La mordedura de serpiente es un cuadro poco frecuente en España, donde residen 5 especies de serpientes venenosas, 3 de la familia de las víboras y 2 de las culebras1. Se trata de un cuadro potencialmente mortal. El grado de afectación depende tanto de la serpiente como del sujeto; los niños, dado su menor tamaño, son los que tienen mayor riesgo de complicaciones y peor pronóstico. El diagnóstico ha de ser temprano y el tratamiento ha de instaurarse lo antes posible. La escasa experiencia de los centros sanitarios en nuestro medio y la falta de una guía de actuación consensuada dificultan el tratamiento de los pacientes afectados.
Presentamos el caso de una niña de 2 años que acudió a urgencias por mordedura de serpiente en el maléolo tibial derecho, ocurrida hacía 90min. Según la familia, la serpiente, de color grisáceo, medía aproximadamente 30cm. En el momento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátrica presentaba edema en el dorso de pie con extensión hasta el tobillo, calor local y pulsos pedio y tibial posterior presentes (fig. 1), con dolor a la palpación y movilización. Se apreciaban dos pequeñas incisiones puntiformes separadas 1cm entre sí (fig. 1) en maléolo tibial. Ante la sospecha de mordedura de víbora, se pautó tratamiento antiinflamatorio con ibuprofeno, profilaxis antibiótica con amoxicilina-ácido clavulánico y medidas locales con elevación del miembro y aplicación de frío. Dada la rápida evolución durante la primera hora, con aumento progresivo de la inflamación, que abarcaba la primera y la segunda falanges de los dedos y la pierna hasta la rodilla, y pérdida del pulso pedio, se realizó una valoración conjunta con traumatólogo ante la posibilidad de desarrollar síndrome compartimental. Se decidió pautar dexametasona y adoptar actitud expectante. Durante las siguientes 24h evolucionó favorablemente, sin síntomas sistémicos, con estabilización de la inflamación y aparición de hematomas en el dorso del pie y los dedos (fig. 1). En el momento del alta mostraba mejoría en la inflamación y aumento del hematoma y lesiones petequiales (fig. 2).
El diagnóstico de mordedura de serpiente se basa en la sintomatología, tanto local como sistémica, así como en la identificación de la serpiente. Según el tamaño y el tipo de serpiente, cabe esperar un distinto grado de afectación; las serpientes más peligrosas son las más grandes y sus venenos tienen un distinto nivel de actividad. Los 5 tipos de serpiente que habitan en nuestro medio pueden distinguirse a grandes rasgos por su longitud, menor de 75cm en las víboras y mayor en las culebras, y por la posición de sus colmillos, anteriores en las víboras y posteriores en las culebras. Otros rasgos que las diferencian y permiten distinguir la especie a la que pertenecen son las pupilas y la forma de la cabeza, la cola y la región nasal2. Según Persson3, la afectación del paciente se puede clasificar en: grado 0, afectación cutánea, con sólo señales de punción; grado I, cuando presenta reacción inflamatoria local; grado II, cuando la reacción afecta a toda la extremidad y existe clínica general leve, y grado III, cuando sobrepasa la raíz del miembro y la clínica general es moderada o severa, con posible coagulopatía.
No existe uniformidad en el tratamiento que se debe seguir ante una mordedura de serpiente4. En la mayoría de los casos las medidas conservadoras, como el empleo de antiinflamatorios y la elevación del miembro afectado, son suficientes5. No obstante, en ocasiones la reacción local puede llegar a producir síndrome compartimental, tributario de realizar fasciotomía. Otras medidas no estandarizadas son la profilaxis antibiótica, usualmente realizada con amoxicilina-ácido clavulánico, y el uso de corticoides o antihistamínicos cuando la inflamación es importante6. Debe realizarse profilaxis antitetánica en niños no vacunados o con vacunación incompleta.
El suero antiofídico, efectivo frente al veneno de todas las serpientes de nuestro medio, estaría reservado para casos graves con afectación sistémica7, ya que su empleo supone un importante riesgo de reacciones alérgicas graves8. La realización de una prueba intradérmica puede ayudar a preverlas. Asimismo, se han planteado diversas formas de minimizar dicho riesgo, como la administración de corticoides, antihistamínicos o adrenalina subcutánea9,10; esta última es la más eficaz.
