaria la realización de pruebas de diagnóstico de laboratorio en todos los casos sospechosos), estableciéndose la recomendación del seguimiento de cuatro indicadores: dispersión geográfica, tendencia, intensidad de la enfermedad tipo influenza (ETI) e impacto sobre los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La sintomatología clínica de la gripe pandémica, ¿difiere de la de la gripe estacional?</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresión “pandemia” hace referencia a la extensión de una enfermedad, pero no a su gravedad. La gripe pandémica se está comportando, en la mayoría de pacientes, como una enfermedad leve y de sintomatología similar a la de la gripe estacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–10</span></a>. El periodo de incubación es de uno a siete días, con una mediana de tres días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La mayoría de los afectados, como reconocía la propia directora de la OMS, “se recuperan completamente en el periodo de una semana, normalmente, sin requerir ningún tipo de tratamiento médico”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los signos y síntomas más frecuentes se describen en el capítulo 4.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Cuál es la distribución etaria de la gripe pandémica?</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal diferencia con la gripe estacional radica en la edad de los pacientes: ambas gripes son más frecuentes en niños y adultos jóvenes mientras que la estacional afecta, además, también a ancianos, hecho hasta ahora infrecuente en la pandémica. La explicación más plausible es que el virus pandémico A (H1N1) 2009 es similar al virus H1N1 que originó la pandemia de 1918. El virus de 1918 circuló por todo el planeta hasta 1957, en que desapareció para ser sustituido por otros tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. De este modo, es posible que gran parte de las personas nacidas antes de 1957 tuvieran contacto con el virus de 1918 y hayan desarrollado cierto grado de inmunidad cruzada para el virus pandémico de 2009.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gripe pandémica no se distribuye uniformemente a lo largo de todo el espectro etario, aunque afecta principalmente a personas jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–10</span></a>. Un 60% de los pacientes no hospitalizados son menores de 19 años (edad media 25 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Un informe sobre 10.000 casos diagnosticados en Alemania confirma esta tendencia (edad mediana: 19 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, similar en Perú<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La gripe pandémica, ¿es más grave que la gripe estacional?</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de formas graves de la enfermedad se dan a partir de los 20 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18–32</span></a>. En el hemisferio sur el invierno ya ha concluido, Su experiencia puede ser de utilidad para los países del norte.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Países del hemisferio sur: datos del final del invierno</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos procedentes de Argentina, Chile, Brasil y Australia dibujan un comportamiento similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22–25</span></a>. El porcentaje de casos declarados de ETI sobre el total de la población ha oscilado entre 2,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y 2,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Los fallecimientos tienen lugar en edades medias de la vida, generalmente entre los 40 y los 50 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,23,25</span></a>. Los niños pequeños son los que presentan mayores tasas de ingreso hospitalario por ETI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,23,25</span></a>, hecho por otra parte que también sucede en la gripe estacional<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Sin embargo, es en este grupo de edad donde la duración del ingreso hospitalario es menor: más del 50% de los niños menores de cinco años permanecen ingresados menos de tres días, y en un 40% adicional la duración del ingreso oscila entre tres y siete días. Esta tendencia se mantiene también entre los cinco y los 19 años. A partir de esta edad, en las personas que precisan ingreso su duración es superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. La presencia de factores de riesgo predisponentes para desarrollar formas graves de gripe se encuentra aproximadamente en la mitad de los casos que requieren hospitalización en UC y en fallecidos. Las estadísticas australianas ponen de manifiesto cómo la gravedad de la gripe pandémica aumenta con la edad: la mediana de edad para los casos confirmados mediante prueba de laboratorio fue de 21 años, la de los casos que requirieron ingreso fue 31 años, la de los que precisaron ingreso en unidad de cuidados intensivos fue 45 años y la de los casos que fallecieron fue 53 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resumen, se