La bronquiolitis aguda (BA) es una patología que provoca una importante carga asistencial y consumo de recursos en cada época epidémica1-3. La radiografía de tórax (RxT) ha sido y sigue siendo una herramienta diagnóstica muy utilizada4. Las Guías de Práctica Clínica y revisiones en BA más recientes recomiendan no utilizarla en la mayor parte de estos pacientes5-7, evitando así incrementar el coste económico de la asistencia, el tiempo de espera en urgencias, la exposición innecesaria a radiación ionizante y el uso excesivo de antibioticoterapia no indicada4. Esfuerzos importantes se vienen realizando en los últimos años para tratar de implementar estas recomendaciones8. A una prueba diagnóstica se le debe exigir la validez, seguridad, fiabilidad y precisión suficientes para que su uso esté recomendado en la práctica clínica9. Esta fiabilidad y precisión vienen determinadas por lo reproducible de la prueba en contextos clínicos diferentes. La reproductibilidad de las pruebas diagnósticas se explora mediante estudios de concordancia interobservador9. La mayor parte de los estudios previos sobre fiabilidad y precisión de la RxT en niños no se han centrado en lactantes con BA, sino en pacientes con un amplio rango de edad (lactantes y niños) y en todo tipo de infecciones respiratorias de vías bajas. Además, en ellos se establecen comparaciones principalmente entre sólo dos observadores. Consecuencia de ello es la existencia de resultados muy dispares entre las distintas investigaciones10. Únicamente hemos encontrado un estudio en la literatura que evalúe estos aspectos, centrándose específicamente en lactantes afectos de BA11. El objetivo principal de nuestra investigación ha sido analizar si la RxT presenta la fiabilidad suficiente para ser utilizada en nuestro medio como prueba diagnóstica en BA, examinando si la especialidad médica del observador y su nivel de experiencia profesional influyen en el grado de concordancia con un radiólogo de referencia. Como objetivos secundarios, describir los hallazgos radiográficos en una muestra de lactantes ingresados por BA y evaluar la calidad técnica de las radiografías realizadas.

Las variables estudiadas se presentan como recuentos absolutos y porcentajes con IC 95%. Para analizar la concordancia entre dos observadores se utilizó el índice kappa de Cohen16,17, mientras que cuando se analizó la concordancia en grupos compuestos por tres o más observadores se utilizó el índice kappa de Fleiss. Este índice surge como generalización del Cohen al aplicarse a clasificaciones multinomiales (con más de dos categorías), ordinales a más de dos observadores, a diseños incompletos y a todas estas situaciones combinadas, generalizaciones que suponen una mayor complejidad en el cálculo pero que mantienen la misma interpretación17,18. El análisis estadístico se realizó mediante el programa Matlab 2018. Con objeto de interpretar el índice kappa (K) de forma consensuada, se tomó como referencia la escala de valoración propuesta inicialmente por Landis y Koch19 que ha sido acreditada con posterioridad en la literatura científica20. En esta, valores del índice < 0,00 indican «sin acuerdo» entre los observadores; entre 0,00-0,20 indican un grado de acuerdo «insignificante»; entre 0,21-0,40 «mediano»; entre 0,41-0,60 «moderado»; entre 0,61-0,80 «sustancial» y entre 0,81-1,00 «casi perfecto».

