Se incluyeron finalmente en el estudio 1.176 niños procedentes de las tres ciudades, aunque solo se obtuvieron encuestas nutricionales completas y válidas en 1.035 (342 en Bilbao, 413 en Madrid y 280 en Sevilla), 51% niños y 49% niñas. El análisis de la dieta se realizó sobre las 1.035 encuestas. No se dispuso de medida de la DMO en 44 niños, por lo que la muestra final estudiada estaba constituida por 991 niños (95,7% de la población inicial). La mayoría de ellos eran de etnia caucásica (95%), por lo que todos los datos analizados se presentan sin distinción de etnia.

Un 10% de los niños presentaban sobrepeso y un 5,3% obesidad frente a un 11,2 y 7,4% de las niñas, correspondiendo al percentil 85 y 97, respectivamente, para la edad según las tablas de la Fundación Orbegozo (ISBN 84-607-9967-0).

Aunque un 17% de los niños presentaban algún tipo de enfermedad o trastorno (la más frecuente hipercolesterolemia, en un 2,1%), en ninguno de los casos constituyó motivo de exclusión. Fueron prematuros el 24,6% de los niños de la muestra; la edad gestacional media global fue de 38 semanas y de 36 semanas para el grupo de los prematuros. No se analizaron, por tanto, los datos de DMO y encuesta nutricional de acuerdo con la edad gestacional. Recibieron lactancia materna el 80% de los niños encuestados, con una duración media de la misma de 24 semanas (DE: 22 semanas).

De acuerdo con los datos proporcionados por los padres el 56% de los niños eran muy activos (clase iii de la clasificación de Köger) y un 34,6%, activos (clase ii de Köger).

Los niños incluidos en el estudio ingerían como media 2.135kcal diarias (DE: 611,9kcal), 1.195mg de calcio (DE: 403mg) y 2,27 mcg de vitamina D (DE: 1,51), sin diferentas significativas entre los grupos de edad (4–7 años y 8–12 años), excepto para la cantidad de vitamina D que fue significativamente superior en el grupo de 4 a 7 años (2,29±1,47 vs 2,11±1,20mcg/día, p=0,026). Los varones ingirieron cantidades significativamente superiores de calorías y calcio que las mujeres de la misma edad (tabla 1). Por grupos de alimentos, los niños consumían más pan y bebidas que las niñas. Existe un gradiente norte-sur de mayor consumo energético, mayor ingesta de pan y pescado azul y menor de frutas y verduras, con significación estadística (tabla 2). Un 84,7% de los encuestados ingerían más de 800mg/d de calcio, sin encontrar diferencias significativas según la edad. En un 18% de las niñas la ingesta de calcio era inferior a 800mg/d frente a un 13% en niños (p=0,035). Por zonas geográficas la ingesta en Bilbao fue superior respecto a las otras dos zonas, sin diferencias significativas. Por el contrario la ingesta de vitamina D en la dieta estuvo por debajo de lo recomendado (2,5mg diarios) en el 71,3% de los niños encuestados (68% en el grupo de 4 a 7 años y 74% en el grupo de mayor edad). No encontramos diferencias significativas entre niños y niños o según la procedencia, aunque al igual que en el calcio la proporción de niños con ingesta suficiente de vitamina D fue mayor en el norte.

En cuanto a los datos obtenidos de la osteosonografía, como era previsible, se encontró un aumento de la velocidad de conducción (que traduce mayor densidad ósea) a medida que aumenta la edad (fig. 1). Siete de cada 10 niños y 6 de cada 10 niñas tienen una densidad ósea por debajo de los valores de referencia (tabla 3). Los niños presentan una densidad ósea significativamente inferior a la de las niñas (1.797±80,7 vs 1.834±74, p<0.001). Los niños del norte tienen una densidad ósea mayor que los del centro y sur de España (fig. 2).

Figura 1.

Velocidad de conducción ósea (m/s) según la edad.

(0.1MB).

Figura 2.

Densidad mineral ósea en las distintas localizaciones del estudio.

(0.12MB).

En el análisis univariante no se observó relación entre la ingesta de alimentos y la DMO, excepto para la ingesta de frutas: en el grupo de varones un consumo mayor de frutas se asoció a mejor DMO (p=0,013). Aunque existe una tendencia a tener una DMO mayor en los niños más activos, no alcanzó diferencias significativas (fig. 3). Se encontró correlación negativa con el sobrepeso y la obesidad (p=0,03). Cuanto mayor es el grado de obesidad, menor es su densidad ósea (p=0,00035).

