Introducción
Las infecciones por Streptococcus pneumoniae representan un serio problema de salud pública, especialmente en niños pequeños y ancianos. Esta bacteria causa 2 tipos de infecciones, las invasoras y las locales. Las primeras son las más graves, ya que pueden poner en peligro la vida de los pacientes (meningitis, bacteriemia oculta, neumonía bacteriémica), las segundas son menos graves pero su frecuencia hace que representen un gran problema, especialmente en los niños más pequeños, siendo la otitis media la de mayor morbilidad.
La incidencia de las enfermedades producidas por S. pneumoniae depende de diversos factores: edad, lugar geográfico, clima y razas o etnias. En España, hasta finales de los años 1990, existían datos insuficientes sobre este aspecto que hacían suponer que la incidencia de meningitis y de otras formas de enfermedad neumocócica invasora era baja, menor que la de otros países de nuestro entorno y Estados Unidos1,2.
La reciente aparición de una vacuna conjugada heptavalente altamente eficaz para la protección de las formas invasoras en niños desde los 2 meses de edad, ha estimulado a diversos grupos de investigadores a realizar estudios retrospectivos y prospectivos en la población infantil española para profundizar en el conocimiento de la incidencia de las distintas formas de enfermedad neumocócica. Nuestro objetivo es hacer una revisión sistemática de todos esos trabajos.
Material y métodos
Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica, utilizando las bases de datos del Índice Médico Español (IME) y Medline (Index Medicus) desde enero de 1985 hasta junio de 2002. Se han buscado todos los estudios realizados en la población infantil española que aportan datos de incidencia de enfermedad invasora u otitis por S. pneumoniae. Para ello se han utilizado los descriptores "S. pneumoniae", "incidence" y "Spain". Se ha completado la búsqueda con la revisión de los índices de revistas nacionales de pediatría, medicina interna, medicina familiar y comunitaria, enfermedades infecciosas y salud pública. Se han revisado también las comunicaciones a congresos científicos españoles y europeos.
Aquellos artículos duplicados o desfasados por artículos subsiguientes realizados por el mismo equipo se han excluido.
Los datos de incidencia se expresan en casos por 100.000 habitantes y año y se refieren a fases específicas por grupos de edad. Para una mejor comprensión, se han separado los datos de incidencia por enfermedades. Por un lado, aparecen estudios que se refieren a enfermedad neumocócica invasora de forma global y por otros estudios que desglosan esos datos de incidencia en las distintas entidades (meningitis, neumonía bacteriémica y bacteriemia oculta).
Resultados
Enfermedad neumocócica invasora
Diversos estudios, la mayoría de ellos retrospectivos, aportan datos de incidencia de enfermedad invasora3-8. Globalmente revelan que la enfermedad neumocócica invasora tiene una incidencia que oscila entre los 59,9 y los 166 casos/100.000 en niños menores de 2 años.
Tres fueron realizados en Cataluña3-5. De éstos, dos son estudios retrospectivos realizados entre 1997 y 19993,4. En el primero de ellos, la incidencia encontrada en niños menores de 2 años fue de 61,3 casos/100.000 habitantes (intervalo de confianza al 95 % [IC 95 %], 47,3-78,5) y de 10,3 casos/100.000 habitantes en todos los grupos de edad4. El segundo estudio encuentra una tasa ligeramente inferior en menores de 2 años (59,6 casos/100.000 habitantes; IC 95 %, 45,8-76,2), siendo la incidencia en la población general similar (10,5 casos/100.000 habitantes; IC 95 %, 9,7-11,4)4. El tercer trabajo se realizó en Sabadell, y consta de una fase retrospectiva (entre 1990 y 1996) y de una prospectiva (entre 1997 y 2001)5. Se encontró una incidencia mayor que en los estudios anteriores para los menores de 2 años, 79 casos/100.000 habitantes. Este estudio refiere también tasas de incidencia para distintas edades: entre 0 y 4 años (46 casos/100.000 habitantes) y entre 0 y 15 años (17 casos/100.000 habitantes).
En Murcia se realizó entre 1996 y 2000 un estudio retrospectivo en menores de 15 años, la incidencia anual fue de 15,88 casos/100.000 habitantes en menores de un año6. La tasa anual encontrada fue disminuyendo con la edad; entre 1 y 4 años fue de 5,83 casos/100.000 habitantes y entre 5 y 14 años de 0,99 casos/100.000 habitantes.
Tasas superiores a éstas encontraron en Gijón (octubre de 1992 y marzo de 2001) en donde la incidencia para niños menores de 2 años fue muy elevada (166 casos/100.000 habitantes)7. Para niños entre 2 y 5 años la tasa fue de 31 casos/100.000 habitantes. Entre 5 y 14 años fue de 5,4 casos/100.000 habitantes casi 6 veces superior a la obtenida en Murcia.
