Los niños con cardiopatía constituyen una de las causas más frecuentes de ingreso en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), de forma que los cuidados críticos al niño con cardiopatía emergen en los últimos años como una entidad con grandes desafíos clínicos1. Esta actividad asistencial implica directamente no sólo a aquellas UCIP que asisten al postoperatorio de las cardiopatías congénitas y/o con programas de trasplante cardíaco, sino también a muchos otros intensivistas pediátricos, neonatólogos, cardiólogos y pediatras encargados de una asistencia inicial a estos niños en situación crítica.

En el año 2002, la sección de Cardiología y Cirugía Cardíaca de la Academia Americana de Pediatría publicó unas guías para centros pediátricos para describir el entorno óptimo físico y clínico en el cual deberían ser tratados los pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas2.

Desde finales del año 2005 existe un grupo de trabajo pediátrico en el seno de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) constituido con el propósito de compartir experiencias y facilitar el desarrollo de actividades científicas en el campo de los cuidados intensivos cardiológicos en pediatría. Uno de sus primeros proyectos consistió en analizar la actividad asistencial al niño crítico con cardiopatía en nuestros hospitales, y los objetivos de este trabajo son conocer y presentar la organización y los recursos utilizados en la asistencia al niño crítico con algún tipo de cardiopatía en nuestro país.

El grupo de trabajo elaboró un cuestionario que fue enviado por correo electrónico a todas las UCIP integradas en la SECIP a principios del año 2006, utilizando las direcciones de correo electrónico disponibles en la página web de nuestra sociedad. El cuestionario constaba de un total de 22 ítems que recogían información correspondiente al año 2006 sobre los siguientes aspectos: 1) tipo de UCIP y de hospital según su área de influencia; 2) número de camas, número de ingresos anuales totales y de ingresos de niños con algún tipo de cardiopatía; 3) organización de los recursos humanos implicados directamente en la asistencia; 4) tipo de patología cardíaca congénita y adquirida más frecuentemente atendida; 5) medios técnicos diagnósticos y terapéuticos disponibles, y 6) sugerencias y comentarios de los encuestados.

Una vez cumplimentados los cuestionarios, se remitieron al coordinador del grupo de cardiología de la SECIP, y se realizó el análisis de los resultados mediante el programa Microsoft Excel. Los resultados numéricos se expresaron como media y rango, así como en términos de frecuencias absolutas y porcentajes.

En total, cumplimentaron el cuestionario 22 UCIP de todo el país (anexo 1), todas ellas con asistencia pediátrica médico-quirúrgica, y la mayoría (n = 16) con actividad médico-quirúrgica especializada en cardiología pediátrica.

De estas unidades, 20 pertenecen al sistema público de salud, asisten a pacientes procedentes de hospitales de cualquier parte del país en 9 casos y el resto de unidades (n = 13) se limitan a asistir enfermos pertenecientes a la comunidad autónoma en la que se ubican.

La totalidad de los hospitales encuestados (n = 22) tienen unidades de cardiología pediátrica (16 de ellas con cirugía cardíaca infantil), aunque el 33 % no presta atención continuada específica durante las 24h. Cuando lo hacen, son mediante guardias localizadas, excepto en un hospital, que dispone de cardiólogo infantil con presencia física las 24h del día. Los especialistas en cardiología pediátrica participan como médicos interconsultores en el tratamiento de los pacientes cardiológicos ingresados en la UCIP.

Todas las UCIP encuestadas se definieron de nivel II (n = 7) o III (n = 15), de acuerdo con la categorización realizada por la SECIP3. En relación con la distribución por edades, 9 unidades atienden todas las edades pediátricas (incluido el período neonatal) y una incluso amplía su actividad asistencial a la patología cardíaca congénita en edad adulta. Las restantes 12 unidades atienden niños con edades comprendidas desde el período neonatal hasta la adolescencia.

El número de camas por UCIP resultó muy variable (mediana 9,5; rango 4–18) con una mediana de ingresos totales de 425 (160–850) niños/año. Los ingresos por alguna forma de cardiopatía, aunque muy variables según las UCIP, representaron hasta el 20 % (14–70 %) del total de ingresos anuales (fig. 1). Para aquellas UCIP sin actividad cardioquirúrgica especializada (n = 6), los traslados de estos niños a centros de referencia llegaron a representar hasta el 10% del total de sus ingresos anuales.

Figura 1.

Distribución de ingresos en el año 2006 por unidades. UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.