ha de resaltar la baja mortalidad de la gripe pandémica en los países monitorizados, que ha oscilado entre 0,48 y 1,4 casos por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Países del hemisferio norte</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> el sistema de contabilización de fallecidos varió a partir del 30 de agosto. El nuevo sistema sustituyó la información semanal de hospitalizaciones y muertes por gripe A (H1N1) confirmadas por laboratorio. Los estados y territorios informan ahora a los (Centres for Disease Control and Prevention (CDC) de hospitalizaciones y muertes causadas por cualquier tipo o subtipo de gripe, no sólo por virus gripal A (H1N1) 2009, ya sean confirmadas por laboratorio como debidas a neumonía y síndrome gripal. Hasta el 30 de agosto se habían registrado 593 fallecimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La nueva forma de registro ha supuesto un aumento de la comunicación del número de fallecidos. Desde el 30 de agosto y hasta el 17 de octubre se han registrado 2.416 muertes por neumonía y síndrome gripal. De estas, 411 presentaban alguna prueba de laboratorio positiva para la detección de algún virus gripal, serotipado o no. Asumiendo que todos los casos con resultado positivo lo fueran a virus de la gripe pandémica, en Estados Unidos el total de fallecimientos por esta enfermedad sería de 1.004. De estos, 95 (9,5%) correspondieron a pacientes menores de 17 años. En un análisis de los primeros 36 niños fallecidos se constató que 22 (61,1%) presentaban trastornos neurológicos (parálisis cerebral, retraso del desarrollo psicomotor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Los niños menores de cuatro años y los de edad comprendida entre cinco y 17 años son los que presentan mayor incidencia de ingreso respecto a otros grupos de edad adulta. En Canadá se han registrado, hasta el 17 de octubre, 83 fallecimientos por gripe pandémica. De ellos, cuatro (4,8%) ocurrieron en menores de 16 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En el Reino Unido, en la semana 41<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> se constata un aumento de la incidencia de ETI desde 29,1 hasta 39,1 casos/100.000 habitantes, sobre todo niños en edad escolar y adultos jóvenes. En las pruebas de laboratorio practicadas que han resultado positivas, más del 98% lo han sido al virus A (H1N1) 2009. Se han registrado 119 fallecimientos, no describiéndose su distribución etaria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las causas de fallecimiento, las series de casos refieren en su mayoría la neumonía grave y complicaciones derivadas de la misma y síndrome de distress respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, el Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS) en una nota informativa del 15 de octubre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> comunicó que la tasa estimada de gripe clínica en atención primaria, en la semana del 11 al 17 de octubre, fue 101,22 casos/100.000 habitantes. Por tanto, en España se podrían haber producido en dicha semana 45.232 casos de gripe clínica. De los casos analizados, 93,7% fue positivo para virus de la gripe A (H1N1). La práctica totalidad de los casos cursan con un cuadro leve y responden a los tratamientos convencionales. Hasta el 22 de octubre se han producido 54 fallecimientos relacionados con la gripe A (H1N1). La tasa de letalidad desde la semana 27 es de 0,16 fallecidos/1.000 afectados de gripe A (H1N1). Durante la semana 41, la mayor tasa de incidencia ha tenido lugar en niños de edad comprendido entre 5 y 14 años, seguido por los menores de cinco años.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MSPS publicó un estudio descriptivo de los casos fallecidos hasta el día 23 de septiembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Excepto dos, todos los casos tenían al menos un factor de riesgo, y un 66% al menos dos. La mediana de edad fue 35,5 años. La distribución por grupos de edad se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>. Hasta el 24 de septiembre se registraron 303 ingresos (38), de los que 137 (45,2%) precisaron ingreso en UCI. Treinta y un casos (10,2%) eran pacientes de edad pediátrica de los que 14 (45,2%) ingresaron en UCI.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los diversos países sugieren que la gripe causada por el virus A (H1N1) es el más prevalente (por encima del 95% del total de detecciones) y se ha sugerido que, en algunos casos, pudiera incluso estar desplazando competitivamente a las cepas de los virus de la gripe estacional, en vez de producirse una suma de casos (gripe pandémica más gripe estacional)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,25,28,35</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> se muestra la evolución de la gripe en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La gripe pandémica, ¿es más grave en los estratos socioeconómicos más desfavorecidos?