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Vol. 79. Núm. 3.
Páginas 195-198 (Septiembre 2013)
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Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas en paciente con síndrome hiper-IgE
Disseminated non-tuberculous mycobacterial infection in a patient with hyper-IgE syndrome
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M.T. Romero Rubioa,
Autor para correspondencia
, J. López Andreub, X. Martín Benllochc, A. Ortí Martínd, M.C. Carreras Gil de Santivañese, M. Vaquero Pérezf, L. Santos Serranog
a Sección de Neumología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital de Denia, Alicante, España
b Sección de Neumo-Alergia Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
c Servicio de Pediatría, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
d Sección de Infectología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
e Sección de Pediatría General, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
f Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Denia, Denia, Alicante, España
g Sección de Gastroenterología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital de Denia, Denia, Alicante, España
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Tabla 1. Score clínico para el diagnóstico de HIES-AD
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El síndrome de hiperinmunoglobulinemia E (hyper-IgE syndrome, HIES o síndrome de Job) es una inmunodeficiencia primaria que representa menos del 2% del registro de la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias1, con una incidencia superior a 1:1.000.0002 y menos de 300 casos comunicados3. La forma más habitual se caracteriza clínicamente por manifestaciones inmunológicas (elevación de IgE, eccema precoz, abscesos cutáneos estafilocócicos recurrentes, infecciones respiratorias con formación de neumatoceles y bronquiectasias) y no inmunológicas (retención de dentición primaria, escoliosis, fracturas patológicas y craneosinostosis, entre otros)4,5. Son frecuentes las infecciones recurrentes por Staphylococcus aureus, Staphylococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y otros patógenos oportunistas4. La infección por micobacterias no tuberculosas (MNTBC) es poco habitual, con escasas referencias bibliográficas y en pacientes adultos6.

Presentamos un caso de HIES diagnosticado tras una infección diseminada por MNTBC con manifestaciones respiratorias y digestivas.

Niña de 6 años, remitida a consulta de Neumología por neumonía en lóbulo inferior derecho (LID) de evolución tórpida, que requirió ingreso durante 14 días. Antecedentes personales: fosita sacra y angioma espinal. Eccema neonatal refractario al tratamiento habitual, otitis medias supuradas y orzuelos-conjuntivitis de repetición durante primera infancia. Dos abscesos cutáneos en el muslo que requieren drenaje. Dos episodios de gastroenteritis por Campylobacter con ingreso a los 12 y 18 meses. Intervenida a los 19 meses por craneosinostosis y a los 28 meses por camptodactilia de manos bilateral, en cuyo preoperatorio se observa incidentalmente un neumatocele en el lóbulo superior derecho (LSD). Ingreso por neumonía de LSD a los 2 años y 8 meses. Desde ese momento asocia estancamiento pondoestatural, iniciándose estudio incluyendo inmunoglobulinas y test del sudor (normales) y cribado de celiaquía, con marcadores positivos y biopsia intestinal compatible. Recibe dieta sin gluten durante 2 años, que se interrumpe ante la ausencia de mejoría, sin otras intercurrencias de interés hasta los 6 años.

En su primera visita a consulta presenta subcrepitantes en el plano posterior derecho, confirmándose bronquiectasias cilíndricas en LID en la tomografía pulmonar. Se realizan hemograma, química completa, alfa1-antitripsina, proteinograma, Mantoux, test del sudor, cultivo de esputo, aclaramiento mucociliar, serología habitual incluyendo VIH y estudio funcional con poblaciones linfocitarias, normales. Estudio de inmunoglobulinas normal, salvo elevación de IgE (> 2.000 UI/ml). Clínicamente asocia dolor abdominal cólico limitante, distensión abdominal, deposiciones diarreicas, fractura de tibia y peroné tras mínimo traumatismo y cifoescoliosis toracolumbar que precisa tratamiento ortopédico. Ecografía abdominal y coproparasitológico de heces negativo. Se realiza nueva biopsia duodenal donde se observa una infiltración en lámina propia por macrófagos con inclusiones intracitoplásmicas positivas para Ziehl-Neelsen, descartando celiaquía. Dados sus antecedentes, ante la sospecha de inmunodeficiencia como origen del cuadro respiratorio y digestivo, se remite a unidad de referencia. Se realiza una fibrobroncoscopia con biopsia pulmonar, donde se identifican bacilos ácido-alcohol resistentes en el estudio microscópico. La secuenciación de PCR identifica Mycobacterium genovense. Ante la confirmación de infección diseminada por MNTBC, se inicia tratamiento con rifampicina, etambutol, ciprofloxacino y claritromicina, que tras 12 meses se mantiene en la actualidad. Presenta sobreinfección de bronquiectasias a las pocas semanas, con buena respuesta a antibióticos. Posteriormente presenta lenta pero buena evolución tanto respiratoria como digestiva.