A 129 de los 281 lactantes ingresados, un 45,9%, se les indicó la realización de alguna radiografía de tórax. A 120 de ellos una sola radiografía, a siete, dos y a otros dos pacientes tres radiografías a cada uno. En total 140 radiografías fueron realizadas y evaluadas en el estudio. Las características principales de la muestra estudiada pueden observarse en la tabla 1. Desde el punto de vista de la valoración de la calidad técnica de las radiografías realizadas, se encontraba adecuadamente inspirada, penetrada e incluyendo la totalidad del tórax del paciente el 96,4% (IC 95%: 94,9-97,8), 90,7% (IC 95%: 86,5-94,9) y 86,4% (IC 95%: 81,1-91,7) de ellas respectivamente. No obstante, tan sólo el 22,1% (IC 95%: 15,0-29,2) de las mismas se consideraron adecuadamente centradas. La evaluación de la presencia o ausencia de los diferentes signos radiográficos llevada a cabo por nuestro radiólogo de referencia en el conjunto de nuestra muestra de radiografías puede observase en la figura 1. Se evidenciaron signos radiográficos de BA complicada en el 8,5% (IC 95%: 3,7-13,3) de las radiografías. Pudieron plantearse diagnósticos alternativos diferentes a una BA en el 2,1% (IC 95%: 0,3-4,6) de las radiografías, dos por evidenciarse signos de neumotórax y uno por la presencia de signos indirectos de un posible cuerpo extraño en vía aérea. En el 92,8% (IC 95%: 89,3-96,3) de las radiografías se objetivaron únicamente signos compatibles con BA simple o no complicada y el 5,7% (IC 95%: 1,7-9,6) de las placas se consideraron normales. El nivel de concordancia entre profesionales para la evaluación de la mayoría de los signos radiológicos fue mediano, expresado mediante un K de entre 0,20 y 0,40, tal y como puede observarse en la figura 2. Únicamente para el signo «hiperinsuflación», el grado de acuerdo fue insignificante, K de entre 0,00 y 0,20. En concreto K de 0,17 (0,15-0,18) para pediatras, K = 0,05 (0,02-0,07) para médicos de urgencias y K = 0,02 (–0,00-0,04) para médicos residentes. El mayor grado de concordancia se obtuvo para el signo «cuerpo extraño» con un K de 0,32 (0,32-0,32) para pediatras, K = 0,34 (0,34-0,34) para médicos de urgencias y K = 0,32 (0,32-0,33) para médicos residentes (fig. 2). Por otro lado, se hizo una evaluación del grado de concordancia entre cada uno de los 11 observadores: cinco pediatras, tres médicos de urgencias y tres médicos residentes, con el RP. En la figura 3 puede observarse como todos los pediatras salvo uno, el P5, presentaron un grado de concordancia con el radiólogo que osciló entre 0,40 y 0,60 para la mayoría de los signos evaluados. No obstante, y a pesar de que uno de los pediatras con mayor nivel de experiencia, P3, obtuvo un nivel de concordancia elevado con el RP, el otro con mayor experiencia profesional, P4, ocupó el cuarto lugar en lo que se refiere al grado de concordancia con el RP, viéndose superado por P1 y P2. Los médicos de urgencias obtuvieron unos K que oscilaron entre 0,20 y 0,40 y 2 de los tres médicos residentes un grado de concordancia inferior a los médicos de urgencias, entre –0,20 y 0,20. Uno de los tres médicos residentes obtuvo unos índices kappa comparables con los obtenidos por pediatras. Además, y de forma general, todos los profesionales presentaban un grado de concordancia inferior con el radiólogo de referencia en lo que se refería a los signos radiográficos de BA no complicada, en comparación con el resto de los signos (BA complicada, otros posibles diagnósticos y estudio normal) (fig. 3).

Figura 1.

Evaluación por parte del radiólogo de la presencia de los diferentes signos radiográficos.

Los números expresan porcentajes.

(0.21MB).

Figura 2.

Nivel de concordancia mediante índice kappa de Fleiss, entre observadores agrupados en tres grupos: cinco pediatras, tres médicos de urgencias y tres médicos residentes. La clasificación del nivel de concordancia se expresa en el eje horizontal.

BA, bronquiolitis aguda.

(0.27MB).

Figura 3.

Nivel de concordancia entre dos observadores mediante índice kappa de Cohen. Se comparó cada uno de los profesionales: cinco pediatras, tres médicos de urgencias y tres médicos residentes, con nuestro radiólogo de referencia pediátrico.

(0.3MB).

En el presente estudio se evidencia que el 77,8% de las radiografías no se encontraban adecuadamente centradas, a juicio del propio RP. Esta es una de las características básicas que determinan la calidad técnica de la imagen de la RxT, y sus alteraciones, constituyen un motivo frecuente de «falsas interpretaciones» del tórax pediátrico22. Nuestros resultados son similares a los aportados por otros investigadores respecto al porcentaje de radiografías que presentan o bien signos compatibles con una BA complicada, que en nuestro caso fue el 8,5%, o bien signos que nos harían pensar en un diagnóstico alternativo, 2,1% de las radiografías. Así, Schuh S et al. informaron de tan sólo un 6,9% de radiografías compatibles con BA complicada y de un 0,7% de radiografías que sugerían un diagnóstico alternativo al de BA en una muestra de 265 radiografías de pacientes con BA23. En otro estudio de similares características, sobre un total de 140 casos, los porcentajes de las radiografías con signos compatibles con una BA complicada y con signos para pensar en un diagnóstico alternativo fueron respectivamente de 16% y 0,7%24. Esto ya nos da una primera aproximación de que deben realizarse muchas radiografías e irradiar a muchos lactantes con un diagnóstico clínico de BA para evidenciar signos que puedan hacernos cambiar de actitud diagnóstico-terapéutica. En los estudios de concordancia interobservador existe una importante heterogenicidad, no sólo en cuanto al tipo de paciente y patología, sino también respecto de los signos radiológicos escogidos para valorar el tipo de especialista que evalúa y su grado de experiencia profesional, y también la metodología utilizada en lo que se refiere a si se establecieron comparaciones únicamente entre dos observadores o entre tres o más observadores al mismo tiempo12,14,25,26.