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La principal causa de ingreso en UCIP de niños críticos con alguna forma de cardiopatía correspondió a la existencia de cardiopatía estructural congénita, y en segundo lugar, a problemas médico-quirúrgicos ajenos a la propia cardiopatía, fundamentalmente infecciones respiratorias; es mucho menos importante la demanda de cama en UCIP por cardiopatías sin defectos anatómicos. Dentro del grupo de cardiopatías estructurales, las más frecuentes fueron la coartación aórtica en el período neonatal, los defectos del septo interventricular e interauricular en el resto de la edad pediátrica y problemas relacionados con el ventrículo único en el adolescente y adulto. En el grupo de las cardiopatías no estructurales, fueron las arritmias y las miocarditis las que se recogieron como las principales causas de ingreso en UCIP.

La asistencia al postoperatorio de cirugía cardíaca infantil se realiza de forma centralizada en la UCIP en 10 hospitales, compartiéndose esta actividad con otras unidades (neonatología, anestesia) en el resto (n = 6). La figura 2 recoge el número de cirugías abiertas y cerradas de dichas unidades. En cuatro hospitales existe programa de trasplante cardíaco pediátrico.

Figura 2.

Actividad cardioquirúrgica en UCIP (año 2006). CEC: circulación extracorpórea; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.

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Los recursos materiales diagnósticos disponibles quedan reflejados en la tabla 1. La figura 3 refleja los principales medios de soporte miocárdico mecánico empleados: parciales (sistemas de asistencia ventricular izquierda y balón de contrapulsación aórtica), completos (oxigenación por membrana extracorpórea [ECMO] y circuito quirúrgico de circulación extracorpórea) y paracorpóreos (bombas Medos® y BerlinHeart®).

Figura 3.

Recursos terapéuticos: soporte mecánico miocárdico.

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En cuanto a los comentarios, la mayoría de los intensivistas pediátricos consideraron necesario un entrenamiento básico en ecocardiografía y ecografía general para mejorar la asistencia a los pacientes, así como la agrupación de casuística (centralizando pacientes) para optimizar el tratamiento de patologías.

La organización asistencial de los cuidados intensivos pediátricos en España ha alcanzado un razonable equilibrio entre la demanda y la disponibilidad de camas2. El tratamiento del niño crítico con alguna forma de cardiopatía constituye una demanda asistencial creciente cuya complejidad exige al intensivista pediátrico una adecuada capacidad de coordinación y un tratamiento multidisciplinario por pediatras internistas, cirujanos, cardiólogos, anestesistas, neonatólogos, nutricionistas, farmacólogos, fisioterapeutas respiratorios, enfermería, etc., al igual que ocurre fuera de nuestras fronteras4.

El papel de los cardiólogos pediatras en la atención a estos niños en la UCIP es de interconsultores, asistiendo en la mayoría de los centros de forma sistemática a las sesiones clínicas diarias de las UCIP y participando activamente en la toma de decisiones. Es, finalmente, el intensivista pediátrico el responsable directo de la asistencia a estos pacientes. Creemos que este modelo colaborativo resulta el más adecuado en nuestro medio, dado que la formación en cuidados intensivos cardiopediátricos no es lo suficientemente amplia para convertir a un cardiólogo en intensivista, y viceversa. En este mismo sentido se expresan las recomendaciones del American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence (ACCF/AHA/AAP)5. En nuestro país, la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC) reconoce como una vertiente de su especialidad los cuidados preoperatorios y postoperatorios de las cardiopatías congénitas. Sin embargo, mientras la formación MIR del cardiólogo infantil no sea independiente y/o se prolongue a 5 años (tal como propone la SECPCC), su propuesta docente6 actual, que consiste en una rotación total de 4 meses compartidos por sala de hospitalización cardiológica, UCI neonatal y pediátrica, resulta a todas luces insuficiente.

En nuestro país existe un alto grado de descentralización autonómica que ha conducido a la existencia de un amplio número de hospitales con actividad cardioquirúrgica, lo que limita lógicamente la casuística de cada una de ellas. En el año 2003, un comité de expertos7 recomendó una actividad global de 250 procedimientos cardioquirúrgicos/año, y 100 cirugías neonatales y en lactantes/año para adquirir una sólida experiencia. Ninguna de las UCIP encuestadas alcanzó dichas cifras. Teniendo en cuenta que un mayor volumen de enfermos se asocia con una menor tasa de mortalidad (aunque no necesariamente se cumple lo contrario, ya que pueden existir unidades con menor casuística y excelentes resultados2,7), sí parece razonable al menos agrupar estas patologías en una única unidad asistencial en cada centro acreditado. Sin embargo, esto es así en sólo algo más de la mitad de los hospitales encuestados.