</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estadísticas de los países de ambos hemisferios ponen de manifiesto que las poblaciones indígenas son más vulnerables, presentando mayor incidencia de casos graves y fallecimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25–27</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Cuáles son los grupos de riesgo para desarrollar formas graves de gripe pandémica?</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conocen una serie de características que pueden predisponer a desarrollar formas graves de gripe pandémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18–32,39–41</span></a>. Los grupos de riesgo actualmente definidos son similares a los establecidos para la gripe estacional. A medida que aumente el conocimiento sobre la enfermedad, estos grupos pueden sufrir modificaciones. Un amplio porcentaje de personas mayores de 65 años presenta títulos elevados de anticuerpos frente al subtipo H1N1 responsable de gripe pandémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> por lo que estarían protegidos en parte contra la misma. En los casos mortales las enfermedades metabólicas, en concreto la obesidad mórbida, parecen jugar un papel más importante que en la gripe estacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Las poblaciones indígenas, pertenecientes a estratos socioeconómicos desfavorecidos, son más vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Entre los niños fallecidos en Estados Unidos destaca la elevada incidencia de enfermedades neurológicas previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> figuran los grupos de riesgo establecidos por el MSPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. El European Centre for Disease Prevention and Control recomendó considerar a los niños menores de dos años como grupo de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Este hecho, sin embargo, parece basarse en la mayor incidencia de ingresos hospitalarios que se da en este grupo de edad. A pesar de ser el grupo etario que con mayor frecuencia ingresa en un centro hospitalario, su duración es en la mayoría de las ocasiones inferior a tres días, en contraste con otros grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, de 303 pacientes que fueron ingresados hasta el 24 de septiembre el 89,2% presentaba al menos un factor de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. De 23 casos pediátricos de los que se dispone información, sólo cinco no presentaban ningún factor de riesgo (21,7%).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuadro resumen</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente dos terceras partes de los casos de gripe pandémica A (H1N1) se dan en niños y adolescentes (nivel de evidencia 5)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niños menores de 4 años son el grupo de edad que presenta mayores tasas de incidencia de ingreso hospitalario (nivel de evidencia 5)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos mortales de gripe pandémica se dan en adultos (nivel de evidencia 5)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente la mitad de los pacientes que fallecen por gripe pandémica presentan al menos un factor de riesgo (nivel de evidencia 5)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus de la gripe pandémica parece estar reemplazando a los de la gripe estacional como agente etiológico principal, según la información actualmente disponible (nivel de evidencia 5)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la gripe pandémica es similar o inferior a la de la estacional (nivel de evidencia 5)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbimortalidad, medida por el porcentaje de ingresos hospitalarios y pacientes fallecidos, es superior entre los estratos sociales más desfavorecidos (nivel de evidencia 5)</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos de riesgo para desarrollar formas graves de gripe pandémica son similares a los de la gripe estacional (nivel de evidencia 5)</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Por favor, referencie en el texto las siguientes citas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "¿Cómo ha evolucionado la gripe pandémica (H1N1) 2009 desde la publicación de los primeros casos?" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "La sintomatología clínica de la gripe pandémica, ¿difiere de la de la gripe estacional?" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "¿Cuál es la distribución etaria de la gripe pandémica?" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "La gripe pandémica, ¿es más grave que la gripe estacional?" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Países del hemisferio sur: datos del final del invierno" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Países del hemisferio norte" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "La gripe pandémica, ¿es más grave en los estratos socioeconómicos más desfavorecidos?" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "¿Cuáles son los grupos de riesgo para desarrollar formas graves de gripe pandémica?" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Cuadro resumen" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Por favor, referencie en el texto las siguientes citas" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1293 "Ancho" => 1698 "Tamanyo" => 90913 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mortalidad por gripe pandémica en España por grupos de edad. 24 de septiembre de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1557 "Ancho" => 2502 "Tamanyo" => 265185 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tasa de detección viral (%) y número de detecciones virales centinela. 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España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres embarazadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluyendo la hipertensión). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo displasia bronco-pulmonar, fibrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">quística y asma moderada-grave persistente). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacológico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal moderada-grave. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asplenia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad hepática crónica avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades neuromusculares graves. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con inmunosupresión (incluida la originada por infección por VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad mórbida (índice de masa corporal igual o superior a 40). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niños/as y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190429.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gripe pandémica: grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2024 Octubre | 88 | 39 | 127 |
| 2024 Septiembre | 80 | 32 | 112 |
| 2024 Agosto | 79 | 54 | 133 |
| 2024 Julio | 62 | 35 | 97 |
| 2024 Junio | 95 | 31 | 126 |
| 2024 Mayo | 96 | 27 | 123 |
| 2024 Abril | 80 | 39 | 119 |
| 2024 Marzo | 61 | 51 | 112 |
| 2024 Febrero | 69 | 45 | 114 |
| 2024 Enero | 85 | 32 | 117 |
| 2023 Diciembre | 85 | 27 | 112 |
| 2023 Noviembre | 107 | 24 | 131 |
| 2023 Octubre | 102 | 38 | 140 |
| 2023 Septiembre | 77 | 23 | 100 |
| 2023 Agosto | 49 | 21 | 70 |
| 2023 Julio | 55 | 32 | 87 |
| 2023 Junio | 61 | 37 | 98 |
| 2023 Mayo | 67 | 13 | 80 |
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| 2023 Marzo | 102 | 25 | 127 |
| 2023 Febrero | 68 | 20 | 88 |
| 2023 Enero | 45 | 29 | 74 |
| 2022 Diciembre | 56 | 15 | 71 |
| 2022 Noviembre | 104 | 30 | 134 |
| 2022 Octubre | 97 | 44 | 141 |
| 2022 Septiembre | 78 | 34 | 112 |
| 2022 Agosto | 79 | 54 | 133 |
| 2022 Julio | 43 | 30 | 73 |
| 2022 Junio | 63 | 33 | 96 |
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| 2022 Abril | 60 | 26 | 86 |
| 2022 Marzo | 106 | 38 | 144 |
| 2022 Febrero | 86 | 28 | 114 |
| 2022 Enero | 105 | 28 | 133 |
| 2021 Diciembre | 54 | 45 | 99 |
| 2021 Noviembre | 79 | 53 | 132 |
| 2021 Octubre | 110 | 49 | 159 |
| 2021 Septiembre | 79 | 39 | 118 |
| 2021 Agosto | 72 | 30 | 102 |
| 2021 Julio | 65 | 37 | 102 |
| 2021 Junio | 113 | 37 | 150 |
| 2021 Mayo | 97 | 21 | 118 |
| 2021 Abril | 228 | 46 | 274 |
| 2021 Marzo | 96 | 15 | 111 |
| 2021 Febrero | 125 | 11 | 136 |
| 2021 Enero | 90 | 23 | 113 |
| 2020 Diciembre | 88 | 26 | 114 |
| 2020 Noviembre | 88 | 13 | 101 |
| 2020 Octubre | 108 | 9 | 117 |
| 2020 Septiembre | 94 | 5 | 99 |
| 2020 Agosto | 78 | 13 | 91 |
| 2020 Julio | 82 | 17 | 99 |
| 2020 Junio | 138 | 8 | 146 |
| 2020 Mayo | 147 | 25 | 172 |
| 2020 Abril | 171 | 16 | 187 |
| 2020 Marzo | 180 | 17 | 197 |
| 2020 Febrero | 58 | 16 | 74 |
| 2020 Enero | 37 | 7 | 44 |
| 2019 Diciembre | 49 | 19 | 68 |
| 2019 Noviembre | 37 | 7 | 44 |
| 2019 Octubre | 23 | 11 | 34 |
| 2019 Septiembre | 36 | 7 | 43 |
| 2019 Agosto | 32 | 15 | 47 |
| 2019 Julio | 31 | 12 | 43 |
| 2019 Junio | 33 | 26 | 59 |
| 2019 Mayo | 121 | 32 | 153 |
| 2019 Abril | 75 | 19 | 94 |
| 2019 Marzo | 31 | 15 | 46 |
| 2019 Febrero | 34 | 18 | 52 |
| 2019 Enero | 19 | 19 | 38 |
| 2018 Diciembre | 31 | 17 | 48 |
| 2018 Noviembre | 117 | 16 | 133 |
| 2018 Octubre | 162 | 15 | 177 |
| 2018 Septiembre | 73 | 5 | 78 |
| 2018 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Abril | 32 | 0 | 32 |
| 2018 Marzo | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Enero | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Diciembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Octubre | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Septiembre | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2017 Julio | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Junio | 16 | 6 | 22 |
| 2017 Mayo | 20 | 3 | 23 |
| 2017 Abril | 15 | 4 | 19 |
| 2017 Marzo | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Febrero | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Enero | 13 | 3 | 16 |
| 2016 Diciembre | 23 | 2 | 25 |
| 2016 Noviembre | 55 | 5 | 60 |
| 2016 Octubre | 44 | 10 | 54 |
| 2016 Septiembre | 32 | 2 | 34 |
| 2016 Agosto | 25 | 5 | 30 |
| 2016 Julio | 15 | 6 | 21 |
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