Figura 3.

Correlación entre nivel de actividad física y densidad mineral ósea por ultrasonografía.

(0.1MB).

A medida que aumenta la ingesta de calcio aumenta la DMO, pero sin significación estadística (r=0,84). Igual ocurre para la vitamina D (R=0,57).

En el modelo de regresión múltiple las variables sexo, edad y sobrepeso muestran una relación lineal con la DMO. Las dos primeras directas, mientras que es inversa para el sobrepeso. Para la ingesta de calcio, al igual que para el ejercicio físico, existe una correlación directa, sin alcanzar diferencias significativas. Por cada 7,6mg/d de calcio, se incrementa en 1m/seg la medición de la densidad ósea. Las niñas, de Bilbao, de entre 4 y 7 años, con una ingesta adecuada de vitamina D y de calcio y con cierta actividad física, son las que más se acercan a un perfil de normalidad ósea. Por otro lado, los niños más mayores de Sevilla, con poca actividad física y con una cantidad de ingesta de calcio insuficiente, son los más se alejan de la normalidad ósea.

La osteoporosis, caracterizada por una disminución de la masa ósea con deterioro de su microarquitectura, con el riesgo subsiguiente de producir deformidades, dolor y fracturas13, se ha convertido en una enfermedad emergente en países desarrollados a medida que aumenta la esperanza de vida. Ante la escasa eficacia de las medidas que se toman en edades avanzadas, la mayoría de expertos apuntan hacia la necesidad de comenzar la prevención ya desde la infancia. Aunque el riesgo de desarrollar osteoporosis depende, en gran medida, de factores genéticos14,15 existen también factores ambientales sobre los que es posible actuar. La alimentación y el ejercicio físico constituyen las dianas más susceptibles de modificación mediante el consejo dietético y sobre los hábitos de vida16–19. El Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría acaba de publicar en esta revista un documento de revisión sobre «nutrición infantil y salud ósea», en el que se profundiza en el estado de la cuestión y se señalan las estrategias más adecuadas para prevenir la osteoporosis desde la infancia20. Entre ellas se señalan garantizar unos aportes suficientes de calcio y vitamina D adecuados a su edad biológica.

Actualmente las recomendaciones internacionales se fundamentan en mantener los aportes adecuados de calcio durante toda la vida, optimizando de esta manera el desarrollo de la masa ósea y minimizando las pérdidas en años posteriores. La intervención mejor orientada con respecto a la dieta, deberá apuntar a lograr un adecuado aporte en el período prepuberal. Las observaciones en niñas y niños sanos, entre los 9 y 19 años muestran el efecto positivo de la ingesta alta de calcio en la adquisición de masa ósea, sustancial antes y no durante o después del período de la maduración puberal21.

Dentro del crecimiento en los primeros años de vida, se ha visto por estudios previos como los valores de mineralización ósea medidos mediante ultrasonografía de las falanges distales de la mano no dominante (m/sg) no cambian de manera significativa desde los 5 a los 9 años de edad en las niñas y hasta los 10 años de edad en los niños, momento en que se produce una fase de mineralización ósea más activa7. Por este motivo y por el interés del control sobre la ingesta de calcio, las franjas de edad de entre 5 y 9 años y 9 y 12 años pueden ser las más adecuadas para el análisis del estado de la masa ósea de los niños.

El estudio CaDo fue diseñado para evaluar, por una parte la ingesta diaria de calcio y vitamina D y el nivel de ejercicio físico en niños y niñas preadolescentes de tres ciudades españolas que pudieran representar las diferencias tanto en hábitos dietéticos como en horas de exposición solar, con el fin de dibujar el panorama de la situación en la España peninsular. El segundo objetivo era correlacionar dichas variables con la medida de la densidad mineral ósea evaluada mediante ultrasonidos.

