Carta al director
Lesiones purpúricas e infiltrados alveolares: vasculitis secundaria a propiltiouracilo
Purpura lesions and alveolar infiltrates: propylthiouracil-induced vasculitis
N. Sanz Marcosa,
, A. Felipe Villalobosa, J. Antón Lópezb, J. Ros Viladomsb, F. Rodríguez Hierroc
Autor para correspondencia
a Servicio de Pediatría, Agrupación Sanitaria Hospital Sant Joan de Déu-Clínic, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
b Servicio de Reumatología pediátrica, Agrupación Sanitaria Hospital Sant Joan de Déu-Clínic, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
c Sección de Endocrinología pediátrica, Agrupación Sanitaria Hospital Sant Joan de Déu-Clínic, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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En la pared vascular atrae anticuerpos produciendo activación de la cascada de inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y, en consecuencia, la aparición de lesiones en diferentes órganos, como pulmones y piel, compatibles con vasculitis. Presentamos un caso de vasculitis secundaria a PTU con afección pulmonar y cutánea.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 5 años de edad con antecedentes de enfermedad de Graves-Basedow diagnosticada 2 años antes a raíz de una crisis tirotóxica que requirió ingreso en UCI y en tratamiento, desde entonces, con PTU, propanolol y levotiroxina. Hemitiroidectomía 5 meses atrás.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hacía 2 meses presentaba lesiones cutáneas purpúricas en ambas extremidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A raíz de un cuadro de vías respiratorias altas con tos, mucosidad y fiebre de 4 días de evolución consulta en urgencias. Refiere abdominalgia periumbilical intermitente de intensidad leve. En la exploración física destacan las lesiones cutáneas ya comentadas, exoftalmos bilateral y tanto la auscultación cardiológica como la pulmonar fueron normales. Se realiza radiografía de tórax que muestra aumento de densidad de ambos lóbulos inferiores, de predominio en hemitórax izquierdo. Se decide ingreso para proseguir estudio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el hemograma destaca hematíes de 4,24×10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/μl; hematocrito, 31,3%; hemoglobina, 10,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; plaquetas, 198.000/μl; leucocitos, 4.700/μl (52% NS, 4% B, 30% L, 7% M, 6% E, 0% B); PCR, 69,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l; equilibrio ácido-básico, ionograma, perfil hepático y perfil renal normales. Sedimento de orina sin alteraciones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia tratamiento antibiótico intravenoso con amoxicilina-clavulánico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. Durante el ingreso realizó algunos esputos hemoptoicos por lo que se realizó tinción de Ziehl-Nielsen de esputo donde no se observaban bacilos ácido-alcohol resistentes y cultivo que fue negativo para micobacterias.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza tomografía computarizada (TC) torácica que evidencia múltiples infiltrados alveolares en ambos hemitórax de predominio en lóbulos inferiores, língula y lóbulo superior izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza biopsia cutánea de las lesiones presentadas en las extremidades inferiores, donde se hallan abundantes eosinófilos. Se realizó determinación de anticuerpos (pANCA y cANCA) que fueron negativos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal mecanismo de acción del PTU es inhibir la incorporación del yodo al precursor de las hormonas tiroideas; asimismo, inhibe, en la periferia, la conversión de T4 en T3. Las tionamidas son el fármaco de elección en el tratamiento inicial de la enfermedad de Graves; el yodo radiactivo y la cirugía se reservan para los casos rebeldes o con efectos secundarios, como hepatotoxicidad y