La última clasificación internacional de inmunodeficiencias primarias divide al HIES en 2 formas7: a) autosómica dominante (HIES-AD), relacionada con mutaciones del gen STAT3, asociada a manifestaciones inmunológicas y extrainmunológicas3,4, y b) autosómica recesiva (HIES-AR), en la que no hay neumatoceles ni alteraciones esquelético-conectivas. Esta se ha vinculado a mutaciones en 2 genes: DOCK8 (predisposición a carcinomas escamosos y susceptibilidad a infecciones víricas extensas cutáneas)3-6y TYK2 (susceptibilidad a infecciones por micobacterias, hongos y virus)7.

La evolución de nuestra paciente, sus características fenotípicas, con múltiples manifestaciones extrainmunológicas (fig. 1), y la presencia de neumatocele orientan el caso como un HIES-AD. Grimbacher et al.8 desarrollaron en 1999 un score clínico, recientemente revisado y aceptado para su diagnóstico4. La obtención de > 40 puntos hace el diagnóstico probable (en nuestro caso 75 puntos; tabla 1). Aproximadamente un 95% de estos pacientes presentan mutaciones en el gen STAT34, siendo la mayoría de ellas de novo3-6. Aunque el estudio genético de nuestra paciente fue negativo, más de un 5% de los casos con elevada sospecha clínica de HIES-AD no presentan esta mutación4 y los últimos datos orientan a que este porcentaje podría ser mayor, por lo que otros loci aún desconocidos pueden estar implicados9,10.

Figura 1.

A y B) Neumatocele en el lóbulo superior derecho. C) Retraso en la caída de dentición caduca, con erupción de segunda dentición (dientes de tiburón). D) Fosita y angioma en la región sacra.

(0,18MB).
Tabla 1.

Score clínico para el diagnóstico de HIES-AD

Puntuación hallazgos  10 
IgE (nivel más alto, UI/ml)  < 200  200-500      501-1000        1.001-2.000  > 2.000a 
Número de abscesos cutáneos  No    1-2a    3-4        > 4   
Número de neumonías        3a    > 3   
Anomalías pulmonares  Ausentes            Bronquiectasias    Neumatocelea   
Dientes primarios retenidos          > 3a   
Escoliosis (ángulo)  < 10°    10-14°    15-20°a        > 20°   
Fracturas patológicas        1-2a        >2   
Eosinófilos (nivel más alto)  < 700      700-800      > 800a       
Facies característica (frente y raíz nasal ancha, extremo nasal carnoso)  Ausente    Incompleta      Presentea         
Anomalías línea media  Ausente          Presentea         
Erupción neonatal  Ausente        Presentea           
Eccema (peor momento)  Ausente  Leve  Moderado    Severoa           
Infecciones vía respiratoria superior (por año)  1-2  4-6a    > 6           
Candidiasis  Noa  Oral-vaginal  Ungueal    Sistémica           
Otras infecciones graves  Ausentes        Presentesa           
Infección fatal  Ausentea        Presente           
Hiperextensibilidad  Ausentea        Presente           
Linfoma  Ausentea        Presente           
Ancho nasal interalar  < 1DE  1-2 DEa    > 2 DE             
Paladar alto  Ausente    Presentea               
Corrección por edad (años)  > 5a      2-5    1-2    < 1     

Menos de 20 puntos: diagnóstico poco probable. Entre 20 y 40 puntos: diagnóstico dudoso. Más de 40 puntos: diagnóstico probable.

Fuente. Grimbacher et al.8.

a

Hallazgos en la paciente. Puntuación total: 75 puntos.

El tratamiento del HIES-AD es de sostén: profilaxis antiestafilocócica con trimetoprim-sulfametoxazol, suplementos por vía oral de calcio-vitamina D para prevenir la osteopenia y tratamiento precoz, intensivo y prolongado de las infecciones respiratorias. En el caso de infección diseminada por MNTBC, se recomienda tratamiento antibiótico en politerapia durante un mínimo de 12 meses3-5.

Bibliografía
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J Allergy Clin Immunol, 125 (2010), pp. 424-432
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