La recomendaciones de ingesta de calcio se catalogan como «ingestas adecuadas», ya que no se dispone de conocimientos científicos fundados para considerarlas «ingestas recomendadas» (RDA). Algunos estudios ponen de manifiesto que las adolescentes no adoptan las medidas necesarias para mejorar la salud ósea22, pues el 85% de las adolescentes de 12 a 19 años no consume la cantidad diaria recomendada de calcio. De hecho, el consumo de calcio está disminuyendo en ese grupo de edad23,24. Otros estudios realizados en nuestro país como el ENKID, CAENPE y otros25–31 muestran unas tendencias muy similares. Nuestros datos muestran, sin embargo, que la ingesta media de calcio supera a la de la mayoría de estudios citados. Solo se encontró una ingesta deficiente (<650mg/d) en el 5,8% de la muestra, mientras que en otro 9,5% se encuentra en límites bajos (entre 650 y 800mg). No ocurre lo mismo con la vitamina D: solo el 7,5% ingería por encima de 5mg diarios.

Aunque la relación entre ingesta de calcio y grado de mineralización en la infancia muestra algunos resultados contradictorios, la mayoría de estudios de seguimiento encuentran que la DMO era superior en los que tenían ingestas entre 800 y 1.200mg/d, frente a los que tomaban cantidades inferiores. Resultados similares se encuentran en el estudio CaDo. En cuanto a los aportes de vitamina D, con las recomendaciones actuales de alcanzar las 400UI diarias, es muy difícil con la dieta habitual alcanzar estos niveles. La Academia Americana de Pediatría ha recomendado la suplementación con esta cantidad en todas aquellas situaciones en que no pueda garantizarse dicho aporte32.

Interpretación muy diferente tienen los datos obtenidos de la valoración de la masa ósea por medio de los ultrasonidos. Existen varias técnicas para la valoración de la masa ósea como pueden ser la absorciometría dual de rayos-X (DXA), la tomografía cuantitativa computerizada (QCY), la absorciometría simple de rayos-X (SXA) y la medición por osteosonografía. De entre ellas la tradicionalmente más utilizada en pediatría es la DEXA, por su alto índice de reproducibilidad (99%), su escaso error de precisión (1%) y su baja dosis de radiación (1–2mrem) frente a otras técnicas. La medición por ultrasonidos evalúa el efecto del hueso sobre la velocidad, atenuación o reflexión del sonido. Estas mediciones nos proporcionan datos sobre la integridad estructural del hueso. La osteosonografía mide la velocidad de transmisión del ultrasonido (Ad-SOS) en la metáfisis distal de la falange proximal de los últimos cuatro dedos de la mano no dominante. Se elige este lugar por poseer un recambio óseo de características similares al tejido óseo corporal, y por ser muy sensible a las variaciones en el metabolismo mineral. Este nuevo método, posee un coeficiente de variación (CV) muy bajo (CV=0,7%), confiriendo una gran precisión y fiabilidad a la medida realizada además de presentar una muy buena correlación con DEXA. Los estudios de ultrasonidos ofrecen la ventaja de la ausencia de radiación, facilidad operativa y el bajo costo relativo de los equipos necesarios por lo que representan una opción muy apropiada para la realización de estudios epidemiológicos que involucren a un amplio número de pacientes o centros. En la actualidad existe una amplia experiencia en la realización de estudios mediante osteosonografía en pediatría33–40.

Cuando se comparan los datos obtenidos en el estudio CaDo con los estándares publicados por Baroncelli8, la prevalencia de osteoporosis es muy superior a lo esperable de acuerdo con los datos de ingesta de calcio y los de actividad física de la población estudiada. La comparación con estándares de poblaciones similares a las del estudio, como son las de Castilla y León, mostrarían resultados muy diferentes6. Los datos en el niño han de interpretarse con cautela. Como existe una relación entre maduración biológica y la mineralización del hueso, es difícil establecer puntos de corte adecuados para definir osteopenia/osteoporosis en la edad pediátrica.

Este trabajo se enmarca en la línea del comité de nutrición de avalar los informes sobre recomendaciones en estudios clínicos realizados en España. Las estrategias de actuación en la prevención de la osteoporosis se escapan al ámbito médico y precisan de intervenciones en el ámbito de la salud pública, en la escuela, en los medios de comunicación y en otros ámbitos de la vida de la sociedad civil. Sin embargo, actuaciones concretas realizadas desde el ámbito sanitario han contribuido a mejorar la masa mineral ósea41,42. Esperamos que los resultados de este estudio contribuyan a favorecer la labor de prevención del pediatra sobre la salud ósea futura.

La financiación del trabajo ha sido realizada por Danone® y gestionada por la Fundación de la AEP del periodo anterior.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.