El virus respiratorio sincitial (VRS) es una de las principales causas de infección respiratoria en la edad pediátrica y la primera causa de bronquiolitis aguda1,2. En los pacientes inmunodeprimidos, puede causar catarro de vías altas, aunque provoca más frecuentemente infección de vías respiratorias bajas, neumonía o incluso síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), con tasas de mortalidad que alcanzan el 80% en pacientes adultos sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), siendo algo menor en pacientes pediátricos3,4. El diagnóstico de la infección se puede hacer por diversos métodos, como la detección rápida de antígeno de VRS, el cultivo viral y la amplificación de ADN viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras respiratorias. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento es sintomático, mediante hidratación, nutrición y soporte respiratorio (incluyendo oxigenoterapia)5. En inmunodeprimidos, se han utilizado agentes antivirales, como la ribavirina (RBV) y el anticuerpo monoclonal palivizumab, también utilizado como profilaxis de la infección en grupos de riesgo. Presentamos un estudio descriptivo de los casos de infección por VRS en la unidad de Hemato-Oncología e Inmunodeficiencias de un hospital terciario en un periodo de 5 años.

Estudio retrospectivo realizado por la Unidad de Inmunodeficiencias a partir de las historias clínicas de 138 pacientes con inmunodeficiencias primarias o que estuviesen recibiendo tratamiento quimioterápico en un hospital pediátrico terciario durante el periodo desde el 1 de enero del 2008 hasta el 31 de diciembre del 2012. Se incluye en el estudio a los pacientes inmunodeprimidos con infección por VRS. Se revisan las historias clínicas de las visitas a Urgencias y en los periodos de hospitalización de los pacientes y sus características demográficas (sexo, edad, enfermedad de base, situación inmunitaria) y lugar de adquisición de la infección. La infección por VRS se diagnosticó en Urgencias por detección del antígeno VRS en secreciones respiratorias por inmunocromatografía (Clearview®, Wampole Laboratories, EE.UU.) y en los pacientes con antígeno negativo se realizó cultivo viral en shell-vial utilizando el anticuerpo monoclonal Monofluo™ Screen R.S.V. (BioRad, Francia) o desde enero del 2010 RT-PCR comercial (Simplexa Flu A/B & RSV kit. Catalogue number MOL2600; Focus Diagnostics Inc., Cypress, EE. UU.). Se define catarro de vías altas como la presencia de tos, rinorrea y/o fiebre, sin evidencia de afectación de vías respiratorias bajas, definido como aparición de hipoxemia, estertores o sibilancias en la auscultación, o uso de la musculatura accesoria para la respiración. Se define neumonía como la presencia de síntomas respiratorios y una imagen de consolidación en la radiografía de tórax. Se recogieron los signos y los síntomas presentados, y la gravedad de los mismos, en función de la necesidad de ingreso en planta o Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y la necesidad de asistencia respiratoria, el tiempo de evolución de los síntomas, los hallazgos radiológicos, el tratamiento recibido y las complicaciones asociadas a la infección o a la hospitalización.

Se consideró infección nosocomial si el inicio de los síntomas se produjo tras 72 h desde el ingreso o hasta 7 días tras el alta.

Durante el periodo de estudio, se registraron 19 casos de infección por VRS en la cohorte estudiada. Las características demográficas de estos pacientes se exponen en la tabla 1. Todas las infecciones se produjeron en periodo epidémico (entre noviembre y abril). El lugar de adquisición de la infección fue en la comunidad en el 79%. Los síntomas y los signos, los hallazgos radiológicos y las complicaciones se exponen en la tabla 2. Un total de 9 pacientes (47,4%) precisaron ingreso según el criterio del médico de Urgencias en relación con la infección, siendo la mediana de días de hospitalización de 20 días (rango 4-100 días). Las características de los pacientes ingresados se exponen en la tabla 3. Dos pacientes (22% de los pacientes ingresados; una inmunodeficiencia combinada grave [IDCG] y una leucemia aguda linfoblástica [LAL]) precisaron ingreso en la UCIP (21 y 35 días, respectivamente) y asistencia respiratoria, inicialmente con oxigenoterapia con gafas nasales y posteriormente presión positiva continua en la vía aérea, intubación y ventilación mecánica invasiva, en modalidad convencional y ventilación de alta frecuencia (VAFO) y un paciente precisó asistencia en oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) y administración de surfactante por SDRA y fallo respiratorio refractario a la ventilación mecánica invasiva, durante 19 días. Ambos presentaban linfopenia marcada de 400/mm3 (el paciente presentaba 0 linfocitos T naïve) y 700/mm3, respectivamente. Recibieron tratamiento específico para la infección por VRS 5 pacientes a criterio del médico responsable: ribavirina inhalada (3), ribavirina por vía oral (1) y palivizumab (3). Precisaron antibioterapia asociada por sobreinfección bacteriana o complicaciones asociadas con la hospitalización 3 (33%) pacientes.