agranulocitosis, principalmente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descritos en la literatura casos de vasculitis por propiltiouracilo, aunque el mecanismo fisiopatológico todavía es desconocido. Diversos estudios demuestran la interacción entre el PTU y la mieloperoxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta interacción convertiría al PTU en producto citotóxico y en sulfanato de PTU que resulta inmunógeno para los linfocitos T. Por otro lado, se produce un aumento de los títulos de pANCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, lo que puede causar alteraciones tanto glomerulares, con hematuria y proteinuria, como cutáneas, con diversas manifestaciones. En un porcentaje mínimo puede llegar a producirse una hemorragia alveolar difusa. Se ha descrito una mayor autoinmunidad en pacientes sometidos a tratamientos prolongados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es, ante todo, de sospecha, pero debe confirmarse con biopsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Se deben descartar otras enfermedades autoinmunitarias que podrían tener relación con la enfermedad de Graves. La biopsia muestra signos compatibles con vasculitis leucocitoclástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La presencia de abundantes eosinófilos indica el mecanismo de hipersensibilidad subyacente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en retirar del fármaco y evitar la ingesta de otras tionamidas. Esta retirada no siempre se acompaña de desaparición o disminución de los títulos de pANCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>, por lo que se pueden observar recaídas clínicas pese a la ausencia del fármaco. En los casos más graves con afección renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o pulmonar importante, se añadirá corticoterapia a dosis altas o un bolo de corticoides en caso de hemorragia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En algunos casos se requiere tratamiento con inmunosupresores, como la ciclofosfamida.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos se suspendió el tratamiento con PTU y se inició corticoterapia oral a dosis descendentes (se inició a dosis de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y la duración del tratamiento fue 4 semanas). Se dio de alta a la paciente a los 10 días de ingreso, sin presentar ninguna incidencia. Las lesiones cutáneas desaparecieron totalmente en un periodo de 8 semanas y en la radiografía de control a las 2 semanas del alta no se observó alteración del patrón alveolointersticial.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente en tratamiento con tionamidas en el que aparecen lesiones cutáneas purpúricas acompañadas de alteración del patrón radiológico pulmonar, debe sospecharse una vasculitis por hipersensibilidad. La sospecha precoz permitirá confirmar el diagnóstico, hacer un tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 604 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 92186 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones cutáneas purpúricas en ambas extremidades.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 633 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 131650 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada torácica: infiltrados alveolares difusos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propylthiouracil hypersensitivity: report of two patients with vasculitis and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M.A. Chastain" 1 => "G.G. 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| 2024 Octubre | 66 | 43 | 109 |
| 2024 Septiembre | 78 | 30 | 108 |
| 2024 Agosto | 83 | 68 | 151 |
| 2024 Julio | 107 | 27 | 134 |
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| 2024 Mayo | 74 | 35 | 109 |
| 2024 Abril | 82 | 24 | 106 |
| 2024 Marzo | 73 | 39 | 112 |
| 2024 Febrero | 81 | 44 | 125 |
| 2024 Enero | 98 | 27 | 125 |
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| 2023 Noviembre | 90 | 28 | 118 |
