Introducción
En Galicia hasta ahora dentro del programa de prevención y promoción de la salud en el niño sano se han incluido tres pruebas de tuberculina 1,2 la primera entre los 12-15 meses la segunda entre 4-6 años y la tercera a los 12-14 años.
El motivo de llevar a cabo esta actividad es detectar aquellos casos en que pueda existir una infección tuberculosa latente (ITBL) 1-4 determinando además la prevalencia de infección tuberculosa en niños en nuestro medio. Los factores de riesgo específicos para la ITBL varían según los ámbitos geográficos y los grupos poblacionales, por lo que las estrategias fundadas en los análisis epidemiológicos locales cobran un gran interés.
La incidencia de la tuberculosis en Galicia pasó de ser de 72,33 casos por 100.000 habitantes en 1996 a 45,33 en el año 2003 con una disminución anual del 6,6 % y la mitad de estos nuevos casos se presentaron en el grupo de edad de 15 a 44 años, destacando la alta incidencia en niños de 0 a 4 años (alrededor del 4 %) sin que esto haya variado desde que se inició el registro; cabe señalar que hubo en los últimos 2 años un aumento de casos de tuberculosis paralelo al aumento de inmigración 5.
En nuestra comunidad el porcentaje de tuberculosis entre 0 y 14 años varió entre el 5,9 % del total de casos de tuberculosis entre 1996 y 6,9 % en 2003 4; sin embargo, se constató una disminución de los casos de tuberculosis en nuestra zona que coincide con la tendencia epidemiológica de los países de nuestro entorno 6-9.
En el año 1997 la tasa de incidencia de enfermedad tuberculosa en escolares entre 4 y 18 años, en 13 comunidades autónomas fue de 12,79/100.000 habitantes; estudiados escolares entre 4 y 18 años y en 1998 y se detectó una prevalencia de la infección del 0,53 % a los 6 años y del 4,7 % a los 14 años. La incidencia de la enfermedad tuberculosa tiende a decrecer en nuestro país de manera similar a otros países de nuestro entorno aunque se constata un aumento de casos en personas inmigrantes 4.
Nos planteamos el estudio de esta prueba diagnóstica, ya que si esta fuera de escaso valor predictivo positivo por la poca prevalencia a esas edades, se estarían empleando inútilmente unos recursos que se podrían usar de otra manera y cabría incluso la posibilidad de plantearse la modificación de estas estrategias adaptándolas al patrón epidemiológico actual.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio prospectivo en la zona Sur de Pontevedra; de manera oportunista en las consultas del programa del niño sano en 22 centros de salud, 11 de Vigo y 11 de los municipios circundantes, así como de dos consultas privadas. Todos los pediatras que realizaron la recogida de casos son del grupo de pediatría de atención primaria de Vigo perteneciente a la Asociación Española de Pediatría (AEP).
El tiempo de recogida de casos fue de 12 meses para evitar variaciones estacionales. Se excluyeron todos aquellos en que la prueba de la tuberculina había sido realizada por sospecha de infección o como parte de un estudio diagnóstico de cualquier tipo, ya que el objetivo del estudio fue valorar el resultado de la tuberculina que se realiza como cribado poblacional en las revisiones periódicas del niño sano 1,2.
Variables de estudio
En todos los niños se rellenó una ficha en la que se recogían las siguientes variables: procedencia (centro de salud-localidad), edad en meses, si se había realizado o no prueba de tuberculina previa, vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) y resultado de la prueba de tuberculina en milímetros de induración a las 72 h de la realización de la prueba, según la técnica de Sokal; usamos la solución inyectable para test de Mantoux tuberculina PPD Evans RT-23 estabilizada con Twen 80; cada dosis de 0,1 ml equivale a 2 unidades tuberculínicas.
Consideramos prueba de tuberculina positiva para diagnóstico de infección tuberculosa latente aquellas cuya induración había sido igual o superior a 5 mm en niños sin BCG e igual o superior a 15 mm en niños previamente vacunados con BCG, siguiendo las normas de nuestra comunidad no idénticas en todo el estado ni en todas las comunidades científicas 1,9-14.
Análisis estadístico
Los datos recogidos se analizaron usando el programa SPSS versión 10.0 para Windows. Se realizó análisis descriptivo usando media e intervalo de confianza (IC) del 95 % para variables cuantitativas y frecuencia y porcentaje para variables cualitativas. Para analizar la asociación entre variables se usó la prueba t de Student o ANOVA (análisis de la varianza) para comparación de medias y la prueba chi cuadrado para comparación de proporciones. En caso de no verificarse la hipótesis de normalidad se usaron pruebas no paramétricas.