El tratamiento quimioterápico se retrasó como consecuencia de la infección por VRS en 4 pacientes (7 días en 3 pacientes y 29 días en un paciente).

Durante el periodo de estudio, no se produjo ninguna muerte relacionada con la infección VRS en la cohorte estudiada.

La infección por VRS puede ser potencialmente grave en los pacientes inmunodeprimidos6, como demuestran los 2 pacientes que requirieron ingreso en la UCIP y asistencia respiratoria en nuestra cohorte (ingresaron en la UCIP los pacientes que precisaron más asistencia respiratoria que oxigenoterapia simple), en proporción similar a otros estudios7. La mayor gravedad de la infección se ha relacionado con mayor estado de inmunosupresión4, como en los 2 pacientes que ingresaron en la UCIP. Además, los pacientes inmunodeprimidos precisan con mayor frecuencia ingreso hospitalario como consecuencia de la infección por VRS, lo que conlleva complicaciones derivadas de la propia hospitalización (tablas 2 y 3). Como tratamiento de la infección por VRS, en el paciente inmunodeprimido se ha demostrado eficaz el uso de agentes antivirales como la RBV, el palivizumab y la administración de inmunoglobulinas8-10. En nuestra cohorte, se utilizó RBV por vía oral en un paciente (paciente con IDCG y SDRA como consecuencia de la infección por VRS). La RBV es un análogo de nucleósido con actividad antiviral frente a virus ARN. La administración inhalada precisa precauciones ambientales específicas (uso en habitación con presión negativa, uso de mascarillas protectoras) y se ha relacionado con efectos secundarios respiratorios11. La vía oral ha demostrado ser segura e igualmente eficaz12, aunque se ha postulado que a dosis bajas no controla la progresión de la infección, por lo que se ha indicado iniciar el tratamiento a dosis más altas y escalar según respuesta13.

La duración del tratamiento no está clara, aunque la mayoría de los grupos mantienen el fármaco hasta el aclaramiento del virus. La combinación de agentes antivirales con el anticuerpo monoclonal palivizumab es segura, bien tolerada y se ha relacionado con buena eficacia en la resolución de los síntomas y el aclaramiento del virus14.

El tratamiento de soporte es fundamental, asegurando en los pacientes unas adecuadas nutrición, hidratación y asistencia respiratoria, destacando la importancia de la ECMO en los pacientes que desarrollan SDRA como consecuencia de la infección por VRS y que presentan insuficiente respuesta a la ventilación mecánica convencional o VAFO para el manejo de la hipoxemia refractaria15. El retraso de la administración del ciclo de quimioterapia se ha relacionado con menor progresión a neumonía en los pacientes receptores de TPH16. En futuros estudios, sería interesante conocer cómo afecta a la supervivencia global de los pacientes el retraso de la administración del tratamiento de la enfermedad de base como consecuencia de la infección por VRS. El 21% de las infecciones por VRS en nuestra cohorte fue adquirida de forma nosocomial. Es fundamental cuando se detecta un caso de infección por VRS la adopción de medidas de aislamiento, así como extremar el lavado de manos e iniciar una vigilancia activa de la infección en el resto de los pacientes ingresados16. Algunos grupos han propuesto la administración de palivizumab a los pacientes hospitalizados como medida profiláctica para evitar un brote en los pacientes inmunodeprimidos cuando se detecta un caso17.

La infección por VRS en pacientes inmunodeprimidos se asocia con elevada morbimortalidad, como demuestran los 2 pacientes de nuestra serie que precisaron ingreso en la UCIP. La supervivencia de nuestra serie es del 100%, lo que respalda la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante estas infecciones e iniciar un tratamiento de soporte y específico precoz, y medidas de aislamiento son fundamentales para el control de la infección y la evitación del brote.

Es de vital importancia en los pacientes la aplicación de medidas de soporte, destacando la ECMO en los pacientes que desarrollan complicaciones graves, como SDRA y la hemorragia pulmonar.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.