La infección nosocomial es una complicación posible en el postoperatorio de cirugía cardiaca y que supone una causa importante de morbimortalidad y un aumento en el coste económico sanitario. Estos pacientes son sometidos a circulación extracorpórea (CEC), ventiloterapia y técnicas de monitorización invasiva, que precisan ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI), por lo que el riesgo de infección es mayor. La tendencia actual es intentar disminuir los días de uso de la ventilación mecánica y de los dispositivos externos, con el propósito de disminuir las tasas de infección nosocomial1.

Es importante establecer el diagnóstico de infección nosocomial en función de unos criterios estándar, previos al inicio del tratamiento, puesto que el uso indiscriminado de antibióticos puede implicar un cambio en el espectro y la sensibilidad de los gérmenes responsables de la infección en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).

Son escasos los estudios publicados de vigilancia de infección nosocomial en pacientes pediátricos sometidos a CEC, la mayoría de ellos hacen referencia a la población adulta2.

Los objetivos planteados han sido determinar la tasa de infección nosocomial en niños postoperados de cirugía cardíaca en una UCIP y definir los factores de riesgo asociados a su desarrollo y el perfil microbiológico que las caracteriza.

El Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona es un hospital universitario de tercer nivel y su UCIP consta de 14 camas para pacientes hasta los 18 años de edad. El promedio de ingresos anuales es de 900 pacientes, el 8% postoperados de cirugía cardíaca.

Realizamos un estudio prospectivo y observacional. Se incluyeron todos los pacientes sometidos a cirugía cardíaca que ingresaron en la UCIP en el postoperatorio, para monitorización y control hemodinámico. No se incluyeron los pacientes intervenidos durante el período neonatal (ya que ingresan en la unidad de cuidados intensivos neonatales) ni los sometidos a cateterismo terapéutico. El período de duración del estudio fue de diciembre de 2003 a noviembre de 2004.

Los pacientes se controlaron desde el ingreso en la UCIP hasta el alta hospitalaria. Los datos se recogieron de la historia clínica del paciente y de las hojas de registro de enfermería.

Se utilizó un formato único de recogida de datos que incluía variables demográficas; nivel de la cirugía según Gallivan3 (clasificación de las cardiopatías según la complejidad de la técnica quirúrgica); tiempos quirúrgicos: cirugía, CEC, pinzamiento aórtico; dispositivos externos utilizados, tipo, localización y duración: (catéter arterial, catéteres venosos centrales (CVC), sondaje urinario, ventilación mecánica); valoración de la gravedad posquirúrgica según la puntuación PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score)4; factores de riesgo intrínsecos: inmunodepresión, desnutrición, insuficiencia renal o hepática; profilaxis antibiótica utilizada; criterios diagnósticos de infección nosocomial: clínicos, analíticos: hemograma, proteína C reactiva y procalcitonina cualitativa, pruebas complementarias y resultados microbiológicos.

Se utilizaron los criterios de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention)5 para la definición de infección nosocomial. La neumonía se definió como la progresión de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax no presentes en el momento del ingreso, acompañado de síntomas respiratorios y evidencia en el laboratorio de infección. El diagnóstico de bacteriemia se estableció por la obtención de hemocultivo positivo, pudiendo ser primarias o secundarias a otro foco de infección. La infección del tracto urinario precisó de un crecimiento bacteriano superior a 105 colonias por ml de orina, obtenida a través de la sonda urinaria (de circuito cerrado) con la presencia de síntomas urinarios o piuria concomitantemente. Las infecciones gastrointestinales requirieron un comienzo agudo de diarrea sin ninguna otra causa infecciosa aparente.

La profilaxis antibiótica se realizó con teicoplanina a 10mg/kg/dosis (cada 12h las tres primeras dosis y las siguientes cada 24h), que se inició en el momento de la cirugía y se mantuvo hasta la retirada de los catéteres centrales y de los drenajes mediastínicos o pleurales (48–72h en la mayoría de los pacientes).

En los pacientes en que existió sospecha de infección después de la cirugía cardíaca se obtuvieron muestras para cultivo de lavado broncoalveolar, orina y sangre (periférica y obtenida a través de los catéteres venosos centrales). Posteriormente se inició tratamiento antibiótico empírico en función del espectro microbiano en la UCIP, del patrón de resistencias y de la sospecha clínica adecuada; con desescalonamiento antibiótico posterior en función de los resultados de los cultivos y antibiograma.