En este contexto las investigaciones presentan resultados muy variables y difícilmente comparables entre sí, algunas con elevados niveles de concordancia entre observadores10,13, y sin embargo otras12,14,26, con niveles de concordancia medianos o moderados, con índices kappa entre 0,20 y 0,60, similares a los obtenidos en la presente investigación. En lo referente a nuestro estudio, cuando la concordancia se analizó dentro de cada grupo de especialistas, esta resultó mediana, expresada mediante un índice kappa de Fleiss en un rango estrecho de entre 0,20 y 0,40 para todos los signos excepto uno, tal y como se muestra en la figura 2. Sin embargo, la concordancia presentó mayor variabilidad, índice kappa de Cohen entre –0,20 y 0,60, cuando esta se estudió entre cada uno de los profesionales y el radiólogo pediátrico, como se observa en la figura 3. Coincidiendo con Lewinsky et al.14, en nuestra investigación se demuestra que el nivel de concordancia de un observador con la referencia se encuentra asociada con la especialidad del observador tal y como puede objetivarse en la figura 3, de tal forma que, en general, esta es mayor en pediatras que en médicos de urgencia y médicos residentes. En otras investigaciones se concluyen que la importante variabilidad entre observadores podría obedecer a su diferente nivel de experiencia clínica14,26, de tal forma que a mayor nivel de experiencia de los observadores, mayor nivel de concordancia con la referencia14. No obstante, a tenor de nuestros resultados, no podría hacerse esta misma aseveración, dado que el nivel de concordancia de los observadores pediatras con la referencia no es directamente proporcional a su grado de experiencia clínica, ya que uno de ellos con dilatada experiencia, el P4, presenta un grado de concordancia inferior al obtenido por tres de los cinco pediatras estudiados (fig. 3). Nuestro estudio presenta limitaciones, tales como que nuestros observadores conocían a priori que las radiografías a evaluar habían sido tomadas a pacientes con BA. Este hecho, aunque podría haber ocasionado un aumento de concordancia entre observadores, finalmente no ha sido así. Además, nuestra investigación se centra en el estudio de la fiabilidad del test diagnóstico mediante un análisis de la concordancia interobservador, si además se hubiera realizado también un análisis de la concordancia intraobservador, la investigación hubiera sido más completa. Debe comentarse también que se escogió un solo radiólogo como referencia de comparación, no obstante, ella es la única radióloga con dedicación específica a la radiología pediátrica en nuestro hospital y por tanto se consideró nuestra mejor elección como referencia para poder llevar a cabo el estudio. Por otro lado, nuestra investigación presenta también puntos fuertes, tales como que se trata de una muestra de pacientes muy homogénea, todos lactantes con edad ≤ 12 meses ingresados con el diagnóstico de BA, tratándose además de una muestra recogida a lo largo de 11 épocas epidémicas consecutivas. Únicamente hemos encontrado en la literatura una investigación previa en la que se analiza la fiabilidad de la RxT exclusivamente en lactantes con BA11.

En la presente investigación se describen unos niveles de concordancia interobservador de insignificantes a moderados para la evaluación de la RxT utilizada como herramienta diagnóstica de la BA en lactantes. Además, se describen factores posiblemente relacionados con esta baja reproductibilidad de la prueba, tales como, calidad técnica de la imagen, los signos radiográficos a evaluar, la espacialidad médica del observador, su experiencia clínica y el modo en el que se ha estudiado el nivel de concordancia entre ellos, únicamente entre dos o bien entre tres o más al mismo tiempo. Esto hace que la RxT presente una baja fiabilidad como test diagnóstico en la evaluación de lactantes con BA y por tanto se desaconseje su uso de manera general.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Declaran además no haber recibido ninguna beca ni ningún otro tipo de financiación para llevar a cabo la presente investigación.