El propiltiouracilo (PTU) es un antitiroideo del grupo de las tionamidas que puede causar vasculitis por hipersensibilidad al actuar como antígeno. En la pared vascular atrae anticuerpos produciendo activación de la cascada de inflamación1 y, en consecuencia, la aparición de lesiones en diferentes órganos, como pulmones y piel, compatibles con vasculitis. Presentamos un caso de vasculitis secundaria a PTU con afección pulmonar y cutánea.
Mujer de 5 años de edad con antecedentes de enfermedad de Graves-Basedow diagnosticada 2 años antes a raíz de una crisis tirotóxica que requirió ingreso en UCI y en tratamiento, desde entonces, con PTU, propanolol y levotiroxina. Hemitiroidectomía 5 meses atrás.
Desde hacía 2 meses presentaba lesiones cutáneas purpúricas en ambas extremidades (fig. 1).
A raíz de un cuadro de vías respiratorias altas con tos, mucosidad y fiebre de 4 días de evolución consulta en urgencias. Refiere abdominalgia periumbilical intermitente de intensidad leve. En la exploración física destacan las lesiones cutáneas ya comentadas, exoftalmos bilateral y tanto la auscultación cardiológica como la pulmonar fueron normales. Se realiza radiografía de tórax que muestra aumento de densidad de ambos lóbulos inferiores, de predominio en hemitórax izquierdo. Se decide ingreso para proseguir estudio.
En el hemograma destaca hematíes de 4,24×106/μl; hematocrito, 31,3%; hemoglobina, 10,2g/dl; plaquetas, 198.000/μl; leucocitos, 4.700/μl (52% NS, 4% B, 30% L, 7% M, 6% E, 0% B); PCR, 69,3mg/l; equilibrio ácido-básico, ionograma, perfil hepático y perfil renal normales. Sedimento de orina sin alteraciones.
Se inicia tratamiento antibiótico intravenoso con amoxicilina-clavulánico 100mg/kg/día. Durante el ingreso realizó algunos esputos hemoptoicos por lo que se realizó tinción de Ziehl-Nielsen de esputo donde no se observaban bacilos ácido-alcohol resistentes y cultivo que fue negativo para micobacterias.
Se realiza tomografía computarizada (TC) torácica que evidencia múltiples infiltrados alveolares en ambos hemitórax de predominio en lóbulos inferiores, língula y lóbulo superior izquierdo (fig. 2).
Se realiza biopsia cutánea de las lesiones presentadas en las extremidades inferiores, donde se hallan abundantes eosinófilos. Se realizó determinación de anticuerpos (pANCA y cANCA) que fueron negativos.
El principal mecanismo de acción del PTU es inhibir la incorporación del yodo al precursor de las hormonas tiroideas; asimismo, inhibe, en la periferia, la conversión de T4 en T3. Las tionamidas son el fármaco de elección en el tratamiento inicial de la enfermedad de Graves; el yodo radiactivo y la cirugía se reservan para los casos rebeldes o con efectos secundarios, como hepatotoxicidad y agranulocitosis, principalmente.
Se han descritos en la literatura casos de vasculitis por propiltiouracilo, aunque el mecanismo fisiopatológico todavía es desconocido. Diversos estudios demuestran la interacción entre el PTU y la mieloperoxidasa1. Esta interacción convertiría al PTU en producto citotóxico y en sulfanato de PTU que resulta inmunógeno para los linfocitos T. Por otro lado, se produce un aumento de los títulos de pANCA3,4, lo que puede causar alteraciones tanto glomerulares, con hematuria y proteinuria, como cutáneas, con diversas manifestaciones. En un porcentaje mínimo puede llegar a producirse una hemorragia alveolar difusa. Se ha descrito una mayor autoinmunidad en pacientes sometidos a tratamientos prolongados.
El diagnóstico es, ante todo, de sospecha, pero debe confirmarse con biopsia1,2. Se deben descartar otras enfermedades autoinmunitarias que podrían tener relación con la enfermedad de Graves. La biopsia muestra signos compatibles con vasculitis leucocitoclástica1. La presencia de abundantes eosinófilos indica el mecanismo de hipersensibilidad subyacente.
El tratamiento consiste en retirar del fármaco y evitar la ingesta de otras tionamidas. Esta retirada no siempre se acompaña de desaparición o disminución de los títulos de pANCA3–6, por lo que se pueden observar recaídas clínicas pese a la ausencia del fármaco. En los casos más graves con afección renal5 o pulmonar importante, se añadirá corticoterapia a dosis altas o un bolo de corticoides en caso de hemorragia pulmonar1. En algunos casos se requiere tratamiento con inmunosupresores, como la ciclofosfamida.
En el caso que presentamos se suspendió el tratamiento con PTU y se inició corticoterapia oral a dosis descendentes (se inició a dosis de 1,5mg/kg/día y la duración del tratamiento fue 4 semanas). Se dio de alta a la paciente a los 10 días de ingreso, sin presentar ninguna incidencia. Las lesiones cutáneas desaparecieron totalmente en un periodo de 8 semanas y en la radiografía de control a las 2 semanas del alta no se observó alteración del patrón alveolointersticial.
Ante un paciente en tratamiento con tionamidas en el que aparecen lesiones cutáneas purpúricas acompañadas de alteración del patrón radiológico pulmonar, debe sospecharse una vasculitis por hipersensibilidad. La sospecha precoz permitirá confirmar el diagnóstico, hacer un tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico.