Se incluyeron 69 pacientes, con una media de edad de 2,4 años (desviación estándar [DE] ± 3,6). El 61 % fueron niñas. El 75,3% de los pacientes tuvieron un nivel de complejidad de la intervención mayor de 2 según la clasificación de Gallivan. Con respecto al Pediatric Risc Mortality Score (PRISM), la media fue de 4 (DE ± 2,4).

Del total de pacientes incluidos en el estudio, la cardiopatía congénita más frecuente fue la comunicación interauricular (CIA), con el 21,7%, seguida de la tetralogía de Fallot (14,5%) y la persistencia del canal auriculoventricular (14,5%) (tabla 1).

En cuanto a los factores de riesgo intrínsecos, el 7,2 % (5) tenía desnutrición, el 2,9% (2) presentaban inmunodeficiencia por síndrome de Di George y hubo un caso con insuficiencia renal y otro con insuficiencia hepática.

El 23,2% (16) tuvo al menos un episodio de infección nosocomial. El total de episodios de infección nosocomial fue de 20. De los pacientes infectados, el 25 % (4) presentó dos infecciones nosocomiales.

Las tasas de infección nosocomial fueron de 29 infecciones por 100 ingresos en UCIP y de 4,9 por cada 100 pacientes-días de estancia.

Del total de pacientes infectados, el 37,5 % (6) tenía como cardiopatía congénita de base la comunicación interventricular, seguidos por el 25 % (4) con tetralogía de Fallot, el 25 % (4) persistencia del canal auriculoventricular, el 6,3% (1) estenosis pulmonar y el 6,3% (1) persistencia del conducto arterial.

No se observaron diferencias significativas por edad y sexo entre pacientes infectados y no infectados (p = 0,386). En cuanto al PRISM, la media para pacientes infectados fue de 4,7 (DE 2,5) y para no infectados la media ha sido de 3,7 (DE 2,3), sin observarse diferencias significativas (p = 0,140).

La neumonía fue la infección nosocomial más frecuente, con el 60 % (12), seguida de la infección urinaria, el 25 % (5). No hubo ningún caso de bacteriemia ni sepsis. En los cuatro pacientes que presentaron más de un episodio de infección nosocomial, la neumonía y la bronquiolitis fueron las infecciones diagnosticadas (tabla 2).

Los gérmenes responsables de infección nosocomial fueron Haemophilus influenzae el microorganismo aislado con mayor frecuencia (25%), asociado al 41,6% de neumonías; seguido de Pseudomonas aeruginosa (15%), aislado en el 16,6% de las neumonías y causal del único caso de gastroenteritis diagnosticada. Tan sólo se diagnosticó un caso de infección fúngica, que correspondió a una infección del tracto urinario por Candida albicans (tabla 2).

Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes infectados y no infectados en la duración media de dispositivos externos tipo ventilación mecánica, catéter venoso central (CVC) y sonda urinaria (p < 0,001). Aunque el tiempo medio de la cirugía, incluyendo el tiempo de CEC y pinzamiento han sido mayores en los pacientes infectados, no se observaron diferencias (tabla 3). La media de días sometidos a ventilación mecánica en los pacientes con neumonía fue de 4,6 (DE 2,6; mediana de 5,5 días; rango de 3–6,7 días).

En cuanto a los días de estancia en la UCIP, en los pacientes que presentaron al menos un episodio de infección nosocomial la media fue de 8,2 días (DE 3,7) y en no infectados la media fue de 5,2 días (DE 3,0; p = 0,112). La estancia media hospitalaria total para pacientes infectados fue de 15,9 días (DE 8,7) y en pacientes no infectados de 10,5 (DE 6,5; p = 0,086).

Un paciente falleció, sin que se hubiera diagnosticado ningún episodio de infección nosocomial.

El estudio realizado describe el perfil epidemiológico de las infecciones nosocomiales en pacientes pediátricos postoperados de cirugía cardíaca. El patrón de distribución de la infección es diferente en relación con otros grupos de pacientes de alto riesgo, por sus condiciones clínicas y el uso de métodos invasivos para su diagnóstico y tratamiento6,7.