Resultados
Se recogieron 2.476 encuestas en 24 servicios y unidades de atención primaria. La edad media fue de 51,25 meses (IC 95 %: 49,38-53,13). El 0,5 % (14) procedían de otros países principalmente Argentina y Ecuador, siendo mayor su media de edad en el momento de realizar la prueba de tuberculina (76,64 meses frente a 51,12 meses; p = 0,057). Un 5,1 % (139) de los niños habían recibido BCG.
La prueba de tuberculina fue positiva en un 0,9 % (26) de los casos, siendo su edad mayor que en los casos con resultado negativo (126,35 meses frente a 50,54 meses; p = 0,0001). Los niños de otros países presentaron en mayor proporción una mayor positividad (42,9 % frente a 0,7 %; p = 0,0001).
El 73 % de los casos con prueba de tuberculina positiva habían recibido BCG, frente al 4,4 % de los casos negativos (p = 0,0001).
La distribución de posibilidades en relación con la edad y la vacunación previa con BCG se recoge en la tabla 1.
Discusión y conclusiones
Las guías de salud 2,13 así como numerosos artículos y sociedades 5,12,15-17 recomiendan el cribado de infección tuberculosa sólo en casos con alto riesgo de padecer la enfermedad como grupos marginales, bajo nivel sociosanitario, inmigrantes que procedan de áreas endémicas o zonas de alta prevalencia y en estos casos se recomienda la prueba de tuberculina a los 6 y 11-14 años.
Asimismo la validez de la prueba de tuberculina como cribado depende en gran medida de la prevalencia de la infección tuberculosa en la zona estudiada, perdiendo esta validez a medida que disminuye dicha prevalencia 11,12,17-20 y la prevalencia de la tuberculosis así como de la meningitis tuberculosa ha experimentado una franca regresión tanto en nuestro medio como en los países de nuestro entorno 4,10-12,15.
En nuestro estudio, la totalidad de los pacientes de 15 meses presentaron una induración de 0 mm, aunque no se pueden establecer similitudes o diferencias con otros estudios realizados por no haber encontrado muestreos estadísticos a esa edad en grupos de población normales. Hay referencias en grupos de poblaciones con una alta incidencia de tuberculosis y un elevado porcentaje de inmigrantes; por otro lado, el estudio de Barcelona no se corresponde con nuestro grupo de edad 5,15,16,18. Consideramos que el cambio de perfil de la infección tuberculosa en nuestro medio hace innecesaria la realización de la prueba de tuberculina sistemática a esa edad.
La baja prevalencia de prueba de tuberculina positiva a los 6, 8 años y la baja tasa de infección en la edad pediátrica en nuestro medio nos hace plantearnos la conveniencia de realizarlo a esa edad como prueba diagnóstica indiscriminada y la necesidad de un cambio, sobre todo teniendo en cuenta que el valor predictivo de la prueba disminuye al disminuir la prevalencia de infección
Por otra parte seguimos desconociendo en qué edad se produce la conversión hacia tasas más altas, próximas a las que encontramos en adultos, ya que tenemos pocos datos entre 12 y 14 años y ninguno a partir de esas edades.
Los adolescentes difieren de los niños más pequeños en cuanto a factores de riesgo, clínica y temas sociales relacionados con el tratamiento. Sería muy conveniente hacer estudios epidemiológicos en esta edad para conseguir recomendaciones específicas en esta franja poblacional 2,8.
A pesar de las limitaciones del trabajo, fundamentalmente porque no es un "cribado" universal, sino que se eliminan del estudio los posibles niños sospechosos de infección o enfermedad tuberculosa, es un estudio epidemiológico muy representativo de la situación de la ITBL en niños en nuestro medio. Al haber sido realizado durante un año elimina las variaciones estacionales; abarca una amplia zona geográfica con una población muy amplia y durante un tiempo suficiente como para que el estudio sea representativo. Consideramos que deberían hacerse en otras zonas de nuestro país estudios similares para tener evidencias de nuestra situación epidemiológica.
Correspondencia: Dra. M. Espinosa Arévalo.
Canteira de Balin, 76. 36214 Vigo. España.
Correo electrónico: mercedes.espinosa.arevalo@sergas.es
Recibido en julio de 2005.
Aceptado para su publicación en mayo de 2006.