Mención especial merece la asistencia de pacientes fuera de la edad pediátrica y portadores de alguna forma de cardiopatía congénita. La mayor expectativa de vida de estos niños ha hecho que muchos de ellos alcancen la edad adulta, suponiendo un claro desafío asistencial. Es evidente que actualmente los intensivistas pediátricos tienen mayor experiencia en el tratamiento hemodinámico y cardiorrespiratorio de estos pacientes que los intensivistas de adultos8. A pesar del debate que esto puede generar, cada vez es mayor el número de enfermos con cardiopatías congénitas atendidos en las UCIP con independencia del rango de edad. Aunque sólo una unidad de las encuestadas refiere atender pacientes adultos con cardiopatías congénitas, varias de ellas reconocen aceptar ocasionalmente a enfermos no pediátricos con dicha patología. De seguir esta tendencia, debemos obligarnos a replantear nuestro programa formativo y acondicionar dentro de nuestras unidades espacios reservados para este rango de pacientes.

En relación con la monitorización hemodinámica, existió una gran homogeneidad entre los medios utilizados por todas las unidades, y llama la atención la escasa utilización de la monitorización de la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta (SatvO2), o en su defecto, de la SatO2 en la vena cava superior, y del near-infrared spectroscopy (NIRS, técnica que permite la monitorización de la SatO2 en el cerebro9–11, pero de uso aún muy incipiente en clínica) y del PiCCO. El uso de la SatvO2 se ha presentado como un parámetro muy adecuado para estimar la "entrega de O2" (DO2) en comparación con otros métodos convencionales12, y es de gran utilidad en el tratamiento postoperatorio del primer estadio de la cirugía tipo Norwood13 y otras situaciones que obligan a balancear los flujos sanguíneos sistémico y pulmonar. Dado que esta cirugía se realiza durante el período neonatal, es probable que para aquellas UCIP que no atiendan los postoperatorios de cirugía cardíaca neonatal dicha monitorización no sea primordial. Probablemente, la implantación de protocolos de monitorización y actuación en el paciente crítico cardiópata facilite su uso sistemático. En relación con el PiCCO, se trata de una técnica de medición del gasto cardíaco cuya completa validación clínica en el campo pediátrico se encuentra aún pendiente14.

No existieron diferencias entre los encuestados en los fármacos utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y de la hipertensión pulmonar. Sin embargo, éstas fueron importantes respecto a la disponibilidad de medios de soporte mecánico cardíaco15. En general, el uso del balón de contrapulsación aórtica, disponible en cuatro unidades, resultó escaso, probablemente debido a sus limitaciones en pediatría16. Un total de cuatro unidades disponen de ECMO, y otras dos más prolongan en la UCIP el uso, durante horas o días, del circuito de circulación extracorpórea empleado en la cirugía, con ciertas modificaciones. Es lógico que tratándose de técnicas complejas y caras, la administración sanitaria "concentre" estos programas en pocos hospitales, pero por otra parte, creemos que cualquier unidad con programa completo de cirugía cardíaca debería estar capacitada para desarrollar esta técnica. Y en este mismo sentido se han expresado los expertos7. Finalmente, los medios de soporte mecánico diseñados para el mantenimiento de la hemodinamia a medio-largo plazo, tipo dispositivos paracorpóreos Berlin Heart, han sido utilizados en dos unidades, ambas con programas activos de trasplante cardíaco.

Por último, un alto grado de participantes en la encuesta consideró muy importante poseer un adiestramiento básico en técnicas de ecografía y ecocadiografía, que algunos autores ya denominan como ecocardiografía “limitada” o “dirigida”17. Como recientemente han publicado Spurney et al18, con un adecuado entrenamiento, los intensivistas pediátricos fueron capaces de diagnosticar adecuadamente la presencia de derrames pleurales o pericárdicos, y de monitorizar mediante ecografía la función cardíaca. En la actualidad, ninguna de las UCIP reconoce esta técnica como propia, y la realizan los cardiólogos pediatras, aumentando así su sobrecarga asistencial con la subsiguiente limitación que ello implica. Sería deseable una estrecha colaboración entre los servicios en este sentido, y que nuestros compañeros cardiólogos se encargaran del diseño y puesta en marcha de cursos específicos de formación en ecocardiografía para intensivistas.

Finalmente, queremos hacer constar una limitación de este estudio. Pese al alto nivel de participación de UCIP, las unidades de neonatología o de reanimación del país no participaron en el mismo, de manera que los resultados no pueden ser utilizados como registro de actividad asistencial en niños con cardiopatía19. No obstante, este estudio refleja un consumo importante de recursos en las UCIP, incluidas aquéllas sin atención al postoperatorio de cardiopatías congénitas, lo que permite identificar limitaciones asistenciales comunes y favorecer la asistencia clínica.