| 2023 Octubre | 90 | 18 | 108 |
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| 2023 Agosto | 84 | 16 | 100 |
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| 2023 Junio | 123 | 29 | 152 |
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| 2022 Noviembre | 144 | 28 | 172 |
| 2022 Octubre | 114 | 27 | 141 |
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| 2022 Abril | 100 | 25 | 125 |
| 2022 Marzo | 139 | 32 | 171 |
| 2022 Febrero | 111 | 32 | 143 |
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| 2021 Diciembre | 102 | 41 | 143 |
| 2021 Noviembre | 111 | 49 | 160 |
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| 2021 Agosto | 91 | 42 | 133 |
| 2021 Julio | 95 | 47 | 142 |
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| 2021 Abril | 200 | 89 | 289 |
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| 2020 Noviembre | 87 | 18 | 105 |
| 2020 Octubre | 102 | 17 | 119 |
| 2020 Septiembre | 58 | 7 | 65 |
| 2020 Agosto | 73 | 23 | 96 |
| 2020 Julio | 76 | 33 | 109 |
| 2020 Junio | 51 | 13 | 64 |
| 2020 Mayo | 66 | 16 | 82 |
| 2020 Abril | 67 | 13 | 80 |
| 2020 Marzo | 49 | 11 | 60 |
| 2020 Febrero | 58 | 9 | 67 |
| 2020 Enero | 69 | 8 | 77 |
| 2019 Diciembre | 95 | 17 | 112 |
| 2019 Noviembre | 77 | 5 | 82 |
| 2019 Octubre | 111 | 7 | 118 |
| 2019 Septiembre | 83 | 12 | 95 |
| 2019 Agosto | 92 | 15 | 107 |
| 2019 Julio | 58 | 10 | 68 |
| 2019 Junio | 41 | 14 | 55 |
| 2019 Mayo | 209 | 18 | 227 |
| 2019 Abril | 128 | 12 | 140 |
| 2019 Marzo | 33 | 5 | 38 |
| 2019 Febrero | 48 | 10 | 58 |
| 2019 Enero | 44 | 18 | 62 |
| 2018 Diciembre | 31 | 23 | 54 |
| 2018 Noviembre | 55 | 9 | 64 |
| 2018 Octubre | 63 | 9 | 72 |
| 2018 Septiembre | 32 | 7 | 39 |
| 2018 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Julio | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Abril | 39 | 0 | 39 |
| 2018 Marzo | 26 | 0 | 26 |
| 2018 Febrero | 21 | 0 | 21 |
| 2018 Enero | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Diciembre | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Noviembre | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Octubre | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Septiembre | 33 | 0 | 33 |
| 2017 Agosto | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Julio | 35 | 2 | 37 |
| 2017 Junio | 32 | 18 | 50 |
| 2017 Mayo | 31 | 7 | 38 |
| 2017 Abril | 22 | 14 | 36 |
| 2017 Marzo | 23 | 2 | 25 |
| 2017 Febrero | 41 | 2 | 43 |
| 2017 Enero | 18 | 2 | 20 |
| 2016 Diciembre | 28 | 6 | 34 |
| 2016 Noviembre | 58 | 6 | 64 |
| 2016 Octubre | 77 | 8 | 85 |
| 2016 Septiembre | 131 | 6 | 137 |
| 2016 Agosto | 40 | 4 | 44 |
| 2016 Julio | 23 | 1 | 24 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Abril | 16 | 0 | 16 |
| 2015 Marzo | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Enero | 18 | 0 | 18 |
| 2014 Diciembre | 16 | 2 | 18 |
| 2014 Noviembre | 16 | 0 | 16 |
| 2014 Octubre | 20 | 0 | 20 |
| 2014 Septiembre | 18 | 1 | 19 |
| 2014 Agosto | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Julio | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Junio | 50 | 0 | 50 |
| 2014 Mayo | 66 | 2 | 68 |
| 2014 Abril | 50 | 2 | 52 |
| 2014 Marzo | 46 | 4 | 50 |
| 2014 Febrero | 36 | 5 | 41 |
| 2014 Enero | 44 | 4 | 48 |
| 2013 Diciembre | 68 | 14 | 82 |
| 2013 Noviembre | 44 | 5 | 49 |
| 2013 Octubre | 41 | 8 | 49 |
| 2013 Septiembre | 23 | 9 | 32 |
| 2013 Agosto | 42 | 8 | 50 |
| 2013 Julio | 24 | 2 | 26 |
| 2013 Junio | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Mayo | 5 | 1 | 6 |
| 2013 Abril | 4 | 1 | 5 |
| 2013 Marzo | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Febrero | 17 | 3 | 20 |
| 2013 Enero | 32 | 2 | 34 |
| 2012 Diciembre | 27 | 1 | 28 |
| 2012 Noviembre | 38 | 2 | 40 |
| 2012 Octubre | 18 | 1 | 19 |
| 2012 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Agosto | 3 | 2 | 5 |
| 2009 Marzo | 2051 | 0 | 2051 |
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