El trabajo realizado en el País Vasco y Navarra (junio de 1998-mayo de 2001) encuentra en menores de un año una incidencia anual global de 110,21 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 85,91-139,24), más elevado en el País Vasco (118,37 casos/100.000 habitantes) que en Navarra (84,62 casos/100.000 habitantes)8. Entre 12 y 23 meses la tasa global fue de 76,26 casos/100.000 habitantes (77,58 en País Vasco y 71,73 en Navarra). Para menores de 2 años se encontraron 93,49 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 77,32-112,04) (en País Vasco 98,08 y en Navarra 78,49) (tabla 1).
En Navarra, durante la temporada octubre de 2000-septiembre de 2001 se encontró en menores de 2 años una incidencia de 138,3 casos/100.000 habitantes9. Para niños entre 2 y 4 años y entre 5 y 14 años se halló una incidencia de 44 y 1,9 casos/100.000 habitantes.
Meningitis neumocócica
La revisión de los estudios españoles arroja cifras de meningitis neumocócica en la población infantil que oscilan entre 7 y 13,87 casos/100.000 habitantes en los diversos estudios en niños menores de 2 años.
La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid al describir las características epidemiológicas de los casos de meningitis neumocócica presentados en esta comunidad en el período 1997-2000, subraya que la incidencia de meningitis está aumentando10. Aportan una tasa global anual de 0,58 casos/100.000 habitantes. Los mayores índices se encontraron en los menores de un año (9,88 casos/100.000 habitantes) y entre uno y 4 años (2,59 casos/ 100.000 habitantes). En el año 2000 se comunicaron en esta comunidad 36 casos, lo que representa una incidencia de 0,71 casos/100.000 habitantes11. Esta cifra aumenta hasta 9,3 casos/100.000 habitantes en los menores de un año y hasta 1,64 casos/100.000 habitantes en el grupo de uno a 4 años. Cifras similares a éstas se aportan por el Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid con una tasa global de incidencia de 0,70 casos/100.000 habitantes en el año 200112. Para los menores de 2 años la incidencia fue de 13,87 casos/100.000 niños.
Varios estudios ofrecen datos de Cataluña. Dos de ellos, se realizaron de forma retrospectiva en el período de 1997-19993,4. Ambos encontraron una incidencia similar en los menores de 2 años: 7 (IC 95 %, 2,8-13,2) y 7,3 (IC 95 %, 3,3-14,9) casos/100.000 habitantes, respectivamente. En Sabadell, se encontraron en un estudio retrospectivo-prospectivo unas tasas de incidencia de 10,2 casos/100.000 habitantes para los menores de 2 años. En el grupo de 0-4 años y de 0-15 años la incidencia fue de 4,6 y 1,8 casos/100.000 habitantes, respectivamente5.
En Málaga, se realizó un estudio retrospectivo entre 1987-200113. Se encontró para menores de 2 años una incidencia de 5,56 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 1,03-9,76). Esta incidencia disminuye para los grupos de edad de 2 a 5 años (1,42 casos/100.000 habitantes, IC 95 %, 0,05-4,95) y aún más para mayores de 5 años (0,75 casos/100.000 habitantes, IC 95 %, 0,00-3,57).
En Valencia, entre 1995 y 1996, mediante un sistema prospectivo de vigilancia epidemiológica, se detectó una incidencia de 12,8 casos, 3,9 casos y 1,4 casos/100.000 habitantes para menores de un año, menores de 5 y menores de 15 años, respectivamente14.
Una de las mayores tasas de incidencia para menores de 2 años, 13,4 casos/100.000 habitantes, la aportó un estudio realizado en Gijón entre 1992 y 20017.
Cifras similares, para menores de 2 años, se encontraron en el estudio realizado en el País Vasco y Navarra entre 1998 y 20018. En menores de 24 meses la incidencia fue de 13,58 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 7,91-21,75). Muy superior fue la tasa en niños menores de un año: 22,04 casos/100.000 habitantes. En el grupo de edad entre uno y 2 años la incidencia fue de 4,87 por 100.000 habitantes. En un trabajo retrospectivo realizado en Guipúzcoa en el período de 1979 a 2000 se encontró que el 75 % de los casos de meningitis se produjeron en menores de 2 años15. En este estudio, la incidencia para este grupo de edad fue de 9,11 casos/100.000 habitantes y para menores de 14 años, 1,3 casos/100.000 habitantes.