Los resultados obtenidos en el estudio son comparables con los publicados en la literatura médica1,8,9. En lo referente a la edad, no se definió como factor de riesgo de infección nosocomial, debido a que en nuestro estudio se excluyeron los pacientes intervenidos durante el período neonatal, que son los de máximo riesgo3,10.

Para la valoración del riesgo añadido posquirúrgico, se utilizó el score PRISM al ingresar y no se encontraron diferencias significativas entre los infectados y no infectados. Pollock et al4 observaron que los pacientes con una puntuación de PRISM superior a 10 al ingreso, tenían un riesgo significativamente mayor de presentar algún tipo de infección. Sin embargo, obtuvo una baja sensibilidad con el PRISM, ya que no pudo predecir qué pacientes se infectarían. Dagan et al1 utilizaron el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), y observaron que una puntuación superior a 20 el primer día de postoperatorio se asociaba a un mayor riesgo de infección nosocomial.

En cuanto a la localización de la infección nosocomial, destacamos la ausencia de bacteriemia durante el período de estudio, en comparación con otros trabajos publicados en los que representa el tipo de infección nosocomial más frecuente en este grupo de pacientes6,7. Probablemente, este dato esté en relación con la rapidez en la retirada de los accesos vasculares centrales. La neumonía nosocomial fue la causa más frecuente de infección nosocomial en nuestro estudio, considerada una causa importante de morbimortalidad en esta población11.

En cuanto a los microorganismos, los más frecuentemente aislados suelen ser los cocos grampositivos (género Staphylococcus) y los bacilos gramnegativos (familia enterobacterias y Pseudomonas) 1,7,8. En nuestro trabajo no se diagnosticaron infecciones por cocos grampositivos, en parte debido a la edad de los pacientes (los pacientes pediátricos precisan ingresos en unidades de cuidados intensivos más cortos que los neonatos). Además, nuestra práctica profiláctica actual con teicoplanina (previamente se realizaba con cefazolina) podría contribuir a eliminar las posibles infección nosocomial por Staphylococcus resistentes.

Existe un aumento creciente en la incidencia de infección nosocomial por P. aeruginosa11,12, que sí constatamos, aunque nuestras cepas fueron sensibles a los antibióticos testados, (incluidos piperacilina y ceftazidima) y sólo resistentes a cotrimoxazol.

En nuestro estudio destaca la presencia de H. influenzae (aislado en el lavado broncoalveolar) como responsable de neumonía nosocomial. Se trataría de una infección nosocomial precoz, probablemente debida a una colonización previa de estos pacientes pediátricos, en los que, tras la intubación traqueal se arrastraría el germen hacia las vías respiratorias inferiores. A este hecho se le añadirían los procesos que alteran las barreras naturales del huésped (la cirugía y la circulación extracorpórea) y que probablemente facilitarían el desarrollo de enfermedad invasiva. Algunos autores han propugnado la descontaminación orofaríngea previa del paciente mediante enjuagues orales con clorhexidina13–15. Parecen reducir la neumonía nosocomial del paciente ventilado aunque de forma no significativa.

Una de las estrategias para reducir la infección nosocomial consiste en la extubación y la retirada de dispositivos externos de forma precoz, ya que son factores de riesgo claramente asociados con el desarrollo de infección nosocomial3,16,17, igual que constata nuestro estudio. Otro factor de riesgo considerado en la literatura médica es la nutrición parenteral4,5. En nuestro trabajo, sin embargo, no fue objeto de estudio, puesto que ningún paciente requirió su administración.

En cuanto a los días de estancia en la UCIP y la estancia total, los pacientes infectados tuvieron una media mayor a los no infectados, que corrobora la morbilidad que origina la infección nosocomial12,16.

Como comentarios, dado que los pacientes sometidos a mayor tiempo de ventilación mecánica y de otros dispositivos externos tienen un mayor riesgo de padecer una infección nosocomial, señalamos la importancia de la extubación precoz y de la retirada de dispositivos externos lo antes posible. La orientación diagnóstica correcta de infección nosocomial, con recogida de muestras para cultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico y posterior desescalonamiento, colaboran a no modificar el espectro ni la sensibilidad de los gérmenes de la unidad.