Durante 1998 y 2000 se realizó un estudio de diseño retrospectivo en cinco comunidades autónomas: Cataluña, Galicia, Madrid, País Vasco y Navarra16. En los primeros 2 años de vida la incidencia anual global fue de 8,26 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 3,45-15,76). Para este grupo de edad, la menor incidencia se obtuvo en Navarra (6,73 casos/100.000 niños; IC 95 %, 2,20-13,06), y es muy similar a la de Cataluña (6,75 casos/100.000; IC 95 %, 2,81-14,42). En Galicia y en Madrid fue de 7,19 (IC 95 %, 2,81-14,42) y 8,19 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 3,45-15,76), respectivamente. Mucho mayor fue la tasa encontrada en el País Vasco, 15,52 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 8,39-24,74). En esta comunidad también se encontró la incidencia más elevada en los menores de un año (22,76 casos/100.000 habitantes; IC 95 %, 14,58-34,51) (tabla 2).
Un año más tarde, en la misma población, se realizó un estudio de diseño prospectivo entre febrero de 2001 y enero de 200217. La incidencia encontrada en los primeros 2 años de vida fue de 13,13 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 10,39-20,15). Esta incidencia es mayor que la encontrada 3 años antes en el estudio retrospectivo realizado en la misma población. En menores de 5 años, la incidencia también fue mayor que en el retrospectivo. En los diferentes grupos de edad las incidencias fueron: menores de un año 17,75 (IC 95 %, 13,47-30,2), entre 12-23 meses 8,39 (IC 95 %, 4,67-15,79), entre 24-59 meses 1,46 (IC 95 %, 0,54-3,19) y entre 5-14 años 0,50 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 0,22-0,99) (tabla 3).
Neumonía bacteriémica
La incidencia de neumonía neumocócica bacteriémica en la población pediátrica menor de 2 años española ha sido estimada en diversos estudios entre 14,38 y 29,5/100.000 habitantes.
Se han encontrado cuatro estudios con datos de incidencia para neumonía bacteriémica. Tres en Cataluña y uno en el País Vasco y Navarra. Dos fueron realizados en Cataluña en el período de 1997-1999 encontrando una incidencia para menores de 2 años de 29,5 (IC 95 %, 19,9-41,6) y 26,2 (IC 95 %, 17,3-38,8) casos/100.000 habitantes3,4. En el tercer estudio, realizado en Sabadell, la incidencia hallada para menores de 2 años fue más baja que las anteriores, 17 casos/100.000 habitantes5, para menores de 2 años, 10 casos/100.000 habitantes para menores de 4 años y 5 casos/100.000 habitantes en menores de 15 años.
En el trabajo retrospectivo realizado en el País Vasco y Navarra la tasa de incidencia para menores de 2 años fue de 14,38 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 8,52-22,73), menor que en los casos anteriores8. En niños menores de un año fue de 12,6 casos/100.000 habitantes y en niños entre uno y 2 años fue de 16,23 casos/100.000 habitantes (tabla 4).
Bacteriemia oculta
Entendiendo por bacteriemia neumocócica oculta un cuadro caracterizado por hemocultivo positivo para S. pneumoniae en pacientes sin focalidad alguna ni signos de enfermedad grave, las cifras encontradas de este cuadro en la población infantil española se han estimado entre 21 y 51,4 casos/100.000 habitantes menores de 2 años.
Se han encontrado 4 estudios, tres en Cataluña y uno en el País Vasco y Navarra3-5,8.
Los 2 estudios retrospectivos de Cataluña aportan incidencias parecidas para niños menores de 2 años, 21 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 13,2-32,2) y 22,1 casos/ 100.000 habitantes (IC 95 %, 13,4-33,3)3,4. El tercer estudio se realizó en Sabadell, con una fase retrospectiva y una prospectiva5. La tasa de incidencia para menores de 2 años fue mayor que en los otros estudios catalanes con diseño retrospectivo, 51 casos/100.000 habitantes. Incluyen además 2 cohortes de 0 a 4 años y de 0 a 15 años con tasa de 30 y 10 casos/100.000 habitantes.
Las investigaciones realizadas en País Vasco y Navarra fueron de tipo retrospectivo8. La incidencia anual en niños menores de 2 años fue de 51,14 casos/100.000 habitantes (IC 95 %, 39,38-65,30), muy similar a la aportada en Sabadell. La incidencia fue mayor en menores de un año (58,25 casos/100.000 habitantes) mientras que en el grupo de uno a 2 años fue más pequeña (43,81 casos/100.000 habitantes) (tabla 5).
Serotipos
En el Laboratorio de Referencia del Neumococos, Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III de Madrid18 se analizaron todos los serotipos recibidos de las regiones españolas desde 1990 a 1999 con una distribución muy similar entre ellas. Los serogrupos 6, 14 y 19 fueron los más frecuentes, tanto en enfermedad invasora como en otitis, alcanzando la mayor incidencia en el grupo de edad 0-2 años y disminuyendo en los de más edad. Los serogrupos/tipos 1, 4, 5, 12 y 18 produjeron enfermedad invasora con más frecuencia. El 80 % de las infecciones en niños entre 6 meses y 2 años fueron provocadas por 8 serotipos. El número de serotipos implicados aumenta con la edad, encontrándose 11 serotipos entre 2 y 5 años y 16 entre 5 y 14 años. Se observó que la mayoría de los neumococos pertenecientes a los serotipos 6, 9, 14, 19 y 23 presentaban resistencia a penicilina representando el 85 % de todos los aislamientos resistentes a penicilina. La resistencia a penicilina se mantuvo estable durante esos 10 años, mientras que en el caso de la eritromicina continuó en ascenso. En España, en esta vacuna están representados el 83 % de los serotipos que causan enfermedad invasora en menores de 2 años18.
Discusión
El análisis de la literatura muestra que la información disponible en España sobre la epidemiología de las infecciones por S. pneumoniae era escasa hasta hace unos años, debido fundamentalmente a la escasez y problemas metodológicos de los estudios realizados. En los últimos años se han realizado estudios que nos permiten obtener un conocimiento mucho más preciso de la incidencia real de esas infecciones, aunque continúan existiendo pocos datos sobre muchas de las regiones de España. La mayoría de los estudios encontrados se han realizado en 2 comunidades autónomas (Cataluña y Madrid) y son de ámbito local y hospitalario. Se han encontrado también datos del País Vasco y de forma puntual en algunas ciudades como Murcia o Valencia, pero no existe información de lo que ocurre en el resto de las comunidades.
La mayoría de los trabajos revisados tuvieron un diseño retrospectivo. Este tipo de diseño puede introducir sesgos en la estimación de los datos debido a pérdida de pacientes que no son recuperables. Se aprecia que los estudios prospectivos presentados aportan una incidencia mayor que los retrospectivos para una misma región y grupo de edad. En el estudio prospectivo realizado en 5 comunidades autónomas la incidencia en menores de un año y en niños de uno a 2 años es mayor que en el retrospectivo16,17.
Los estudios existentes permiten reseñar que la incidencia de enfermedad neumocócica invasora por S. pneumoniae en España7-9,16,17 es equivalente y en algunos casos incluso mayor (59,9-166/100.000 niños menores de 2 años) a la de estudios europeos, Canadá y Estados Unidos (166,9/100.000 niños menores de 2 años)1,19,20 tanto para enfermedad neumocócica invasora como para meningitis. Cuando los datos permiten la comparación entre regiones éstos no muestran grandes diferencias.
En el estudio que se realizó en Gijón7, se encontró una incidencia en los primeros 2 años de vida de 166 casos/100.000 habitantes, muy similar a la de Estados Unidos con 160 casos/100.000 habitantes19,21. Incluso en el estudio prospectivo realizado en cinco comunidades autónomas españolas se encontró una tasa anual de 6,29 casos/100.000 habitantes para menores de 5 años17, tasa superior a la encontrada en Europa y Estados Unidos1,22-25.
La corta duración de la mayoría de los trabajos encontrados no permite observar si la incidencia se mantiene estable o si varía en el tiempo como sugiere el estudio realizado en Madrid10. Para tener una mejor visión de la incidencia de las infecciones por S. pneumoniae, sería deseable que se realizasen más estudios y que abarcaran todo el territorio español.
La diferente práctica médica entre países ha provocado que la incidencia en Europa y en España se haya infraestimado26. En Estados Unidos se realizan sistemáticamente de forma ambulatoria hemocultivos a los niños que presentan fiebre elevada (> 39 °C) sin foco, práctica infrecuente en España y demás países europeos.
El 78 % de los serotipos que causan enfermedad invasora y el 81 % de los que causan otitis media aguda en la población infantil española están cubiertos por la vacuna conjugada heptavalente27. La vacuna incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Seis de los serotipos incluidos en la vacuna se asocian a una resistencia a penicilina18.
El 78 % de los serotipos responsables están incluidos en la vacuna conjugada heptavalente por lo que su empleo sistemático en los niños españoles probablemente evitaría la mayoría de los casos de enfermedad invasora.
En conclusión, los estudios epidemiológicos realizados en distintas zonas de la geografía española reflejan una alta incidencia de infecciones invasoras por S. pneumoniae, siendo similar y en algunos casos superior a la encontrada en países europeos, Estados Unidos y Canadá, que podrían justificar la inclusión en el calendario vacunal de la vacuna conjugada heptavalente.
Agradecimientos
Al Prof. Emilio Bouza Santiago por la revisión crítica de este manuscrito.
